Vedere modernă privind recomandările pentru profilaxia antibiotică a endocarditei infecțioase
Cambridge Hospital, Cambridge, Massachusetts, Statele Unite ale Americii
Nevoia de a preveni endocardita infecțioasă
Modelele experimentale de endocardită infecțioasă au făcut posibilă obținerea unei idei mai clare asupra acțiunii antibioticelor. Sa demonstrat că efectul lor principal de prevenire este de a suprima creșterea bacteriană pe trombi prilhlapannye, ceea ce ajută sistemul imunitar să își îndeplinească funcția protectoare. Antimicrobialele prescrise în 2 ore de la administrare, însoțite de bacteremie, pot preveni cu succes dezvoltarea infecției. Acest lucru este indicat de faptul că adăugarea de penicilinază în experiment după infecția inițială a trombului blochează efectul preventiv al ampicilinei [3]. În tratamentul endocarditei infecțioase, numirea antibioticelor permite obținerea sterilizării vegetației în mai mult de 90% dintre cazuri cu PIE și 70% cu RSE. Cu toate acestea, la 15-25% dintre pacienți, în final, este necesară o corecție chirurgicală a supapelor de inimă deteriorate. Aceste cifre sunt semnificativ mai mari (70%) pentru IE la pacienții cu supape artificiale cardiace. În plus, trebuie amintit cu privire la creșterea amenințării IE cauzate de rezistenta la antibiotice enterococi, si metitsillinorezistentymi S.aureus (MRSA). Evident, este mult mai ușor de prevenit dezvoltarea infecției endocardice decât de a face față complicațiilor timpurii și tardive ale endocarditei infecțioase.
Conștientizarea beneficiilor profilaxiei cu antibiotice este extrem de importantă, în special în legătură cu creșterea frecvenței RSE [4]. La acest tip de IE, pacienții care nu suferă de afecțiuni cardiace anterioare suferă de multe ori, astfel încât adesea nu primesc profilaxie cu antibiotice. În prezent, numai 15-25% din cazurile de IE apar din nou după proceduri invazive. Doar 50% dintre acești pacienți au o istorie a modificărilor valvelor cardiace, care ar putea servi drept bază pentru prescrierea antibioticelor în scopuri preventive. Astfel, în urma recomandărilor actuale, numai 10% din IE pot fi prevenite.
La 5-10% din populație există semne de prolaps de valvă mitrală (PMC) - o condiție care uneori este baza pentru utilizarea profilactică a antibioticelor. În ciuda faptului că, în general, pacienții cu PMC nu prezintă risc crescut, IE se dezvoltă de 5-10 ori mai des decât în populația generală. Pacienții care suferă de PMP cu regurgitare [5] necesită profilaxie cu antibiotice. La 3% dintre pacienții cu regurgitare și / sau îngroșarea valvei anterioare a supapei mitrale, endocardita se dezvoltă în cele din urmă.
Sisteme de prevenire
Datorită faptului că colita pseudomembranoasă se dezvoltă adesea cu clindamicină (până la 10% dintre pacienți), se recomandă limitarea utilizării acesteia în scop preventiv. Noile macrolide, azitromicina și claritromicina sunt antibiotice mai scumpe decât eritromicina și nu au beneficii de tolerabilitate la mulți pacienți. Avantajul macrolidelor este o incidență scăzută a reacțiilor alergice severe. Acest lucru este deosebit de important în cazurile în care riscul de dezvoltare a endocarditei infecțioase nu este complet clar. Potrivit unui studiu, pacientii cu PLA prin administrarea intravenoasă a penicilinei observat un caz de reacții anafilactice fatale la fiecare 2-3 cazuri IE evitate [7]. Aceasta a servit probabil ca bază pentru sugerarea eritromicinei ca antibiotic de alegere pentru prevenirea IE la pacienții cu PMC [8].
La pacienții cu supape artificiale cardiace pentru prevenirea EI, medicamentele antimicrobiene sunt administrate pe cale orală. Cu toate acestea, luând în considerare consecințele grave ale dezvoltării IE asupra supapelor artificiale, este necesar să se gândească la administrarea intravenoasă a unui antibiotic pentru a obține concentrații mai previzibile. Ca regimuri alternative, pot fi utilizate noi macrolide și fluoroquinolone moderne (de exemplu, levofloxacin și trovafloxacin *). Cu toate acestea, în ciuda absorbției lor stabile în tractul digestiv, eficacitatea lor în profilaxia cu antibiotice rămâne nedovedită.
* nu este permisă utilizarea în Federația Rusă
De regulă, procedurile invazive pe nave (de exemplu, înlocuirea stenturilor) nu necesită numirea antibioticelor. Manipulările sau intervențiile chirurgicale efectuate în condiții de pregătire corectă a pielii nu necesită administrarea preventivă a antibioticelor. Mai mult, există date foarte limitate în sprijinul eficacității profilaxiei cu antibiotice și a operațiilor pe cavitatea bucală. Conform unui studiu, eficacitatea prevenirii a atins 91% [9], în timp ce în celelalte două studii efectul a fost minim [10] sau complet absent [11]. Pentru a demonstra în mod eficient eficacitatea profilaxiei cu antibiotice, în majoritatea cazurilor, un număr extrem de mare de pacienți trebuie inclus în studiu. Prin urmare, munca similară este mai ușor de realizat la pacienții care aparțin grupului cu risc ridicat [12].
Este important de observat că nici unul dintre regimurile de profilaxie antibiotice propuse nu are activitate împotriva S.epidermidis. care este unul dintre principalii agenți cauzatori ai endocarditei infecțioase la pacienții cu supape artificiale cardiace [13] și este aproape întotdeauna înregistrat în timpul implantării supapei. Aparent, chiar și IE, care sa dezvoltat la un an după operație, este cauzată de o manifestare clinică întârziată a infecției, care a început în sala de operație.
Cu toate acestea, ar trebui să se acorde o atenție deosebită pacienților care primesc antibiotice pentru a preveni alte infecții, de exemplu, penicilina pentru prevenirea febrei reumatice. Aproximativ 15% din streptococi de verdeață care trăiesc în cavitatea bucală a acestor pacienți sunt rezistenți la intermediare sau rezistenți la penicilină. În acest caz, nu este necesară o creștere a dozei de penicilină pentru prevenirea IE în timpul procedurii invazive. Sensibilitate microflorei orale reveni la normal în ziua 9-14 după anularea penicilina, deși antibiotic într-o asemenea perioadă de întrerupere de timp poate fi inacceptabilă pentru mulți pacienți. Trebuie amintit faptul că tulpinile rezistente la penicilină de streptococi viridans nu sunt mult mai sensibile la cefalosporine, astfel încât acestea pot fi utilizate clindamicina, eritromicina sau claritromicina. Mai mult decât atât, având în vedere riscul colitei pseudomembranoase prin utilizarea clindamicina, aceasta nu trebuie considerată ca un antibiotic adecvat pentru antibiotice [14].
Factorii inerenți pentru succesul în desfășurarea profilaxiei cu antibiotice sunt programele educaționale pentru pacienți și îmbunătățirea conformității acestora. Inefectivitatea prevenirii este asociată cu lipsa de cunoștințe necesare la pacienți [15]. Conform unui studiu, 78% dintre pacienți au primit instrucțiunile necesare, dar numai 20% dintre aceștia au putut reproduce această sau mai multe informații despre caracteristicile prevenirii [16]. Aceste cifre indică faptul că este necesară extinderea abordărilor non-farmacologice la prevenirea endocarditei infecțioase. De exemplu, principala cale de a reduce frecvența bacteremiilor nosocomiale este de a observa regulile cele mai stricte de sterilitate în timpul instalării și de a merge la catetere intravasculare. Respectarea acestor măsuri poate reduce semnificativ infecțiile nosocomiale ale sângelui și, în consecință, IE nosocomiale. Un anumit efect a fost observat în cazul utilizării cateterelor impregnate cu diferite substanțe antiseptice [17]. Clătirea ușoară a gurii cu un antiseptic înainte de a scoate dintele poate, de asemenea, reduce semnificativ riscul de bacteriemie.
Având în vedere îmbunătățirea constantă a stabilirii și introducerea de noi măsuri preventive, actualizarea constantă a liniilor directoare privind profilaxia cu antibiotice este o sarcină dificilă. Prin urmare, experiența practică, adesea, constituie baza pe care se iau deciziile. Alegerea unui antibiotic profilactic depinde de caracteristicile pacientului, inclusiv prezența unei anamneze alergologice complicate, starea funcției renale și vârsta. Fiecare pacient ar trebui să fie luat în considerare într-o manieră cuprinzătoare și nu numai în ceea ce privește patologia cardiacă. Și, în ciuda prezenței unor noi clase de antibiotice, care pot fi folosite pentru a preveni, în condițiile creșterii rezistenței la ar trebui, în primul rând, pentru a limita utilizarea acestor medicamente promițătoare pentru a le menține în arsenalul nostru.
Tabelul 1. Agenți patogeni ai infecțiilor orale (endo- și parodonțiu).
Tabelul 2. Manipulări medicale care necesită profilaxia antibiotică a endocarditei infecțioase.
Proceduri dentare 1
- Extragerea dinților
- Proteze implantante
- Manipularea instrumentului endodontic în afara vârfului rădăcinii dintelui
- Setarea primară a dispozitivelor ortodontice, cu excepția armăturilor
- Anestezie locală locală
- Manipularea paradontiului, inclusiv interventia chirurgicala, indepartarea depunerilor nazale prin scaliere cu ultrasunete, chiuretaj
- Curățarea profilactică a dinților sau a implantului cu posibile sângerări
- Premisa materialelor impregnate cu antibiotice sub guma
Tractul gastrointestinal 2
- Intervenții chirurgicale asupra vezicii biliare
- Cholangiografia endoscopică retrogradă
- Bustarea stricturii esofagului
- Scleroterapia esofagului dilatat
- Intervenții chirurgicale care implică mucoasa intestinală
- cistoscopie
- Intervenții chirurgicale asupra glandei prostatei
- Extinderea uretrei
- Bronhoscopia cu un bronhoscop dur
- Intervenții chirurgicale care implică mucoasa bronhică
- Amigdalectomie și / sau adenoidectomie
1 Prevenția este indicată la pacienții cu risc crescut și moderat.
2 Prevenirea este indicată la pacienții cu risc crescut. Opțional în grupul cu risc moderat.
literatură
MSRPA infecțioasă endocardia nozocomiale antibiotice bacteriemie la penicilina antibiotic amoxicilina, azitromicina, claritromicina, cateterele intravasculare clindamicina rezistență perie
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: