Diagnosticul și tratamentul sindromului Zollinger - Ellison, Okhlobystin a

Zollinger - Ellison (PPA) - manifestarea clinică a hypergastrinemia cauzate de tumoare producătoare de gastrină a pancreasului sau a duodenului. Această boală ar trebui să fie excluse la pacienții cu ulcere trudnorubtsuyuschimisya adesea recurente, mai ales după tratamentul chirurgical al bolii de ulcer peptic la pacientii cu esofagita, diaree, scădere în greutate. SZE poate fi o componentă a multiplelor tipuri de adenomatoză endocrină de tip 1. îndepărtarea completă a gastrinom nu poate fi de 70 - 70% dintre pacienți, ceea ce le cere la terapia antisecretory continuă masivă sub supravegherea endoscopie și nivelul secreției gastrice.







AV Okhlobystin, departamentul de propaedeutică a bolilor interne 1 lech. Facultatea de MMA. IM Sechenov (șef - Academician al RAMS Prof. VT Ivashkin)

A.V.Okhlobystin, Departamentul de Propedeutica Interne, (șef - Prof. V.I.Ivashkin, Academician al Academiei Ruse de Stiinte Medicale), Facultatea Prima Terapeutice, I.M.Sechenov Moscova Medical Academy

În 1955, R.M. Zollinger și E.H. Ellison a descris sindromul, care se manifestă prin hipergastrinemie pronunțată, hipersecreție gastrică și ulcere peptice ale tractului gastro-intestinal superior. Hipergastrinemia la această boală este asociată cu prezența tumorilor hormonale active - gastrinoame.
Conform statisticilor, prevalența sindromului Zollinger - Ellison (PPA) este de 0.1-1 la 4 milioane de oameni, cu toate acestea, incidența reală a bolii este mult mai mult decât cea asociată cu o complexitate de diagnostic semnificativă. Este cunoscut faptul că diagnosticul corect este bolnav o medie de 5 - 7 ani de la data apariției primelor simptome. Pacienții cu SES reprezintă până la 1% din toți pacienții cu ulcere duodenale [1, 2].

În mod normal, reglarea secreției gastrină se realizează prin mecanismul feedback-ului negativ: eliberarea acidului clorhidric inhibă activitatea celulelor G ale antrumului stomacului, care secretă gastrina. Cu toate acestea, acidul clorhidric nu afectează producerea de gastrină de către o tumoare, ceea ce duce la hipergastrinemie necontrolată.
Apariția ulcerelor din tractul gastrointestinal în SZE nu este asociată cu infecția cu Helicobacter pylori. Incidența acestei infecții la pacienții cu gastrinoame este de 23% (10% cu infecție activă), care este semnificativ mai mică decât populația generală și pacienții cu ulcer peptic [3].
Gastrinomele se referă la adenoame ale celulelor APUD (celule Kulchitsky). formează de obicei tumori și secretă nu numai gastrina, dar ceilalți hormoni polipeptidici pancreatic, somatostatin, hormon adrenocorticotrop, glucagon, insulina, peptida intestinală vasoactivă (VIP), dar de multe ori efectul acestor substanțe nu este evidentă clinic. Tumorile pot fi simple sau, mai des, multiple, variind între 2 și 20 mm. Marea majoritate a pacienților (aproximativ 80%) a tumorilor localizate în așa-numitul „gastrină triunghi“, care formează un pancreas (corp si coada), duodenul și joncțiunea dintre canalul cistic și hepatic comun [4, 5]. PPA tradițional, a fost descrisă ca tumoare endocrină a pancreasului, dar aproximativ o treime din gastrină este situată în peretele duoden sau ganglionilor limfatici peripancreatice. În plus, tumorile pot fi localizate în porțile splinei și în peretele stomacului [2].
Tabelul 1. Teste provocatoare pentru detectarea SZE [2, 10, 21]

Nivelul gastrinului seric pentru teste provocatoare

Notă: - scăderea; "- neschimbată, ușoară creștere sau scădere; - creștere mică; - creștere moderată; - O creștere accentuată.

Gastrinomele în 2/3 din cazuri pot fi maligne, totuși heterogenitatea lor histologică face adesea dificilă diferențierea între tumori maligne și benigne [5]. În microscopia cu lumină, tumorile pot fi similare carcinoidului, în special dacă acestea se dezvoltă din intestinul subțire sau din stomac. Maladiile gastrinomei cresc de obicei încet. Metastazele apar în ganglionii limfatici regionali, ficat, precum și în peritoneu, splină, oase, piele, mediastin.






Schema 1. Diagnosticul multiplelor adenomatoze endocrine de tip 1 [2].

1. Tumori sau hiperplazie, de obicei multiple, ale diferitelor organe endocrine:
• Glandele paratiroidiene (hiperplazie) - 87 - 97% din cazuri: hipercalcemie, nefrolitiază.
• Pancreas - 80%, de obicei tumori de celule insulita funcțional active
(gastrinom - 54%, insulină - 21%, glucagon - 3%, Vipoma - 1%).
• Pituitară - 6 5%, de obicei, nefuncționarea tumorilor: hipersecreția prolactinei, compresia vizuală
nervuri, acromegalie (hipersecreție a hormonului de creștere) - 1%, sindromul Cushing (hipersecreție ACTH) - 1%.
• Cortexul suprarenalian - 38%, de obicei, tumori nefuncționale.
• Glandă tiroidă - 19%, de obicei, tumori nefuncționale.
2. Mostenit de tip autosomal dominant (defect al cromozomului 11), penetrare ridicată.
Istoria familială este împovărată în 50 - 75% din cazuri.
3. Vârsta este mai mare de 20 de ani, de obicei 40 - 50 de ani.

Aproximativ 80% dintre pacienții cu SZE au gastrinoame izolate (sporadice). La 20% dintre pacienți, gastrinoamele sunt o componentă a multiplelor adenomatoze endocrine de tip 1 (sindromul Vermeer, MEN-1) [5]. La majoritatea acestor pacienți, în plus față de gastrinom, se observă hiperplazia glandelor paratiroide și creșterea concentrației serice a calciului. În plus, adenomatoza endocrină multiplă se poate manifesta prin tumori sau hiperplazie a celulelor insulare ale pancreasului (adenomul celulelor b, glucagonomul, VIPoma). cortexul suprarenale, glanda pituitară și glanda tiroidă (Schema 1). În 47% din cazuri, tumorile sunt maligne, cel mai adesea metastazate la ficat.

Cel mai important semn al gastrinomului, observat la 90-95% dintre pacienți, este apariția ulcerului tractului gastro-intestinal. Aproximativ 75% din pacienți au ulcere în partea proximală a duodenului și a stomacului. Ulcerele pot fi localizate în părțile distal ale duodenului, jejunului (până la 25% din cazuri). De obicei, ulcerele sunt singure, dar pot fi multiple, mai ales în localizarea post-bara. Simptomele clinice ale ulcerelor care apar la gastrinom se aseamănă cu manifestările unui ulcer peptic obișnuit, dar SZE se caracterizează prin durere abdominală persistentă, care este dificil de răspuns la terapia convențională antiulcerală. Ulcerele se recidivează adesea, apar complicații: sângerare, perforare, stenoză. Complicațiile ulcerelor sunt severe și sunt cauza principală a decesului pacienților. Aproximativ jumătate dintre pacienți prezintă esofagită [1, 2, 4].
Schema 2. Situații în care trebuie exclusă prezența SES [2].

Ulcerele duodenului: multiple, dureroase, cu recidive frecvente, complicate, H. pylori-negative. În afară de aceasta:
• ulcere duodenale în combinație cu diaree, steatoree;
• ulcere duodenale în asociere cu esofagită, în special - curs sever;
• ulcere duodenale, însoțite de vărsături și pierdere în greutate;
• ulcere duodenale în asociere cu calciu seric crescut, pietre la rinichi;
• ulcere duodenale în prezența formării volumetrice a ficatului.
Ulcere după tratamentul chirurgical al ulcerului peptic: apariția precoce a recăderii, dezvoltarea complicațiilor (este necesar să se excludă ulcerul medicinal).

O caracteristică caracteristică a acestei boli este diareea, care apare la 30 până la 65% dintre pacienți. Astfel, la 25 - 40% dintre pacienți sunt primul simptom al diareei, si in 7 - 18% - singurul. hipersecreție Exprimate de acid clorhidric determină deteriorarea mucoasei jejunul, ceea ce determină o creștere a motilității intestinului subțire, creșterea secreției de ioni de potasiu și sodiu și absorbția retardarea apă. La o valoare scăzută a pH-ului, inactivarea enzimelor pancreatice (în special lipazele) are loc și precipitarea sărurilor biliare cu formarea micelilor afectate. Acest lucru reduce absorbția grăsimilor și monogliceride apare steatoreea, pierdere în greutate.
Schema 3. Managementul pacienților cu SZE [2]

• Se stabilește localizarea tumorii: tratamentul chirurgical (administrarea intravenoasă a H2-blocantelor în timpul operației și în perioada postoperatorie); re-examinare pentru gastrinom
(secreția gastrică, gastrina serică) se efectuează la 1, 6 și 12 luni după operație, apoi la fiecare 1 până la 2 ani timp de 3 până la 5 ani.
• Nu sa stabilit localizarea tumorii: terapie de întreținere cu inhibitori ai pompei de protoni; repetarea examenului (EGDS, secreția gastrică, gastrina serică) se efectuează la fiecare 6 până la 12 luni.
• Adenomatoza endocrină multiplă tip 1: terapie de întreținere cu inhibitori
pompă protonică; examenul repetat (EGDS, secreția gastrică, examenul endocrinologic, inclusiv cercetarea hormonală) se efectuează la fiecare 6 până la 12 luni.
• Gastrinomul cu metastaze: terapie de întreținere cu inhibitori ai pompei de protoni;
observarea unui oncolog. Tratamentul este de obicei ineficient.

Metastazele în ganglionii limfatici regionali se dezvoltă la 1/3 dintre pacienții cu SZE. În 10 - 20% dintre pacienții aflați deja la tratamentul inițial, aceștia detectează metastaze ale gastrinomului în ficat, metastază ulterior la nivelul osului. Prezența metastazelor în ficat determină de obicei un prognostic nesatisfăcător pentru pacient, însă Ellison a descris mai mulți pacienți cu metastaze la ficat care au trăit 15-20 de ani după gastrectomia totală. La pacienții după rezecția reușită a tumorii sau în cazul în care tumoarea nu a fost găsită în timpul operației, rata de supraviețuire de 10 ani este de 60-100%. Cu o tumoră inoperabilă, supraviețuirea de 5 ani este de 40%. Supraviețuirea pacienților cu adenomatoză endocrină multiplă de tip 1 este de obicei mai mare decât la pacienții cu SZE izolat. Acest lucru este asociat cu o simptomatologie clinică mai viu, ceea ce duce la diagnosticarea și inițierea mai devreme a terapiei antisecretorii [5].

Tratamentul pacienților cu SZE

Distrugerea infecției cu Helicobacter pylori, datorită scăderii frecvenței recurenței ulcerelor.







Articole similare

Pagina anterioară

Pagina următoare

Trimiteți-le prietenilor: