Intervenții chirurgicale pentru carcinomul hepatocelular
Rezecția hepatică
Principala metodă de tratare chirurgicală radicală a carcinomului hepatocelular. permițând o prelungire semnificativă a vieții și, în unele cazuri, vindecarea completă a pacienților; - rezecția anatomică a ficatului. Fără tratament, prognosticul bolii este extrem de nefavorabil: supraviețuirea mediană este de 2-6 luni.
Ciroza hepatică este principalul factor care împiedică rezecția hepatică în carcinomul hepatocelular datorită inferiorității funcționale a parenchimului și a capacității reduse de regenerare a acestuia. Acesta este motivul pentru care stadiul necesar al examinării preoperatorii este studiul atent al rezervelor funcționale ale ficatului și compararea riscului operațional cu posibilitățile de intervenție chirurgicală. Conservarea maximă a parenchimului hepatic funcțional este unul dintre principiile principale ale tratamentului chirurgical al pacienților cu ciroză hepatică.
În carcinomul hepatocelular și ciroză fără implementare prezentat extinse rezecția anatomice hepatice - dreapta sau la stânga hemihepatectomy, inclusiv varianta extinsă. Necesitatea de a efectua rezectia extensivă este definită ca volumul leziunii și caracteristicile intraorgan răspândirea tumorii, precum și faptul că, chiar și cu cantități mici de carcinom hepatocelular în 25-30% din cazuri sunt leziuni satelit din jurul tumorii primare, iar în 40% din cazuri - in trombilor tumorii vena portalului.
Într-un parenchimul hepatic rezecție recomandată care funcționează în mod normal pentru a îndepărta cel puțin 3 cm de parenchim sanatoase din jurul tumorii in margine ciroza neporazhonnoy parenchim poate fi redus la 1 cm. Pacienții cu ciroză efectua ample de rezecție hepatică anatomice este posibilă numai în anumite cazuri, etapa A Child -Pu, rate ridicate de teste funcționale preoperatorii și hipertrofie a fracției rămase după rezecție.
În carcinomul hepatocelular de dimensiuni mici la pacienții cu ciroză este posibilă efectuarea Segmentectomy, enucleation subsegmentektomii sau (în cazul cirozei exprimat, iar tumora este reprezentata de un nod). Hepatita cronică, indiferent de gradul de activitate, nu este o contraindicație pentru efectuarea unei rezecții hepatice extinse. De asemenea, nu există contraindicație absolută pentru tromboza venoasă tumorală, tromboza venelor hepatice sau vena cavă inferioară.
supraviețuire după rezecțiile hepatice Îndepărtate peste carcinomul hepatocelular determinată de mărimea tumorii, prezența sau absența capsulelor, invazia vasculară, nodul satelit tumorii și gradul de diferențiere a tumorii. detectează în mod avantajos ciroza prezicere la distanta: pacienții fără ciroză hepatică rata de supraviețuire la 5 ani este de 50%, cu ciroză în etapele B și C Child-Pugh - mai puțin de 25%, care este determinată de frecvența recurenței progresia tumorii si dezvoltarea cirozei si a complicatiilor sale. recurență intrahepatică a carcinomului hepatocelular după rezecția radicală a ficatului se dezvolta in 40-80% dintre pacienți.
Recidiva cancerului este facilitată de:- dimensiunea tumorii mai mare de 5 cm;
- numărul de noduri tumorale este mai mare de 3;
- invazia vasculară;
- grad scăzut de diferențiere a tumorii.
- rezecția radicală a ficatului cu o formă anatomică masivă de cancer;
- prezența unui tip histologic hepatocelular foarte diferențiat;
- absența metastazelor intrahepatice și îndepărtate, leziuni ale ganglionilor limfatici.
Repetarea hepatică repetată
Dacă este detectată o recurență intrahepatică locală, se repetă rezecția (rezecția) ficatului. care poate fi efectuată la 10-20% dintre pacienți. Trebuie remarcat complexitatea tehnică considerabilă a efectuării unei astfel de intervenții datorată aderențelor pronunțate și încălcării relațiilor anatomice după operația primară. Cu toate acestea, la pacienții care au suferit rezecție hepatică, a existat o creștere semnificativă a speranței de viață - supraviețuirea de 3 și 5 ani la acest grup de pacienți este de 35-70% și, respectiv, de 20-40%.
Datorită faptului că ficatul reresection posibil doar la detectarea precoce a recidivelor la toți pacienții care au suferit o rezecție hepatică pentru ocazie carcinom hepatocelular demonstrat observarea dinamică și examinarea minuțioasă după operație primară nu este mai mică de 1 dată în 3-6 luni.
Refacerea ficatului în combinație cu efectele locale asupra tumorii
Când bilobarnom leziune prezentat execuție hemihepatectomy pe o parte având un volum mai mare leziune, combinată cu excizia metastazelor individuale mici in lobul opus sau utilizând una dintre metodele de distrugere a tumorii locale. O condiție importantă pentru utilizarea metodelor de distrugere a tumorii locale - prezența dimensiunii mici și a limitat numărul de focare lor la distrugerea tumorii nu a provocat tulburări semnificative funcții rămase după rezecția lobului hepatic. Efectele locale asupra tumorii se efectuează fie în timpul intervenției chirurgicale principale, fie în perioada postoperatorie precoce - după stabilizarea stării pacientului.
Există 3 căi principale de distrugere locală a unei tumori.
Administrarea intra-tumorală a etanolului.
Procedura constă în administrarea intratumorală percutană a alcoolului de 99,5% sub control ultrasonic sau direct în timpul operației. Introducerea alcoolului în tumoare provoacă moartea celulelor tumorale din cauza deshidratării celulare, dezvoltarea trombozei microvasculare și necrozei de coagulare cu formarea fibrozei ulterioare. Contraindicații pentru această metodă - dimensiunea tumorii cu diametrul mai mare de 5 cm sau prezența a mai mult de 3 noduri tumorale. Complicațiile (ruptura tumorii, peritonita biliară, sângerarea, diseminarea tumorii de-a lungul canalului de puncție) sunt extrem de rare. Cu toate acestea, eficacitatea metodei este destul de scăzută, astfel încât în ultimii ani au fost preferate astfel de metode de distrugere locală a tumorii ca și ablația crio-radiofrecventa.
Cryoablation.
Efectul asupra țesutului tumoral se bazează pe dezvoltarea necrozei tisulare cauzată de expunerea directă la frig și formarea de tromboze microvasculare. Aplicatorul crioaplicator este administrat direct în tumoare, iar înghețarea are loc prin răcirea aplicatorului cu azot lichid la o temperatură de -180 ° C. În plus față de crioterapia combinată cu rezecție hepatică, această opțiune poate fi utilizată independent în tratamentul tumorilor maligne pe fundalul cirozei hepatice severe, atunci când rezecția este insuportabilă pentru pacient.
Thermoablation.
Ablația prin radiofrecvență a fost cea mai răspândită. efect de hipertermie locală la temperaturi de peste 50 ° C, prin această metodă conduce la dezvoltarea de necroza coagulant formă sferică, urmată de înlocuirea ei cu țesut conjunctiv. Metoda de ablatie prin radiofrecventa poate fi utilizata atat intraoperator cat si fara interventie chirurgicala - prin accesare percutana sub ghidare ultrasunete (acest acces este in prezent preferat). necroză completă a incidenței tumorii atunci când se utilizează metoda în cazul carcinomului hepatocelular ajunge la 80% din metastazele cancerului colorectal - 70% (în cazul dimensiunii tumorii site-ul nu depășește 4 cm în diametru). Dacă diametrul nodului tumoral depășește zona posibilă de necroză, se utilizează tehnici speciale de câmpuri suprapuse. Incidența globală a complicațiilor grave după ablație prin radiofrecvență (hemoragie intraperitoneala, hematoame, Bill, abcese hepatice, hemotorax) este mai mică de 4%, în timp ce rata mortalității este mai mică de 0,3%.
Ablatie radiofrecventa în ultimii ani este folosită ca o metodă independentă de tratamentul metastazelor hepatice, precum și o metodă pentru tratamentul cancerului hepatocelular rezecabile cu ciroza hepatica in stadiul A și Child-Pugh. Ratele de supraviețuire anuale, de 2 și 3 ani sunt de 95%, 86% și, respectiv, 80%.
Chimioterapia regională
Scopul aplicării în perioada preoperatorie de chimioterapie regională este posibilitatea de distrugere a micrometastazelor, precum și reducerea masei tumorale, ceea ce facilitează rezecția ulterioară. Deoarece țesutul tumoral este furnizat în principal din artera hepatică, se recomandă calea intraarterială de administrare a chimioterapiei. Cu toate acestea, se demonstrează că chimioterapia preoperatorie nu îmbunătățește rezultatele pe termen lung. Prin urmare, cu tumori hepatice rezecabile, acest tip de tratament nu este considerat necesar în prezent ca fiind o intra-arterială regională sau ca o chimioterapie sistemică.
Chimioterapia preoperatorie în oricare dintre variante este indicată doar pentru tumorile hepatice inoperabile pentru a reduce volumul acestora și pentru a le transfera într-o stare care poate fi rezistentă. Nu există o hotărâre lipsită de ambiguitate cu privire la oportunitatea chimioterapiei postoperatorii cu rezecție hepatică radicală pentru cancerul hepatocelular. Această problemă necesită studii suplimentare.
Transplant hepatic
Transplantul hepatic se efectuează cu carcinom hepatocelular pe fondul cirozei severe și imposibilitatea efectuării unei rezecții din cauza rezervei hepatice funcționale scăzute. În același timp, cele mai bune rezultate pe termen lung au fost observate în forma tumorală fibrolamelară (mai mult de 70% din pacienți trăiesc 3 ani).
Tactici chirurgicale
Tactica tratamentului carcinomului hepatocelular:- Cu o tumoră resectibilă și absența cirozei (prezența cirozei compensate), se demonstrează că rezecția hepatică se efectuează în volumul de hemiheptat sau segmentectomie (bisegectomie).
- În cazul bolilor bilaterale, este posibilă o combinație de rezecție hepatică cu una dintre metodele de distrugere a tumorii locale.
- In cazul tumorilor rezecabile și ciroză decompensată este un transplant de ficat, atunci când este imposibil - percutanata radiofrecventa ablatia tumorii.
- Boala inoperabilă este o indicație pentru chemoembolizare arterei himioinfuzii și hepatice, pentru a reduce dimensiunea tumorii și se transferă într-o stare rezecabilă.
- Dacă se detectează recurența intrahepatică a tumorii după efectuarea rezecțiilor radicale, este indicată rezecția hepatică sau distrugerea acesteia locală.
- Cu o formă comună a tumorii, metastazele îndepărtate, este posibilă efectuarea chimioterapiei sistemice.
VD Fedorov, V.A. Vishnevsky, N.A. Nazarenko
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: