Drenarea nazobiliară.
Cu icter mecanic însoțit de colangită, intervenția endoscopică trebuie completată prin drenaj nasobilar cu spălarea conductei biliare cu antiseptice până când icterul este rezolvat conform procedurii general acceptate. Pentru aceasta se folosesc tuburi radiopaque cu un diametru de 2-3 mm (7-10 Fr). Mai târziu, după eliminarea icterului și a colangitei, este posibilă realizarea unei a doua încercări de litiu extracție.
Endoscopic proteză bilioduodenalnoe funcționează ca o etapă finală în absența colangita endoscopic biliar scurgere internă (Fig. 45-12), prin intermediul unui stent plastic locuirea cu deschideri laterale și aripile zăvoare (tip Amsterdam) sau proteze PTFE (cum ar fi dublu strat).
Fig. 45-12. Un stent situat în canalul biliar comun (radiograf).
Diametrul stenturilor este de obicei 3-3,3 mm (10-11 Fr). Proteza endoscopică biolioduodenală are o importanță deosebită la pacienții vârstnici cu patologie concomitentă și cu un grad ridicat de risc operațional și anestezic.
Tehnica protezelor biolioduodenale.
Efectuați o cateterizare profundă a canalului biliar comun cu un cateter cu șir. Cateterul este îndepărtat cu restul șirului din conducta de deasupra pietrelor. Pe șirul de deasupra zonei de obstrucție, este instalat un cateter mai rigid din plastic pentru al ține de-a lungul conductorului de proteză. Stentul este ghidat deasupra pietrelor de către ghidajul de direcție stabilit prin mișcări înainte înainte cu un împingător din plastic. Apoi specificați poziția stentului în raport cu pietre (partea proximală a drenajului trebuie aranjate deasupra piatra nu este mai mică de 1 cm, iar porțiunea distală a protezei cu o aripă de blocare pătrunde în interiorul lumenului 1-1,5 cm).
Drenarea transcepatică percutană a conductelor biliare se efectuează, de preferință, cu un bloc "ridicat" al conductelor biliare (umflare, strictura, mai puține pietre). În cazurile în care stentul este capabil să țină sub obstrucția din duoden, se efectuează drenajul intern sau extern intern al tractului biliar (Figurile 45-13).
Fig. 45-13. Extindere internă percutană transhepatică a tractului biliar (radiografie).
Pentru evacuarea eficientă și lungă a canalelor biliare sunt utilizate drenaje de cel mai mare diametru (6-8 mm). În ultimii ani s-au folosit proteze metalice auto-expandante, care sunt bine fixate în canal și asigură debitul liber de bilă (Figurile 45-14). Acestea sunt utilizate pentru ocluzia tumorii a conductelor biliare.
Fig. 45-14. Radiografia cu stent care se extinde automat.
Intervenții chirurgicale directe
Momentul procedurii chirurgicale depinde de gravitatea inițială a insuficienței hepatice. La primul grad de severitate a insuficienței hepatice, pacienții suferă intervenții chirurgicale directe în prima săptămână după decompresia tractului biliar; la gradul II - 2 săptămâni după restaurarea fluxului de bilă cu o scădere a nivelului de bilirubină, ameliorarea parametrilor biochimici și scăderea manifestărilor de intoxicare; la gradul III de insuficiență hepatică, intervențiile chirurgicale sunt efectuate nu mai devreme de 4 săptămâni după decompresia canalului biliar comun pentru restabilirea principalilor indici ai homeostaziei. Indicatorul principal al rezolvării colestazei și posibilitatea intervenției chirurgicale este scăderea nivelului bilirubinei totale în ser până la 50 μmol / l. Alegerea metodei de operare se bazează pe date pre- și intraoperatorii privind patologia canalelor biliare, luând în considerare starea generală a pacientului.
Accesul operațional și auditul regiunii hepato-biliare.
În operațiile pe canalele biliari, incizii oblice din cadranul superior superior (conform lui Koker sau Fedorov) sunt cele mai frecvente. Acces mai puțin frecvent în mediul superior. Dacă este necesar să efectuați operații extensive de reconstrucție, puteți utiliza accesul dublu, ceea ce vă permite să efectuați mai ușor orice intervenție asupra ficatului.
Pentru un audit gratuit al organelor din regiunea hepatobiliară, se recomandă traversarea ligamentului circular al ficatului și efectuarea mobilizării duodenului conform lui Kocher. Fuzionările din spațiul sub-hepatic sunt separate printr-o cale ascuțită și ascuțită. Efectuați o examinare și palparea ficatului, a vezicii biliare și a canalelor, a pancreasului și a altor părți ale cavității abdominale. Palparea canalelor este efectuată de degetul mare și arătătorul mâinii stângi, pentru aceasta se introduce degetul arătător în gaura Weslovo. Examinarea imediată a canalelor biliare extrahepatice este posibilă după disecția peritoneului parietal al ligamentului duodenal hepatic și a separării netede a țesuturilor sale libere. Pancreasul este evaluat prin palpare printr-un mic omentum și printr-un mesenterar al colonului transversal. Dacă este necesar, o revizuire mai detaliată a pancreasului deschide sacul omentum prin disecția ligamentului gastrointestinal. Examinarea palpatorie a tuturor organelor cavității abdominale de la diafragmă la pelvisul mic.
În cazul în care căutarea unei canale biliari comune este dificilă (cu modificări infiltrative-cicatriciale), se efectuează puncția ligamentului duodenal hepatic cu un ac fin. Când se primește în seringă, bilele efectuează cholangiografie.
Revizuirea intraoperatorie a conductelor biliare - cea mai importantă etapă de intervenție - implică o serie de manipulări. Înainte de deschiderea canalelor biliare se efectuează examinarea, palparea, transilluminarea, ultrasunetele intraoperatorii, cholangiografia intraoperatorie.
Contraindicații la cholangiografia intraoperatorie în caz de icter mecanic:- un grad ridicat de risc operațional, atunci când este necesar să se efectueze cel mai mic volum și durata intervenției;
- reajustare instrumentale preoperatorie Conductele cu CPRE de control al performanței.
În cazul în care există indicații pentru deschiderea canalelor biliare (choledocholithiasis sau suspiciune asupra lui, colangită, strictura gura canalului biliar comun, extinderea acesteia din urmă), și să continue să efectueze examenul intraoperator choledochotomy. După deschiderea canalelor biliare, canalele sunt probate și se efectuează fibrocholangioscopia.
Fibrocholangioscopia intraoperatorie este metoda cea mai utilă pentru studierea canalelor biliare. Trebuie să fie efectuată în toate cazurile de coledochotomie. Această metodă vă permite să detectați pietre mici, mase de chituri, să determinați prezența și forma cholangitei. Împreună cu avantajele diagnostice, fibrocholangioscopia permite efectuarea efectelor terapeutice (vizând canalele, îndepărtarea pietrelor cu ajutorul coșurilor și cateterelor cu balon).
Intervențiile asupra canalelor biliare sunt efectuate după îndepărtarea vezicii biliare. Aspectul lor depinde de caracteristicile modificărilor patologice.
O coledochotomie ideală.
După îndepărtarea unității în absența pietrei și colangita, cu o bună permeabilitatii a distal biliar comun orificiul canalului în al doilea fir suturat monofilamente atraumatice, reducând astfel probabilitatea choledocholithiasis ligatură.
Drenarea externă a canalului biliar comun este cel mai frecvent mod de a finaliza coledochotomia. Nevoia de plumb temporar extern al bilei are loc cu colangita, pancreatita, papilita sau alte obstructii pentru trecerea biliara. Drenarea exterioară a canalelor se efectuează prin drenajul în formă de T de-a lungul lui Keru sau prin ciurul canalului vezicii urinare conform Halstead (figurile 45-15).
Fig. 45-15. Diagrama drenajului conductelor biliare: a - forma T de Keru; b - prin ciocul canalului vezical conform Halstead.
Holedohoduodeno- sau holedoenterostomiya (Fig. 45-16).
Fig. 45-16. Tipuri de Holedoduodenostomy: a - conform Finsterera; b - în conformitate cu Yurash; in - conform lui Fleken.
Acestea funcționează în obstrucții ireversibile în distală canalul biliar comun, nu sunt rezolvate prin papillosphincterotomy endoscopica (stenoza Lungime cicatriceal, pancreatită indurativnyy, „negativ“ Locul de amplasare okolososochkovyh diverticul carry-forward anterior operație pe stomac și altele.). La stricturi cicatriciale proximale ale cailor biliare efectua interventii chirurgicale complexe reconstructiva pentru a restabili fluxului biliar. Ca o etapă preliminară în timpul acestor intervenții, pentru îndepărtarea colestaza percutanata funcționează chrespechonochnuyu cholangiostomy. Cel mai frecvent anastomoza biliodigestivă la diferite nivele ale canalelor biliare cu o buclă a intestinului subțire, Roux off (Fig. 45-17).
Fig. 45-17. Conducerea anastomoza biliodigestivă cu bucla de intestin, off Roux.
Cel mai sever grup constă în pacienți cu obturare tumorală a conductelor biliare. Numai 15-20% dintre aceștia pot efectua operațiuni radicale. După eliminarea icterului cu ajutorul metodelor minim invazive, se efectuează o intervenție chirurgicală paliativă sau radicală.
Operațiile paliative vizează crearea de anastomii biolodigestive ocolitoare. Cu cancerul capului pancreasului - cea mai frecventă cauză tumorală a icterului mecanic - operația de alegere este cholecystoentero- și enteroenterostomia conform lui Mikulich (Figurile 45-18).
Fig. 45-18. Schema de operare Mikulich.
O condiție importantă pentru decompresia cu succes a tractului biliar în această operație este o conductă circulatorie care poate fi verificată înainte sau în timpul intervenției.
În alte tumori se formează anastomoze biliodigestive sau endoprotetice se efectuează cu metoda endoscopică transhepatică percutanată antegradă sau retrogradă. În ultimii ani, endoproteticele canale biliare în leziunile tumorale sunt considerate a fi mai preferabile pentru intervențiile paliative. Acest lucru se datorează faptului că durata anastomozei și calitatea vieții lor sunt mai puțin traumatizante și similare cu cele ale anastomozei biologice digestate.
Operațiile radicale se efectuează după rezolvarea icterului mecanic. Când localizarea tumorii în capul pancreasului, papilar sau coledociană selecție gura operație pancreatoduodenectomy considerată. La leziuni mari tumorale conducte biliare efectua rezecția cu anastomoza formarea biliodigestive.
Lethalitatea în icterul mecanic depinde de cauza obstrucției conductelor biliare, de durata bolii și de severitatea stării pacienților. Condițiile tehnice moderne permit mai mult de 90% dintre pacienți să elimine colestază prin pacienții cu minim invazivă și, dacă este necesar, operați în condiții "favorabile" după rezolvarea icterului. Cu o astfel de abordare pas, letalitatea în natura benignă a obturation a tractului biliar nu depășește 2-5%.
Grupul cel mai complex este format din pacienții care utilizează minim invazivă abordări nu pentru a elimina hipertensiune biliara si chirurgie forțată trebuie să efectueze, la o înălțime de colestază. Operațiile cu icter mecanic în creștere, cholangita, insuficiența hepatică reprezintă cel mai mare pericol și sunt însoțite de o mortalitate ridicată.
Icter - un sindrom caracterizat prin colorarea icterica a pielii, mucoaselor și sclera datorită acumulării crescute a bilirubinei în serul sanguin și alte fluide ale corpului și țesuturi.
Posibile complicații postoperatorii în chirurgia tractului biliar
În ultimii ani, în paralel cu creșterea incidenței colecistitei, numărul operațiilor pe tractul biliar a crescut, iar incidența complicațiilor a crescut.
Tratamentul chirurgical al colecistitei acute
La operațiile ocazionate de colecistită acută și complicațiile acesteia, se utilizează anestezie endotraheală multicomponentă. Anestezia generală cu utilizarea relaxanților musculare poate scurta durata operației, facilitează intervenția asupra canalelor biliare extrahepatice, se referă la factorii prof.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: