Metoda de selecție revascularizare chirurgicală în boala cardiacă ischemică este destul de complicată. angioplastie cu balon se face de obicei la o hemodinamic semnificative leziunilor coronariene in proximal lor (cu excepția stenoze la gura sondei), în acele cazuri în care nu există calcifiere pronunțată și permeabilitatii distal al patului vascular este stocat. Pentru a reduce frecventa recidivelor este o intervenție complementară în locul de implantare de stenoza athrombogenic modele speciale de cadru - stent (Figura 1.).
Fig. 1. Dilatarea și stentul balonului arterei coronare:
a - umbra stentului situat în zona de stenoză după ce dilatarea sa este vizibilă;
b - după intervenția endovasculară, lumenul vasului a fost restabilit.
În practica modernă de chirurgie cardiacă este o intervenție chirurgicală efectuată în 2 ori mai mare decât o intervenție chirurgicală direct asupra vaselor coronariene. O condiție necesară pentru angioplastie a arterelor coronare - disponibilitatea de operare și a terminat echipa chirurgicale pentru a efectua o intervenție chirurgicală de urgență directă cardiacă în caz de complicații. Intervențiile chirurgicale directe în IHD implică operații de manevră, adică restaurarea fluxului sanguin în jurul porțiunii stenotice sau ocluzate a arterelor coronare. In cele mai multe cazuri, se aplică șuntul (folosind mare coapsă safene venă sau tibiei, artera toracică internă sau radiație) între aorta si arterele coronare distal în zona unei ocluzie aterosclerotice (stenoza), adică chirurgie by-pass aortocoronară. De obicei, chirurgii trebuie să aplice simultan mai multe șunturi (Figura 2).
Fig. 2. Bypass by-pass arterei coronare cu transplanturi autovunoscute.
În prezent, următoarele puncte sunt luate în considerare la determinarea indicațiilor pentru altoirea arterială bypass coronarian.
- Imaginea clinică a bolii, adică severitatea anginei pectorale, rezistența la terapia medicamentoasă.
- Caracteristicile anatomice ale leziunii patului coronarian (gradul și localizarea plăcilor aterosclerotice, numărul vaselor afectate, tipul de aprovizionare cu sânge coronarian).
- Starea funcției contractile a miocardului.
Din acești factori depinde prognoza bolii în cursul său natural și terapia medicamentoasă, precum și gradul de risc operațional. Pe baza evaluării datelor de examinare preoperatorie, sunt determinate indicațiile și contraindicațiile la tratamentul chirurgical al IHD. Acesta este de obicei prezentat în următoarele cazuri:
- leziuni multiple ale arterelor coronare;
- Stenoza stenală a arterei coronare stângi;
- prezența stenozelor estuarine ale arterelor coronare stângi sau drepte;
- stenoza arterei interventriculare anterioare dacă este imposibil să se efectueze angioplastia sa.
Principalele contraindicații pentru tratamentul chirurgical:
- leziunea difuza a arterelor coronare periferice;
- reducerea rapidă a funcției contractile a miocardului (fracția de ejecție mai mică de 0,3);
- prezența insuficienței cardiace severe (stadiul IIB-III);
- termeni precoce după infarctul miocardic (până la 4 luni).
În cele mai multe cazuri, chirurgia by-pass aortocoronară se efectuează în condiții de circulație artificială. Principalele etape ale unei astfel de operațiuni:
- impunerea anastomozei distale a șuntului de tip "end-to-side" cu artera coronară după conectarea dispozitivului de circulație artificială, oprirea cardiacă și revizuirea patului coronarian;
- crearea anastomozei proximale a șuntului cu aorta după restaurarea activității cardiace (prin stoarcerea laterală a peretelui aortic).
Având în vedere natura traumatică a unei operațiuni standard în condiții de circulație artificială, în ultimele decenii s-au dezvoltat intervenții chirurgicale asupra inimii de lucru din accese mici. În acest caz, peretele inimii este fixat prin diferite stabilizatoare (vid sau mecanice).
O problemă separată este tratamentul chirurgical al infarctului miocardic acut. Standardul de manevrare aortocoronară standard în aceste condiții este însoțit de o letalitate extrem de mare. Prin urmare, abordarea modernă presupune punerea în aplicare a unei coronarografiei de urgență și cateter intracoronarieni efectuarea tromboliza (folosind activatori ai fibrinolizei endogene - streptokinaza, urokinaza, țesut activator de plasminogen). Odată ce trombul se dizolvă, efectua angioplastie balon si stentarea a porțiunii arterei coronare. În cazul în care o astfel de interferență reușește să aibă loc în primele ore ale unui atac de cord, există o îmbunătățire rapidă a stării pacienților, dispar manifestări clinice și electrocardiografice ale bolii, pentru a preveni posibilele complicații. La pacienții ulteriori se recomandă tratamentul dezagregant și corectarea lipidelor.
Anevrismele ventriculare stângi, de regulă, sunt o complicație a infarctului miocardic acut. În cele mai multe cazuri, anevrismele sunt situate de-a lungul peretelui anterior sau anterolateral al ventriculului stâng sau în zona vârfului său. Anatomic, ele reprezintă un loc de țesut cicatricial subțire cu o proeminență a peretelui ventricular în această zonă. Din punct de vedere funcțional, un anevrism este o zonă a miocardului, care și-a pierdut capacitatea contractilă, umflată cu contracții sistolice. anevrism ventricular este format la Inducerea în eroare pauză de zona infarctului miocardic și care formează o cavitate delimitată adnations în pericard. În 40% din cazuri thrombosing sac aneurismale, care este plină cu tromboembolică arterială circulația sistemică. În peretele sacului, de regulă, sunt detectate modificări inflamatorii - tromboendocardită. Cu anevrisme pe termen lung, apar adesea centre de calcifiere.
Un anevrism apare la fiecare al cincilea pacient care a suferit un infarct miocardic transmural. Factorii predispuși la formarea acesteia sunt hipertensiunea arterială în perioada critică de infarct, nerespectarea perioadei de repaus, utilizarea glucocorticoizilor. Cu o terapie conservatoare pe o perioadă de urmărire de 5 ani, rata de supraviețuire pentru această complicație este de 20%.
Tratamentul chirurgical implica o corecție geometrică a ventriculului stâng, eliminarea sau limitarea părți ireductibile miocardice (prin excizia anevrismului și peretele ventricular plastic), normalizarea fluxului coronarian (Fig. 3).
Fig. 3. Tratamentul chirurgical al anevrismului ventricular stâng la postinfarcare:
a - lumenul anevrismului este deschis;
b - după o rezecție a anevrismiei, rana inimii este cusută, se efectuează manevrarea aortocoronară.
Operația se efectuează în condiții de circulație artificială. Eliminarea anevrismului crește semnificativ fracția de ejectare ventriculară, reducând riscul tulburărilor de ritm sever.
Savelyev V.S.
Bolile chirurgicale
Articole similare
-
Principiile tratamentului medicamentos al hipertensiunii arteriale
-
Chirurgie stomatologie odtstsovo - implantarea protezelor din implantul de dinți în Odtsovo
Trimiteți-le prietenilor: