Hipertensiunea arterială (AH) este cea mai frecventă boală cardiovasculară (CVD), care afectează aproximativ 40% din populația adultă a Rusiei și este unul dintre cei mai importanți și modificabili factori de risc pentru complicațiile cardiovasculare. În ultimii ani, în conformitate cu monitorizarea epidemiologică a hipertensiunii arteriale, în Rusia există o creștere a gradului de acoperire a tratamentului la 75% dintre pacienții cu AH, deși eficiența tratamentului la populație nu depășește 30% [1]. Este relevant să se caute noi și să se optimizeze abordările farmacologice existente pentru terapia cu AH pentru a se obține o eficacitate mai mare. Efectul medicamentelor antihipertensive pacienților hipertensivi asupra prognosticului nu depinde numai de capacitatea de a oferi o reducere a tensiunii arteriale și menținerea la un nivel țintă, dar, de asemenea, capacitatea de a inhiba sau cauza regresia remodelare în organele țintă.
- un istoric al accidentului vascular cerebral ca situație pentru numirea oricărui medicament antihipertensiv;
- anamneza infarctului miocardic (MI) ca o situație în favoarea alegerii antagoniștilor receptorilor ATII;
- diabetul zaharat (DM) ca o situație în favoarea alegerii inhibitorilor ACE și a antagoniștilor receptorilor ATI;
- fibrilatie atriala ca o situație de antagoniști ai receptorului de destinație ATII sau inhibitori ECA în paroxistic și beta-blocante sau antagoniști de calciu nedigidropiridinovyh (AK), cu o formă constantă;
- sindrom metabolic ca o situație în favoarea alegerii inhibitorilor ACE, BRA și AK [4].
Diureticele reprezintă o clasă de medicamente antihipertensive care diferă în punctul lor de acțiune al unui nefronului, antihipertensiv și eficacitatea diuretic, durata de acțiune și efecte metabolice prestate. La principalele lor, cele mai des utilizate în clasele AH sunt diureticele tiazidice / tiazide, bucla și diureticele care economisesc potasiul. Pentru tratamentul hipertensiunii arteriale cu funcție renală conservată, se utilizează doze mici de diuretice tiazidice / tiazide. In insuficienta cardiaca cronica (ICC) și / sau insuficiență renală utilizate diuretice de ansă, dintre care în special ar trebui alocate torasemidei droguri ca fiind suficient de eficace și în condiții de siguranță [5].
Diureticele care economisesc potasiul au eficacitate antihipertensivă scăzută, nu sunt utilizate ca monoterapie pentru AH. Utilizarea acestor medicamente crește riscul de hiperpotasemie cazul administrării concomitente de inhibitori ai ECA, beta-blocante, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene și medicamente care conțin potasiu în boli de rinichi. Utilizarea diureticelor pentru tratamentul hipertensiunii arteriale este limitată datorită antihipertensivă eficiență scăzută, o frecvență mai mare a evenimentelor adverse comparativ cu tiazidice / diuretice tiazidice [6].
Unul dintre principalele argumente împotriva priorității diuretice tiazidice (hidroclorotiazidă în principal), ca medicamente de primă alegere este prezența efectelor adverse metabolice (influența schimbului de acid uric, metabolismul carbohidraților și lipidelor). Conform studiilor controlate mari, terapia cu diuretice tiazidice a fost asociată cu un risc crescut de diabet zaharat, dar este clar imposibil să se interpreteze aceste date din cauza mai multor limitări. În studiile cum ar fi INSIGHT și ALLHAT, nu a existat nici o diferență între grupurile pentru rezultatele cardiovasculare (MI, accident vascular cerebral, boală coronariană, CHF) [3, 7].
Utilizarea dozelor relativ mari de diuretice tiazidice în timpul primului an de tratament poate duce la creșterea nivelului colesterolului total și a lipoproteinelor cu densitate scăzută [5]. Cu toate acestea, eficacitatea diureticelor în reducerea riscului de dezvoltare a punctelor finale nu depinde de conținutul inițial de colesterol.
Cel mai frecvent rezultat al efectului negativ al diureticelor tiazidice asupra echilibrului electrolitic este hipokaliemia. Această afecțiune poate reduce efectul pozitiv al diureticelor tiazidice asupra rezultatelor cardiovasculare. Astfel, în studiul SHEP, beneficiile terapiei active comparativ cu placebo la un nivel de potasiu mai mic de 3,5 mmol / l nu au fost dovedite, această condiție este reversibilă cu reumplerea potasiului [8].
Utilizarea unor doze mari de hidroclorotiazidă (spre deosebire de clortalidona și indapamidă) poate duce la o creștere semnificativă a nivelului de acid uric în ser (hiperuricemie). Aceasta se datorează creșterii reabsorbției sale în tubulii proximali ai rinichilor. Hiperuricemia poate provoca atac gutoasa, atât de severă grad de guta o contraindicație absolută pentru atribuirea de diuretice tiazidice [9].
beta-blocante
Parametrii care determină diferențele individuale dintre beta-blocante, transporta activitatea simpatică cardioselectiv, interioară și lipofilicitate [9]. Efectul anti-hipertensiv are întreaga clasă de medicamente. Mecanismul acțiunii hipotensive este asociat cu blocarea eliberării reninei și a depresiei centrale a tonului simpatic. Consecința blocării receptorilor β1 este scăderea ritmului cardiac și a debitului cardiac, contractilitatea miocardică. Clasa caracterizează variabilitatea mare a efectelor farmacologice. Non-selective betablocante au un efect negativ pronunțat asupra profilului lipidic, au blocanți p-adrenergici cardioselective, aceste efecte sunt mai puțin pronunțate. β-adrenoblocantele cu activitate simpatomimetică intrinsecă sunt metabolic neutre.
Efectele cardioprotectoare suplimentare ale beta-blocantelor se leagă la lor antiischemică, antiaritmice, antiplachetar și acțiune citoprotectoare.
Caracterul fenomene nedorite care depind de proprietățile substanței active. De exemplu, tensiunea arterială betablocante mai mici fără scăderea totală a rezistenței vasculare periferice (RVS), care, în unele cazuri, poate agrava simptomele de claudicație intermitentă și sindromul Raynaud. Deoarece beta-blocantele pot determina simptome de sevraj, acestea trebuie eliminate treptat. In sistemul cardiovascular, beta-blocante poate duce la un efect inotrop negativ, bradicardie, dezvoltare bloc atrioventricular, în sistemul respirator - la bronhospasm crescută (rezultat blocada β2-adrenoreceptorilor). Primirea betablocante poate duce la perturbarea metabolismului glucozei și a altor decalaje de schimb, precum și impotența și reducerea libidoului.
Numeroase studii clinice randomizate controlate ale AG pentru betablocante capacitatea de a reduce numărul de cardiovasculare și a mortalității și îmbunătățirea supraviețuirii pacienților după infarct miocardic dovedit, pozitive efect betablocante sunt, de asemenea, marcate pentru pacienții cu diabet și boli bronho obstructive.
În conformitate cu clasificarea modernă, se disting 3 grupuri de BCCI, care diferă semnificativ în ceea ce privește efectul asupra arterelor și inimii, în funcție de structura lor chimică:
- derivați ai dihidropiridinei sau un grup de nifedipină, amlodipină;
- fenilalchilamină sau grupul verapamil;
- derivații de benzodiazepine sau gruparea diltiazem.
BCCI scade OPSS datorită vasodilatației arteriale severe datorită inactivării curentului Ca2 + prin canalele ionice dependente de potențialul peretelui vascular [6]. Verapamil și diltiazem reduc producția cardiacă din cauza efectelor inotropice și cronotrope negative. În plus, BCCC au acțiune natriuretică, ele sunt caracterizate prin selectivitate și specificitate tisulară.
Dihidropiridina BCCC sunt agenți antihipertensivi eficienți, dar pot provoca activarea reflexă a sistemului nervos simpatic. Nedigidropiridinovye BCCI (verapamilul și diltiazemul) nu afectează sistemul nervos simpatic, reducerea conducerii atrioventriculare, au un efect inotrop negativ.
Reacțiile adverse dependente de doză se datorează vasodilatației arteriole și includ cefaleea, roșeața feței, umflarea gleznelor. Edemul nu scade cu utilizarea diureticelor, dar se dezvoltă mai rar atunci când se utilizează fonduri cu proprietăți venodilante (inhibitori ai ACE, ARB, nitrați).
Studii recente au arătat că amlodipina și alți derivați de dihidropiridină cu acțiune prelungită (felodipina și lercanidipină) sunt medicamentele de alegere în tratamentul hipertensiunii în hipertensiunea sistolică în vârstă, în special izolat. BCCI este indicat în asociere cu hipertensiunea arterială și angina pectorală. Ei au un număr de avantaje care justifică utilizarea lor la pacienții cu sindrom metabolic:
- scăderea rezistenței la insulină, scăderea nivelurilor de insulină stimulate bazal și glucoză;
- absența unui impact negativ asupra metabolismului carbohidraților, lipidelor, purinelor;
- acțiune vasoprotectoare: regresia remodelării vasculare, acțiunea anti-aterosclerotică (INSIGHT);
- acțiune nefroprotectoare (atât pentru preparatele dihidropiridină, cât și pentru cele non-hidropiridină: NEPHROS, BENEDICT);
- corectarea disfuncției endoteliale: niveluri crescute de oxid nitric datorită mecanismelor antioxidante, indicatori îmbunătățiți ai legăturilor trombocite-vasculare și fibrinolitice ale hemostazei.
Pentru BCCI, capacitatea de a reduce CVD și mortalitatea a fost dovedită. Medicamentele au efecte aterosclerotice și antiangiene [14]. Dihidropiridina BCCI este singura clasă de medicamente care nu au stabilit contraindicații.
Inhibitorii ACE
Medicamentele din această clasă blochează conversia ATI la ATII, inhibând ACE. Efectele neurohumorale ale inhibitorilor ACE sunt asociate cu o scădere a formării ATII, sinteza și secreția de aldosteron, o scădere a activității sistemului simpaticadrenal și o creștere a tonusului nervului vag. Consecințele inhibării ACE sunt activarea sistemului de kalikrein-kinină, eliberarea crescută a oxidului nitric, prostaciclinei și prostaglandinei E2 în creier, peretele vascular, rinichi. Utilizarea inhibitorilor ACE este însoțită de o scădere a secreției de endotelină-1 și de creșterea concentrației factorului natriuretic atrial în sânge și miocard.
Efectele cardiovasculare ale inhibitorilor ECA includ reducerea presarcinii (dilatarea venoasă) și afterload asupra inimii datorită vasodilatației sistemice arteriale (scăderea tensiunii arteriale, reducerea OPSS), regresia hipertrofiei ventriculului stâng (VS) și miokardiofibroza, prevenind dilatarea ventriculară. În peretele vascular al arterelor, ACE inhibă proliferarea celulelor musculare netede și sporește vasodilatația dependentă de endoteliu.
Efectele renale ale inhibitorilor ACE includ o creștere a natriurezei și a diurezei, un efect de diminuare a potasiului. Inhibitorii ECA reduc presiunea intraglomerular (din cauza dilatarea și aducerea într-o măsură mai mare, care transportă departe arteriole) pentru a inhiba proliferarea mezangiale, celulele epiteliale tubulare renale și fibroblaști. Utilizarea inhibitorilor ECA determină creșterea fluxului sanguin în medula renale, scad permeabilitatea filtrului glomerular prin reducerea celulelor mezangiale și inhibarea migrării macrofage.
Inhibitorii ACE au un profil metabolic neutru și sunt capabili să îmbunătățească metabolismul glucozei, crescând în același timp sensibilitatea țesuturilor la insulină.
Tusea uscată este cel mai frecvent efect secundar al inhibării ACE (până la 48%), ceea ce duce la retragerea medicamentului [5]. reducerea tranzitorie a funcției renale când se asociază cu inhibitori ai ECA nu înseamnă neapărat eșecul tratamentului în continuare, cu excepția cazurilor de stenoză bilaterală de arteră renală. Deoarece inhibitorii ACE nu prezintă nefrotoxicitate, aceștia pot fi utilizați în orice stare funcțională a rinichilor. Odată cu apariția hiperkaliemiei, se recomandă întreruperea terapiei și analizarea cauzelor care ar putea duce la acest efect nedorit.
Inhibitorii ACE ar trebui să fie incluși în complexul de terapie antihipertensivă la pacienții cu CHF, după IM. Aceste medicamente sunt contraindicate în timpul sarcinii și în stenoza bilaterală a arterelor renale.
Blocante ale receptorilor ATII
Finalizarea unor mari studii clinice controlate care au inclus pacienți cu hipertensiune arterială, diabet, accident vascular cerebral, insuficiență cardiacă după infarct miocardic a dus la o extindere semnificativă a indicațiilor de utilizare a unui ARB în practica clinică.
În funcție de prezența unui metabolit activ, sunt izolate următoarele:
- prodroguri (losartan, candesartan, olmesartan);
- forme active de dozaj (valsartan, irbesartan, telmisartan, eprosartan).
În funcție de tipul de antagonism cu ATII ARBs împărțit în competitiv (losartan, eprosartan) și necompetitiv (valsartan, irbesartan, candesartan, telmisartan) [6].
Mecanismul acțiunii antihipertensive a medicamentelor din această clasă este asociat cu eliminarea selectivă a efectelor ATII mediate prin receptorii AT1. Un mecanism suplimentar este creșterea efectelor datorate activării receptorilor AT2.
Medicamentele din această clasă au o tolerabilitate foarte bună, incidența efectelor secundare este comparabilă cu cea a placebo. În contrast, inhibitorii ACE nu provoacă tuse. Ca și în cazul utilizării inhibitorilor ECA, la începutul tratamentului, poate fi observată o scădere reversibilă tranzitorie a funcției renale. De asemenea, aceasta nu va fi o contraindicație (cu excepția stenozei bilaterale a arterelor renale) pentru utilizarea ulterioară a medicamentelor [14].
Terapie antihipertensivă combinată
Limitările monoterapiei se datorează naturii complexe a patogenezei hipertensiunii arteriale: este imposibil să se identifice singurele mecanisme patofiziologice ale dezvoltării AH și să se ocupe exact. Toate medicamentele antihipertensive caracterizează variabilitatea ridicată a efectului hipotensiv și incapacitatea de a prezice succesul monoterapiei.
Majoritatea pacienților pentru a atinge ținta BP necesită terapie combinată antihipertensivă. Orientarea AH modernă subliniază importanța utilizării unor scheme combinate raționale pentru a asigura un control fiabil BP. Într-o serie de situații, terapia combinată poate fi utilizată deja în stadiul inițial al terapiei cu AH [13].
O combinație rațională implică utilizarea de medicamente de diferite clase (cu diferite mecanisme de acțiune) pentru a obține un efect suplimentar antihipertensiv și a reduce fenomenele nedorite. Pacienții care primesc terapie combinată sunt mai puțin susceptibili de a refuza tratamentul decât pacienții cărora li se prescrie orice monoterapie (4,17). Un alt avantaj - prezența fiziologice și farmacologice sinergice între diferite clase de medicamente care nu pot contribui numai la o scădere mai pronunțată a tensiunii arteriale, dar, de asemenea, provoacă mai puține efecte secundare și mai pronunțate oferă avantaje mult de un medicament [4]. Este combinație de medicamente iraționale cu același mecanism de acțiune și un spectru similar de fenomene nedorite, cum ar fi combinația dintre un diuretic tiazidic și un β-blocant. Combinația de medicamente din aceste două clase poate duce la creșterea riscului de apariție a hiperglicemiei.
Un exemplu de combinație favorabilă este combinația dintre BCCA și inhibitorii ACE, ceea ce duce la o scădere a expresiei edemului asociat cu utilizarea dihidropiridinelor. În plus, combinația de non-dihidropiridină BMPA cu ACEI poate potența potențialul efect pozitiv al acesteia din urmă asupra proprietăților elastice ale vaselor. Combinația dintre inhibitorii ACE și ARB este considerată a fi irațională [4, 13].
Pentru a crește aderența pacienților la tratament, este recomandabil să se utilizeze combinații fixe de medicamente.
Cerințe pentru combinații fixe:
- siguranța și eficacitatea componentelor în monoterapie;
- mecanismul complementar de acțiune al componentelor;
- componente echilibrate pentru biodisponibilitate;
- consolidarea proprietăților organoprotectoare atunci când sunt combinate;
- reducerea numărului de evenimente adverse și îmbunătățirea tolerabilității.
concluzie
Astăzi, există numeroase oportunități atât pentru monoterapie, cât și pentru terapia combinată antihipertensivă. farmacoterapia modernă tendință este asociat cu dezvoltarea standardelor de medicamente în combinație fixă în doze mici și noi clase de medicamente (inhibitori ai reninei directe, blocante ale receptorilor endotelinei-1, și alții.). În același timp, se dezvoltă noi metode de diagnosticare și tratare a tulburărilor metabolice, care sunt detectate într-o fază incipientă sau precedate de creșterea tensiunii arteriale. S-a arătat acum că un astfel de grup de medicamente ca inhibitori ai ECA, BRA, agoniști ai receptorilor imidazoline selectivi BCCI au un avantaj la pacienții cu sindrom metabolic ca tratamentul si prevenirea complicatiilor cardiovasculare.
Articole pe tema revistei DaSigna
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: