Din punct de vedere al teoriei moderne, activarea neuroendocrinală joacă un rol important în progresia insuficienței cardiace.
Mecanismele de dezvoltare a insuficienței cardiace
Din diferite motive și tipul de afectare cardiacă la presiune sau la o supraîncărcare de volum are loc cresterea stresului ventriculara peretelui, ceea ce conduce la inducerea ACE, creșterea formării locale a angiotensinei II (AT II) și remodelarea inimii (hipertrofie și dilatarea), caracterizată prin diverse procese patologice. Un factor puternic al activării neurohumorale este scăderea producției cardiace cu disfuncție ventriculară stângă. Deoarece Chemoreceptors excitație baro și crește fluxul de impulsuri la nivelul sistemului nervos central, ceea ce conduce la creșterea activității sistemului simpatoadrenal și renină-angiotensină-aldosteron (SRAA).
În insuficiența cardiacă acută, în primul rând, există o eliberare crescută de catecolamine, care măresc frecvența cardiacă și contractilitatea miocardului, precum și activarea RAAS [2]. Spre deosebire de insuficiența cardiacă acută în cursul cronic, o valoare mai mare în compensarea circulației periferice are o creștere a volumului sângelui circulant. În cazul în care, în ciuda hipertrofia mușchiului cardiac și dilatarea ventriculului, puterea de propulsie a inimii este insuficientă pentru a asigura aport adecvat de sânge la țesutul care cuprinde mecanisme compensatorii extracardiace, care ar trebui să contribuie la creșterea fluxului sanguin în țesuturi.
Activarea RAAS este o contribuție suplimentară la vasoconstricție și retenție de fluide. Renina catalizează conversia angiotensinogenului în angiotensină I, care la rândul său, este convertit într-un puternic vasoconstrictor al angiotensinei II AT-enzimei de conversie (ACE). AT II stimulează eliberarea de aldosteron și arginină-vasopresină [3] care conduc la retenție de sodiu și apă. Creșterea activității sistemului simpatoadrenal și SRAA crește activitatea altor neurotransmițători și neurohormones (factor de necroză tumorală, citokine și endotelinele al.), Ceea ce duce la vasoconstricție. La rândul său, vasoconstricția vaselor renale crește în continuare retenția de sare și lichid, ceea ce duce la formarea sindromului edematos. Ca urmare a prelungite vasoconstricției periferice și Hipervolemia creșteri pre- și postsarcina asupra inimii, ceea ce contribuie la progresia insuficienței cardiace. Întârziere în organism sodiu prin creșterea nivelurilor de AT II, aldosteron, tulburări hemodinamice renale cu scăderea ratei de filtrare glomerulară poate duce la hiperosmolaritatea plasmei, care este principalul stimul pentru secreția excesivă de ADH.
Un rol important în CHF este jucat de sistemul renină-angiotensină (PAC). Formarea angiotensinei în țesuturi a fost identificată de Dzau [4]. Activitatea țesutului RAS crește treptat, dar persistă mult timp. AT II sintetizat în miocard crește contractilitatea direct sau indirect, facilitând eliberarea noradrenalinei din terminările nervilor cardiace. AT II activează protooncogene și stimulează hipertrofia fibrelor musculare și proliferarea țesutului conjunctiv [5]. Ca și catecolaminele, nivelurile ridicate de AT II pot provoca aritmii ventriculare la pacienții cu CHF [6, 7].
Modificări similare se observă în mușchii netede ai vaselor periferice, ceea ce duce la hipertrofia și fibroza peretelui vascular. AT II prin receptorii endotelieni inhibă formarea prostaciclinei (PgJ2) și NO [4]. Astfel, limitarea activării RAAS ar putea avea un efect pozitiv asupra cursului insuficienței cardiace.
Inhibitori ai ACE în tratamentul insuficienței cardiace
Aspect în practica clinică la mijlocul anilor 1970. Inhibitorii ACE (inhibitorii ACE) au fost cea mai mare realizare în tratamentul bolilor cardiovasculare în ultimul trimestru al secolului XX.
Efectele cardiovasculare ale inhibitorilor ECA:
· Vasodilatație arterială sistemică (reducerea încărcării ulterioare la ventriculul stâng) fără dezvoltarea tahicardiei reflexe;
· Vasodilatație venoasă (creșterea capacității sistemului venoase, scăderea preîncărcării);
Prevenirea dilatării ventriculilor;
· Dezvoltarea inversă a hipertrofiei ventriculare și a peretelui arterial și arteriolar;
Coronarian vasodilatarea;
· Reducerea retenției de sodiu și apă, creșterea conținutului de potasiu.
Efectele lor vasodilatatoare și diuretice cresc în legătură cu blocarea distrugerii bradikininei, care stimulează sinteza prostanoidelor vasodilatatoare și renale. Conținutul crescut al bradikininei în plasmă, sau local în organe și țesuturi ale blocurilor corpului remodelarea proceselor de schimbări ireversibile apar în CHF în miocard, rinichi, mușchiul neted vascular.
Multe studii [8-10] au arătat eficacitatea inhibării ACE în reducerea activării neurohormonale. Aceste medicamente contracarează RAAS, inhibând ACE și reducând formarea de AT II, reducând astfel efectul vasoconstrictorului nociv și conservarea sodiului a acestui sistem. Efectul imediat hemodinamic al unui inhibitor ECA este vasodilatația cu scăderea ulterioară a tensiunii arteriale. Inhibitorii ACE pot, de asemenea, să scadă activitatea sistemului nervos simpatic, urmată de diminuarea efectelor noradrenergice [11]. Inhibarea ACE îmbunătățește de asemenea funcția baroreceptorilor, care poate ajuta la prevenirea inițierii cascadei neurohormonale. În plus, inhibitorii ACE pot împiedica dezvoltarea hipertrofiei ventriculare stângi și a miocardiofibrozei, sau chiar provoacă regresia lor [12].
ACE inhibitor efecte încep să apară cu 3-4 săptămâni de tratament: există dilatarea arteriolelor, scade rezistența periferică totală și a tensiunii arteriale, îmbunătățește funcția renală, crește volumul de urină, creșterea fluxului sanguin la muschi, reduce dilatarea cavitatilor inimii si disfunctie miocardica sistolice, frecvența cardiacă redusă, redusă instabilitatea electrică în miocard. Este demonstrat că inhibitorii ECA au pacientii cu insuficienta imbunatatit cardiace clasa functionala cresterea toleranta la stres si reducerea simptomelor clinice, cum ar fi dispnee, oboseală și edem [11]. O caracteristică pozitivă a acestor medicamente este posibilitatea reducerii dozei de diuretice, prelungirea acțiunii glicozidelor cardiace.
Utilizarea inhibitorilor ECA după infarct miocardic a redus semnificativ severitatea modificărilor caracteristice ale remodelării cardiace la pacienți cu fracție de ejecție redusă. Acest lucru este confirmat în studiile multicentrice ale SOLVD (numărul spitalizărilor și incidența insuficienței cardiace a fost redusă) [20]. Eficacitatea inhibitorilor ECA apare de cele mai elementare la cele mai avansate stadii ale insuficienței cardiace, incluzând disfuncția VS asimptomatică și decompensare cu conservate functie a tensiunii arteriale sistolice de pompare a inimii. Începutul tratamentului începe, cu atât mai multe șanse sunt pentru prelungirea duratei de viață a pacienților cu CHF.
Inhibitorii ACE au un efect benefic nu numai în patologia ventriculului stâng. Se menționează faptul că adăugarea unui tratament asociat enalapril inhibitor al ECA la pacienții cu ICC cu BPOC reduce presiunea în artera pulmonară, remodelarea hipertrofică și disfuncția ventriculară dreaptă scăderea stânga [13].
Inhibitorii ACE au două niveluri de acțiune: imediate, asociate cu blocarea neurohormonilor circulanți și întârziate, datorită blocării treptate a neurohormonilor locali. Proprietățile organoprotectoare ale inhibitorilor ACE sunt asociate cu blocarea RAAS la nivelul țesutului. Severitatea proprietăților organoprotectoare se încearcă uneori să se refere la capacitatea lor de a penetra țesuturile (lipofilicitate). Cu toate acestea, diferențele de lipofilitate nu se reflectă în eficacitatea clinică. De exemplu, în ciuda diferențelor semnificative în afinitatea țesuturilor, studiul clinic care a comparat enalapril cu trandolapril nu a evidențiat nici o diferență în regresia hipertrofiei ventriculare stângi cu terapie pe termen lung [17].
Principalele studii, care au demonstrat capacitatea inhibitorilor ECA de a îmbunătăți supraviețuirea pacienților cu CHF, au fost efectuate cu doze mari de medicamente. În practica de zi cu zi, dacă medicii prescriu inhibitori ECA, atunci în doze mai mari (de multe ori) mai mici. Doza inițială de enalapril este de 2,5 mg, care apoi crește treptat până la nivelul optim (10 mg de două ori pe zi). Doza maximă nu depășește 40 mg pe zi, deci ar trebui să înceapă tratamentul cu doze mici de inhibitor al ECA cu dublarea în continuare la fiecare una până la două săptămâni, în stare bună de sănătate a pacientului și absența reacțiilor adverse. Încercați să aduceți doza zilnică de enalapril la 20 mg.
Efectul berliprilului asupra hemodinamicii renale în CHF
Este cunoscut faptul că printre numeroasele legături patogenetice trăsături definitorii ale insuficienței circulatorii cronice, rolul cel mai important jucat de relația funcțională a inimii și rinichilor. Chiar și o ușoară scădere a debitului cardiac, nu sunt în măsură să afecteze în mod semnificativ alimentarea cu sânge a altor organe și țesuturi, rezultând o scădere marcată a perfuziei renale. La rândul său, inițiază ischemie tisulară retenție renal de sodiu și apă, creșterea presarcina asupra miocardului afectat, provocând progresia tulburărilor hemodinamice exacerba încălcarea circulației în rinichi în CHF.
Într-un studiu la pacienții cu boală arterială coronariană și insuficiența cardiacă a studiat efectul unui inhibitor al ECA enalapril (Berlipril, Berlin-Chemie, Germania) privind hemodinamica centrală și renale în raport cu efectele sale asupra excreției de fluid și electrolit [24]. Studiul a inclus 33 de pacienți cu IHD II și III FC, a căror tensiune arterială nu depășea 139/89 mm Hg. Art. Cel puțin trei zile, în timpul perioadei de pregătire, au fost anulate diuretice, b-blocante și nitrați. Pacienții cu boală III FC au primit ca terapie de bază digoxină la o doză de 0,125 mg de două ori pe zi. Grupul de control a inclus 15 pacienți fără patologie cardiovasculară. În decurs de 7 zile, subiecții au primit Berlipril într-o doză de 5 mg de două ori pe zi. Primirea vasodilatatie renala Berlipril cauzata de reducerea preferențială a unui tonus de arteriolelor aferente (21%, p ≤ 0,001). În consecință, a existat o creștere a fluxului sanguin renal, a fost de 34,3% (p ≤ 0,001), și care corespunde acestei creșteri a fluxului plasmatic renal. În acest context, fracția renală a indicelui cardiac (14%) a crescut în mod natural. Acest lucru înseamnă că a existat o creștere a gradului de integrare între debitul cardiac și capacitatea patului vascular, cu alte cuvinte, pentru a crește volumul efectiv al circulant plasmă, cu o scădere concomitentă a iritatie pressosensitive.
Pe baza rezultatelor cercetării, este important să se sublinieze faptul că în rinichi în timpul avansarea sub acțiunea CHF Berlipril vasodilatație și corespunzătoare creșterii fluxului sanguin renal reduce severitatea unuia dintre factorii cei mai puternici cu eliberare de renina - hipoxia renală [25]. Acest lucru înseamnă că Berlipril rupe unul dintre „cerc vicios“ patogeneza insuficienței cardiace cronice, excesul când AT II induce ischemie corticala, iar aceasta din urmă crește sinteza acestuia, având ca rezultat retenția necontrolată de sodiu și apă. Cu alte cuvinte, sa constatat că Berlipril, inhibarea activității sistemului renină-angiotensină, îmbunătățește funcția sistolică a inimii si creste fluxul sanguin in tesutul renal. Acest lucru optimizează procesele determinarea filtrării glomerulare, crescând astfel viteza, crește excreția de sodiu și apă.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: