Accesul chirurgical pentru implementarea artroplasticii șoldului trebuie să îndeplinească mai multe cerințe. Ar trebui să ofere o imagine bună a articulației pentru vizualizarea și evaluarea modificărilor și deformărilor patologice. În același timp, integritatea anatomică a structurilor funcționale importante, în special a vaselor și a nervilor, nu trebuie să fie încălcată și mecanismul de eliminare a șoldului ar trebui păstrat. Incizia cutanată trebuie să fie suficient de mare pentru a efectua manipulările necesare și, dacă este posibil, să fie efectuată în limitele cicatricilor vechi postoperatorii. Dar, dacă este necesar, incizia poate traversa cicatrici vechi sau poate fi direcționată paralel cu acestea. Principalul lucru este de a crea condiții adecvate pentru manipularea chirurgicală. Incizii mici, în special localizate fără succes, nu permit o vizualizare suficientă a articulației și favorizează întinderea și traumatizarea marginilor plăgii.
În literatura medicală există mai multe variante ale abordărilor clasice chirurgicale pentru efectuarea de inlocuire a soldului, iar în ultimii cincisprezece ani a crescut în mod semnificativ interesul în dezvoltarea unor noi abordări pentru cazurile dificile de cazuri primare și de revizuire. Motivul alegerii acestei sau că accesul poate deveni modificări patologice la nivelul articulațiilor și țesuturile înconjurătoare, care au dezvoltat ca urmare a unei boli, leziuni sau interventii chirurgicale anterioare, prezența implantului, care este dificil de a elimina, sau nevoia de modele care au nevoie de acces sporit. Punctul personal al chirurgului este, de asemenea, important.
Accesările din față oferă o abordare a articulației șoldului printr-un interval între m. sartorius și m. tensor fasciae latae cu mai multe opțiuni care includ separarea sau intersecția părților de m. tensor fasiae latae.
Accesul anterolateral este realizat prin intervalul dintre m. tensor fasciae latae și m. gluteus medius, porțiunea anterioară a căreia se detașează de obicei de locul de atașare, cu sau fără placă osoasă, pentru a crește vederea. Cu accesul anterior și anterolateral, abordarea articulației șoldului este anterioară femurului.
Abordările posterioare la articulația șoldului sunt împărțite la m. gluteus maximus la diferite niveluri în direcția fibrelor musculare. Tendoanelor rotatoare exterioare scurte se intersectează în punctul lor de atașare la sau îndepărtat împreună cu capsula posterioară sau un fragment de os mici suprafața posterolateral a femurului. Tendonul gluteus medius rămâne neatins, iar abordarea articulației șoldului este efectuată înapoi de la femur.
Accesul lateral depinde de deplasarea răpitorilor. Osteotomia trohanterului mare și separarea transversală a integrității fasciului între m. gluteus medius și m. m. vastus lateralis vă permite să mutați în sus mușchii de răpire. Osteotomia trochanterului mare și a detașării subperiostatice m. m. vastus lateralis vă permite să mutați o mână mare înainte cu m atașată la ea. gluteus medius și m. vastus lateralis ca o singură unitate. Divizarea m. gluteus medius și m. vastus lateralis longitudinal, pentru a păstra continuitatea fascială, este posibil să se deplaseze porțiunile anterioare sau posterioare ale acestei formări funcționale cu sau fără periostul subiacent. Flapul myofascial în formă de Y, format din partea proximală a m. vastus lateralis și fascia cu m. gluteus medius și m. gluteus minimus, poate fi îndoit de femurul proximal pentru a asigura accesul la întreaga capsulă articulară. În acest caz pot fi efectuate ambele dislocări anterioare și posterioare ale capului femural.
Abordările chirurgicale combinate la articulația șoldului includ elemente ale mai multor abordări diferite pentru a oferi cea mai bună vizualizare și a crea condiții pentru o implementare optimă a intervenției planificate. Astfel de accesări sunt de obicei folosite în operațiile de revizie sau în cazuri complexe de endoproteze primare. Accesul extins folosind osteotomie transfemorală sau osteotomie vertebrală îmbunătățită permite îndepărtarea mecanismului de scurgere într-o integritate inseparabilă cu femurul proximal. Aceste accesări extinse sunt foarte populare cu revizuiri, deoarece acestea vă permit să vă apropiați de îmbinare cu suprafețele din față și din spate.
Orice acces chirurgical la articulația șoldului are avantajele și dezavantajele sale. Anteroposteriorul oferă o imagine de ansamblu bună a zonei de operare, însă necesită o mobilizare extinsă a mușchilor de răpire și este cel mai adesea însoțită de dezvoltarea osterei heterotopice și a lamenței. Accesul cu tăierea unui trohanter mare poate duce la sindromul durerii, limp și dislocări în cazul ne-atașării unui trohanter mare. În plus, calendarul tratamentului de restaurare este în creștere. Accesul din spate este asociat cu un procent ridicat de instabilitate a șoldului și un pericol de contact cu nervul sciatic.
Accesul frontal la articulația șoldului
Dintre toate abordările chirurgicale ale articulației șoldului, cele anterioare sunt probabil cele mai fiziologice, intervalul prin care se realizează abordarea articulației este într-adevăr "interernorous" - între m. sartorius (n. femoralis) și m. tensor fascia lata (n. gluteus superior). Una dintre cele mai cunoscute abordări de traumă joasă este accesul T.R. Light and K.J. Keggi. Oferă o imagine bună a acetabulului și previne deteriorarea mușchilor care au scăpat. Principalul element al accesului este incongruența inciziei cutanate cu proiecția intervalului intermuscular (figura 1). Este de preferat să se lipească m. tensor fascia lata, decât să încercați să introduceți intervalul dintre acesta și m. sartorius, deoarece acest lucru reduce probabilitatea de deteriorare a nervului lateral femural.
Fig. 1. Acces frontal de către T.R. Light and K.J. Keggi.
Accesul anterolateral la articulația șoldului
Atunci când se utilizează acces chirurgical anterolateral la articulația șoldului, abordarea se efectuează prin intervalul intermuscular dintre m. tensor fascia lata și m. gluteus medius. Deși inițial acest acces a fost destinat intervențiilor cu poziția pacientului pe spate, poziția din lateral oferă o vizibilitate mai bună pentru asistenți și un acces mai ușor la spatele articulației șoldului.
Accesul anterolateral la articulația șoldului a modificării lui Mueller
Fig. 2. Tăierea pielii cu acces anterolateral în versiunea Mueller.
Pacientul este situat în poziția laterală, pelvisul este fixat rigid într-o poziție strict verticală, suporturile laterale strânge oasele și sacrumul. Tabelul este în mod clar desfășurat în paralel cu podeaua, ceea ce oferă chirurgului posibilitatea de a orienta proteza corect. Pielea este pregătită, pacientul este acoperit astfel încât membrul să fie liber să se miște. În fața pacientului, se formează un buzunar steril pentru a se adapta membrelor inferioare după hamstring. Incizia este centrată chiar deasupra părții medii a trohanterului mare și este ghidată distal pe axa coapsei. În direcția proximală tăiat poate fi extins în mod direct sau îndoit la nivelul coloanei vertebrale iliace caudineural pentru a oferi o vedere mai bună a preparării canalului femural (Figura 2). După tăierea pielii și țesutului subcutanat, tractul ootibil este disecat longitudinal și reținut de retractor. O pungă trochanter mare este disecată pentru acces prin site-ul de atașare m. gluteus medius în fața trohanterului mare. Partea anterioară a tendonului m. gluteus medius intersectează la locul de atașare astfel încât să rămână o manșetă sinuoasă pentru restabilirea mușchiului (Figura 3). Separarea se face în cursul fibrelor musculare m. gluteus medius aproximativ 3 cm proximal buzei superioare a acetabulului. Lead m. gluteus medius benzi anterior și în partea craniană a tendonului m. gluteus minimus. Sucursala m. gluteus minimus din capsula anterioară se realizează cu ajutorul unei zmeură. mușchiul fesier anteriorly și apoi retrase în sus și sunt ținute larg ascuțite retractor Hohmann montat în osul iliac deasupra acetabulului (fig. 4). Capsula este disecată pentru a expune capul femurului și buza acetabulară. Porțiunile frontale și laterale ale capsulei pot fi excizate sau stocate pentru recuperare ulterioară, în conformitate cu preferințele chirurgului.
Fig. 3. Linia pentru tăierea părții anterioare a tendonului m. gluteus medius.
Fig. 4. Retragerea porțiunii tăiate a tendonului m. gluteus medius retractor Homan.
Dislocarea șoldului este, de obicei, ușoară datorită flexiei, reducerii și rotației externe. Dacă dislocarea este dificilă, eliberați restul elementelor din capsulă din față și din partea inferioară. Îndepărtarea osteofiturilor acetabulare trebuie efectuată înainte de a doua încercare de dislocare a șoldului. După dislocare, piciorul este coborât într-o pungă sterilă. Gâtul femurului este rezecat la nivelul necesar și la unghiul dorit. Un retractor mare pentru marginea posterioară este plasat sub gâtul șoldului de deasupra trochanterului mic pentru a deplasa șoldul în spate. O prezentare generală a acetabulului este de obicei îmbunătățită atunci când piciorul este poziționat într-o poziție de îndoire ușoară și rotație exterioară. După instalarea componentei acetabulare, piciorul este din nou coborât în punga sterilă și poziționat în poziția de flexie, rotație exterioară și aliniere astfel încât axa crurală să fie perpendiculară pe podea (figura 5). Un retractor mare este poziționat în spatele gâtului femural și îl ridică de pe rană pentru a trata canalul femural. După ce endoproteza a fost instalată și mișcările au fost verificate, cusătura completă a mușchilor gluteus poate fi efectuată folosind cusături osoase prin orificiile forate într-o scuipă mare. Atunci când se utilizează un burghiu pentru a forma găuri, contactul cu componenta femurală este inacceptabil.
Fig. 5. Poziția membrelor operate la prelucrarea canalului femural.
Acces direct lateral la articulația șoldului
Fig. 6. Accesul extern la articulația șoldului: a - linii directoare pentru incizia pielii; b - disecția longitudinală a fasciei largi a femurului și gluteus majorus; c - o fascie largă a femurului și gluteus maximus sunt disecate și divergente în direcții diferite, este planificată o linie de intersecție a porțiunii exterioare a mușchiului cvadriceps al coapsei și a mușchilor gluteului mijlociu; g - după disecție (dacă este necesară excizia) a capsulei, datorită rotației externe și reducerii piciorului, capul femural este dislocat și îndepărtat în rană.
Este necesar să se acorde atenție conservării ramurii inferioare a nervului gluteal superior, care trece între mușchii medii și cei mici de gluteus. Apoi, folosind electrocauterizare mușchi gluteus medius și o porțiune laterală a cvadricepsului femoris separate subperiostally de suprafața frontală a trohanterului și răzătoare - din capsulă comună. Separarea gluteus medius trebuie efectuată în timp ce structura tendonului se menține pe o scuipă mare pentru fixarea ulterioară. O bună prezentare generală a rănilor care cuprinde administrarea de doi retrakgorov înguste Hohmann la trohanterului mai mică a femurului și suprafața interioară la marginea superioară a colului femural, precum și un cioc larg situată în spatele marginii frontale a acetabulului retractor (între mușchii și capsula). capsula comună a fost excizat în termen de vedere sau stocate pentru recuperarea ulterioară, după dislocarea capului femural împărțind flexia membrelor, aducțiune și rotație externă. Dacă dislocarea capului femural este asociat cu mari dificultăți, putem realiza mai întâi o osteotomie de șold, apoi scoateți capul. Exprimată cicatrizarea țesuturilor care au dezvoltat din cauza traumatismelor sau operații anterioare pentru o mai bună mobilizare a femurului este preferabil să se elibereze din spate tăiate scurt de rotatori șold capsulă comună și de femur. Operațiile chirurgicale suplimentare sunt de asemenea efectuate ca și în cazul accesului anterolateral.
Varianta accesului lateral direct la articulația șoldului este accesarea lui D. Dall: periostul este îndepărtat din femurul anterior la joncțiunea m. vastus lateralis și m. gluteus medius. Această tehnică ajută adesea în timpul procedurilor de revizuire, când, pe lângă porțiunea anterioară a trohanterului mare, există osificări heterotopice, în prezența cărora disecția mușchilor din jurul lor complică procesul de vindecare. La rândul său, când este accesat Stracathro, periosteumul este detașat atât în partea din față, cât și în partea din spate a femurului pentru a oferi un acces sporit.
Acest acces este utilizat pe scară largă în operațiile de artroplastie de șold, în primul rând pentru că evită deteriorarea mecanismului de ieșire. Cel mai popular acces a fost datorat lucrărilor lui A. Gibson și A.T. Moore.
Acces spate la articulația șoldului (tehnica AT Moore). Incizia incepe lateral la partea superioara posterioara posterioara si continua anterior in lungul trohanterului mare si in jos pe axa coapsei. Fasia largă dissectează la nivelul trohanterului mare și se extinde în spatele liniei inciziei cutanate, intersectând aponeuroza m. gluteus maximus, care este împărțit stupid de-a lungul liniei de fibre musculare. Nervul sciatic secreta si protejeaza.
Scurtatorii rotunzi rotunzi sunt izolați și traversați la locul atașării lor, lăsând o manșetă de tendon pentru restaurare ulterioară. Rotatoarele scurte sunt apoi separate separat de capsula posterioară și retrase medial, asigurând o protecție suplimentară a nervului sciatic.
Capsula este tăiată oblic de la acetabul până la nivelul micului trohanter. Capul femurului este deplasat în posterior prin retragere și rotație internă. După terminarea operației, capsula este suturată, iar rotoarele scurte externe sunt atașate la punctele de atașare prin multiple cusături.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: