Vedere modernă privind tratamentul achalaziei cardiace

Vedere modernă privind tratamentul achalaziei cardiace

M.P. Korolyov, D.Sc. prof.; OB Tkachenko,
SPbGPMA Departamentul de Chirurgie Generală cu curs de endoscopie
din St. Petersburg

Atunci când examinarea cu raze X a esofagului cu mediu de contrast a fost determinata de gradul de dilatare a esofagului, timpul de întârziere de contrast în esofag, prezența / absența unui stomac cu bule de gaz, alungire și îndoire a esofagului. Ca rezultat al datelor obținute, stadiul procesului a fost determinat conform clasificării lui Petrovsky. Distribuția pe etape a fost următoarea:

1. etapă - 7 pacienți (8,2%)
2. etapă - 33 de pacienți (38,8%)
3. etapa - 36 de pacienți (42,4%)
4. etapa - 9 pacienți (10,6%).

La examinarea endoscopică a fost evaluată starea mucoasei esofagului, motilitatea esofagiană și prezența patologiei organice în zona cardiacă.

ecoendoscopiei a fost efectuat la 12 pacienți: 7 femei și 5 bărbați. Un pacient la momentul etapei de tratament am fost, la 4 stadiul II, în etapa a 7-III. Toți pacienții au fost supuși ecoendoscopiei (aparate GF UM160 Olympus) la frecvențe de 7,5; 12 și 20 mHz. În toate cazurile, în comparație cu grupul de control (n = 12) a determinat în mod fiabil îngroșarea stratului muscular esofagian în regiunea cardia (0,36 +/- 0,04 cm vs 0,2 +/- 0,09 cm. In plus, la trei pacienți cu II etapă stratul muscular îngroșare a fost determinat segmentală (1/3 din circumferința peretelui posterior), cu o diferențiere clară a straturilor musculare circulare și longitudinale. în cele două cazuri, determinat etapa III procedeul cicatriciale difuz intreaga grosime a peretelui esofagian. unul dintre pacienții din cardia a relevat gipoehogennym formarea de 0,7 x 0,3 cm provenind din strat irkulyarnogo strat muscular (LM). De asemenea, de interes este faptul că cei 4 pacienți care au în mod repetat cardiodiosis balon timp de mai mulți ani, și cu o tendință de creștere a intervalului dintre dilatări de cardia (absența manifestărilor clinice) la EUSG în cardia a fost determinată melkoochagovyj difuză scleroza peretelui esofagian, fără o diferențiere clară a straturilor.

În legătură cu lungi rigide de capăt distal al endoscopului ultrasonic și împiedică imagistica optică oblică cu spațiu limitat în formă de S curbura esofagului, cardia cu deformare pronuntata considerata o contraindicație pentru ecoendoscopiei din cauza unui risc ridicat de accidentare esofagian.

Pe baza cercetării a determinat capacitatea tehnică de a efectua tratamentul endoscopic. Prezența peristaltismului, lipsa leziunilor organice din cardia au fost considerate ca fiind un factor de prognostic favorabil. In timp ce pacientii cu forma de S curbura esofagului, esofagian inferior căzuți sub cardia, prezența patologiei organice în zona cardia considerate candidati pentru tratamentul chirurgical al (rezectie esofagiene cu grefare simultana transplant gastric). Cu toate acestea, în toate cazurile, pe care încercați pentru a efectua tratamentul endoscopic.

Ca o ilustrare a rațiunii pentru această tactică, se poate cita observația clinică: Pacientul M. avea 18 ani la tratament la al 5-lea departament chirurgical al Spitalului Mariinsky. Din istorie se știe că diagnosticul de achalasie a cardiei a fost inițial pus acum 8 ani, însă perioada de tratament a AK nu a fost efectuată. Ca urmare, în momentul tratamentului, pacientul pe radiografia esofagului are un esofag care se lărgește până la 8 cm, căderea fundului esofagului sub nivelul cardiei. Când nu este detectată examinarea endoscopică a peristaltismului. Diagnosticat: achalasia cardia4 st. În ciuda criteriilor de selecție descrise anterior pentru pacient, a fost efectuat cursul de dilatare a balonului. Ca rezultat, după 2 săptămâni, esofagul a fost redus la 4 cm, nu sa observat căderea esofagului, cardia se deschide la 0,6 cm, nu există nici o disfagie. Rezultatul cursului de dilatare a baloanelor este considerat bun.

Având în vedere aceste variante ale tratamentului acalazia am să adere la așa-numitul «intensifice» abordare, adică începând cu metoda cea mai putin invazive de tratament și a trece la alta, dacă este necesar - .. Mai multe metode invazive.

tratament:
La toți pacienții, indiferent de metoda de tratament aleasă (endoscopică sau chirurgicală), a fost aplicată terapia medicamentoasă, care vizează:

• corectarea motilității esofagiene (în funcție de stadiul bolii);
• tratamentul esofagitei micotice;
• scăderea funcției producătoare de acid a stomacului;
• tratamentul esofagitei "stagnante" (agenți de învelire și antiacide) + înroșirea zilnică a esofagului.

Cilindri cardiodiosis efectuat la 74 de pacienți (87,1%), folosind cilindrii de producție MLSE (N. Novgorod) și Wilson-Cook. Au fost utilizate două metode, în funcție de tipul de cilindru. Prima metodă - dilatarea guidewire a șirului, a doua metodă este de a utiliza un dilatator balon, pansamentul pe endoscopului. Spre deosebire de dilatarea peste firul de ghidare cu a doua metodă de posibila deplasare a cilindrului regiunii cardia, în legătură cu care a fost preferat la pacienții cu boli cardiace duct brusc deformat și excentric intrare cardia aranjament.

Au fost utilizați cilindri cu diametrul de 30 și 35 mm. În timpul dilatării au fost respectate următoarele poziții: expunerea balonului - 7-20 minute, presiunea maximă în balon - până la 1 atm, cu o creștere treptată a presiunii. Controlul presiunii a fost realizat folosind un manometru (Wilson-Cook).

Rezultatele imediate ale tratamentului:

• bun - 37 (50,0%)
• satisfăcătoare - 33 (44,6%)
• nesatisfăcătoare - 3 (4,0%)
• neprețuit - 1 (1,4%)

Durata medie a timpului fără disfagie este de 7-8 luni.

Contraindicațiile pentru cardiodilare au fost:

• Curbură în formă de S a esofagului
• pronunțată atonie a esofagului cu căderea zidurilor
• combinație de achalasie cardiacă cu hernie de esofag al diafragmei și cu diverticul epifrenic

În 2 cazuri au apărut complicații (2,7%) (perforare și sângerare la ulcerul acut al esofagului).

În plus față de cardiodilarea balonului, am folosit administrarea intramurală de toxină botulinică. Această metodă a fost utilizată la 10 pacienți; La 4 pacienți, cardiodilarea balonului a fost suplimentată cu administrarea de toxină botulinică.

Am folosit medicamentul „Dysport» Ipsen Biopharm Ltd, la o doză de 250 U d, care sunt administrate în porțiuni egale (la E 62.5 d) folosind injectorul endoscopic 4 puncte în stratul muscular al sfincterului esofagian inferior. La 3 pacienți dat datele ecoendoscopiei în segmentul sfincterului cu ingrosarea cea mai pronunțată a intrării unităților mari de toxină botulinică.

• Bun - 9 (90%)
• Nesatisfăcătoare - 1 (10%)

La toți pacienții, efectul sa dezvoltat în primele 24 de ore. Într-un caz, nu a existat niciun efect din administrarea toxinei botulinice. Durata de timp fără disfagie este între 6 și 15 luni. Nu au fost observate complicații cu utilizarea toxinei botulinice.

Avantajul acestei metode este:

1. zi scurtă de pat;
2. risc scăzut de complicații;
3. lipsa de durere și, ca o consecință, nu este nevoie de anestezie;
4. administrarea unică a medicamentului pentru o singură spitalizare.

În ciuda avantajelor evidente, această metodă prezintă dezavantaje notabile: în primul rând, costul ridicat al tratamentului, precum și necesitatea unor proceduri repetate frecvente și a problemelor organizaționale. În legătură cu care se decide să se abțină de la tratamentul cu toxină botulinică numai, dacă este posibil, a fost preferată metoda combinată (dilatarea + injectarea toxinei botulinice). Această abordare combinată pentru unele studii (J. Mikaeli) permite o remisie mai lungă decât atunci când se utilizează separat aceste metode. Cu toate acestea, un număr mic de observații proprii nu ne permite să judecăm până acum rezultatele tratamentului.

Tratamentul operativ a fost utilizat la 6 pacienți (7,1%). În 3 cazuri (3,5%) a fost efectuată cardiomyotomie conform lui Geller-Suvorova. Indicația pentru tratamentul chirurgical a fost: lipsa efectului după cardiodilarea balonului (2), perforația esofagului în timpul cardiodilării (1). Ca rezultat al tratamentului chirurgical, manifestările clinice ale achalasiei cardiace au fost oprite, iar radiografia a arătat, de asemenea, o dinamică pozitivă. La 3 pacienți (3,5%) cu esofag în formă de S, a fost efectuată o rezecție a esofagului cu plasticitatea stomacului. Complicațiile tratamentului chirurgical nu au fost.

De asemenea, în clinica noastră există o experiență de stentare a esofagului cu achalasia cardiei. Pacientul cu vârsta de 82 de ani a intrat în spitalul Mariinsky cu plângeri de disfagie. Ca rezultat al studiului, sa stabilit un diagnostic de grad Achalasia IV cardiac. Esofagul avea o curbură în formă de S și o dilatare marcată a lumenului. Metodele endoscopice de tratament nu au fost eficiente, dar în legătură cu patologia concomitentă de a efectua tratament chirurgical în cantitatea de rezecție a esofagului nu a fost posibilă. În legătură cu care sa decis să stent esofagul printr-o auto-expansiune, neacoperită cu un stent nitinol MiTech. După instalarea stentului, a dispărut disfagia. În termen de 1 an de la observație, pacientul se simte bine, nu se plânge de disfagie. Nu au existat complicații ale stentului în timpul perioadei de observație.

concluzii:
Utilizarea metodelor endoscopice și chirurgicale de tratament a achalaziei cardiace în combinație cu terapia medicamentoasă permite obținerea unor rezultate bune și satisfăcătoare la mai mult de 90% dintre pacienți.

Din experiența noastră, tratamentul ar trebui să înceapă prin metode non-operative.

Utilizarea ultrasonografiei endoscopice poate fi utilă la injectarea de toxină botulinică (pentru o distribuție mai eficientă a dozei medicamentului).

Articole similare

• Tehnologia moderna a tratamentului chirurgical al achalasiei de stadii cardia ii-iii - articole pe

• Metode de tratare a varicelor moderne moderne metodele tradiționale invazive de tratament

• Tratamentul modern al metastazelor în ficat în Adormirea Maicii Domnului

Trimiteți-le prietenilor: