Doctor în Științe Medicale О.Г. Panteleyev
Terapia terapeutică a oftalmopatiei endocrine
Terapia medicamentoasă a oftalmopatiei endocrine include terapia cu glucocorticoizi (GKT), terapia simptomatică și locală. Alte O.G. Panteleeva sa oprit la istoria GPC. În 1950, pentru descoperirea de hormoni GC și crearea pe această bază, grup anti-DKP de cercetători condusă de F. Hench au primit Premiul Nobel pentru Fiziologie sau Medicina. La mijlocul anilor 1950 pentru prima dată în Uniunea Sovietică folosit cu succes GC (prednison) pentru tratamentul bolilor reumatismale (AI Nesterov, EM Tareev). În 1951, pentru prima dată, GC a fost utilizat pentru administrarea locală (Hollander a introdus hidrocortizonul în articulația genunchiului). În 1976, pentru prima dată terapia cu puls cu metilprednisolonă a fost utilizată cu succes la pacienții cu nefrită lupică activă. În 1979, Uniunea Sovietică, pentru prima dată a făcut un raport privind pulsoterapii în lupus eritematos sistemic, în 1987 - primul raport al pulsoterapii la EOC (Y. Nagayama și colab.). De fapt, istoria terapiilor GC în cadrul EOC este de 30 de ani și este "standardul de aur" la nivel mondial în tratamentul acestei boli. Vorbitorul amintea cuvintele lui E.I. Tareeva, rostit în 1960: „... Terapia cu steroizi este dificil, complex și periculos ... Este mult mai ușor de a începe un tratament cu steroizi decât să-l oprească ... Semnalăm de asemenea, un număr mare de complicații, și de multe ori există o dependență a pacientului pe o anumită doză de hormon ...“ Aceste cuvinte rămân relevante, adică .K. pe langa efectele pozitive ale GC, exista multe complicatii asociate cu utilizarea si anularea acestuia. Pentru a obține rezultate bune, este necesar să se optimizeze abordările privind utilizarea terapiilor GC, și anume, utilizarea sa în conformitate cu indicații stricte. Când oftalmopatia endocrină indicații absolute la destinație HA este activă stadiul terapiei EOP și prezența neuropatiei optice (EOF când severe sau moderate).
Cea de-a doua problemă este că indicațiile pentru administrarea HA au fost extinse artificial, în special în clinicile comerciale unde GK retrobulbarno cu efect mic și pe termen scurt este introdus pretutindeni. În plus, în policlinici, endocrinologii, ca răspuns la plângerile pacienților despre ochi, sunt adesea prescrise neîntemeiat pentru o lungă perioadă de timp și în doze mari de prednisolon pe cale orală, fără a se referi la pacientul unui oftalmolog.
Înainte de tratament pentru prevenirea complicațiilor trebuie să facă o evaluare obiectivă a pacientului:. Studiu de organe, în scopul de a preveni bolile cardiovasculare, hipertensiune severă, diabet zaharat decompensat, glaucom, etc; identificarea markerilor hepatitei virale; asigurați un control complet al tensiunii arteriale, glicemiei. Monitorizați funcția hepatică înainte de tratament, după și după terminarea tratamentului. Pentru detectarea timpurie a efectelor secundare minime ale GKT, O.G. Panteleyev a subliniat necesitatea de a măsura greutatea corporală, tensiunea arterială, observând apariția de edem, striuri, hirsutism, dureri de spate, dispepsie, modificări faciale, mentale, precum și nevoia de control asupra dezvoltării infecțiilor. Este necesar să se efectueze un test de sânge, inclusiv nivelul enzimelor hepatice, electroliților, urinei; pentru a determina nivelul glicemiei, pentru a efectua un studiu (conform indicațiilor) GIT, ECG; pentru a efectua raze X în piept.
OG Panteleeva a raportat rezultatele studiilor unui grup de pacienți cu forme refractare de EOC. Mulți pacienți doza de metilprednisolon a depășit în mod semnificativ limitele admise: De exemplu, un pacient timp de un an a fost efectuat de 144 injecție intravenoasă de metilprednisolon, cu acești pacienți nu au atins rezultatul așteptat al tratamentului și necesită terapie-GK re (!).
Există indicații stricte pentru administrarea locală a glucocorticoizilor, dar, de asemenea, ei confundă cazurile în care pacienților li se administrează 90 sau 263 de injecții de dexametazonă pe an sau se injectează un kenolog în fiecare zi.
Rezultatele numeroaselor studii privind eficacitatea comparativă a administrării orale și intravenoase a medicamentelor au arătat efectul maxim exact atunci când au fost injectate intravenos metotrexate.
Există un număr mare de scheme de terapie cu impulsuri, medicul trebuie să aleagă schema în care este foarte sigur, dar când se selectează este obligatoriu să se calculeze doza totală de medicament administrat.
Un studiu realizat la Institut. Helmholtz arată că adevăratele forme refractare sunt doar 4,5%, în alte cazuri - este forme refractare secundare sau iatrogene care rezultă dintr-o destinație inadecvată doza GPC, deci nu a fost obținut un efect terapeutic suficient.
Vorbitorul a menționat că până în prezent, în ciuda recomandărilor federale, prelegeri lunare, conferințe periodice, în tratamentul oftalmopatia endocrină severitate moderată activă, cele mai multe endocrinologi, din păcate, pentru a alege injecție retrobulbară; în 25% - este pulsoterapia în asociere cu administrarea orală de prednisolon; În tratamentul EOC sever, 70% dintre medici continuă să utilizeze injecții retro și parabulbare.
Într-o serie de cazuri, O.G. Panteleeva GPC în tratamentul EOF este utilizat ca monoterapie, dar, din păcate, doar metilprednisolon intravenos este nici o garanție de îmbunătățire a funcției vizuale; eficiența tratamentului este cauzată de faptul că regimul de tratament și include, de asemenea, tratamentul topic simptomatic, dar cantitatea de terapie simptomatică poate fi determinată numai oftalmolog după o examinare detaliată a organului vizual. În unele cazuri, dacă este necesar, este atașată fizioterapia. Nu uitați de posibilitățile de radioterapie; în mai multe cazuri se utilizează tratament combinat: GKT - terapie simptomatică - un curs de radioterapie, a cărui eficacitate atinge 95%. Tratamentul combinat permite reducerea volumului țesuturilor orbitale și evitarea operațiilor de decompresie pe orbită. OG Panteleev a subliniat faptul că terapia medicală cuprinzătoare, inclusiv GPC, poate reduce umflarea țesuturilor moi, reduce cantitatea mușchilor extraoculari, crescând astfel volumul orbitei, care reduce compresia nervului optic, pentru a îmbunătăți circulația sângelui în orbita. Rezultatul final al terapiei complexe de medicamente este îmbunătățirea indicilor funcționali, o scădere a gradului exoftalmelor. Terapia prin radiații contribuie, de asemenea, la reducerea țesuturilor moi ale orbitei, ceea ce duce la o performanță funcțională îmbunătățită. Decompresia orbitei are ca scop doar creșterea volumului orbitei, iar orbita țesuturilor moi sunt extinse, astfel încât nu este întotdeauna posibil pentru a obține un rezultat îndepărtat stabil.
O altă problemă a GTC este dezvoltarea complicațiilor oculomotorii severe - strabismul secundar - ca urmare a administrării prelungite orale a prednisolonei.
În concluzie, vorbitorul a remarcat faptul că terapia locală ca o componentă a terapiei medicamentoase este utilizată ca tratament protector pentru rădăcini, tratamentul lacrimal și tratament eizotropic pentru leziuni corneene severe.
Academician al Academiei de Științe din Rusia A.F. Brovkina. Olga Gennadievna, puteți descrie simptomele oftalmologice clinice ale pacienților care au constituit grupul refractar?
MD OG Panteleyev. Conform tabloului clinic, pacienții cu o formă refractară de oftalmopatie endocrină nu au fost diferiți de pacienții cu forme non-refractare, care au avut, de asemenea, un curs sever. Acestea sunt aceeași umflare pronunțată a țesuturilor periorbitale, exprimate exoftalmă, cel mai adesea cu inconsecvența decalajului ocular, leziunea marginală a corneei.
Academician al Academiei de Științe din Rusia A.F. Brovkina. Ați spus că o indicație a numirii terapiei cu steroizi este semnele neuropatiei optice, dar în aproximativ 37% este exophthalmosul edematos decompensat, însoțit de leziuni corneene severe. Are și el puls terapie?
MD OG Panteleyev. Bineînțeles, aceștia sunt pacienți cu o etapă activă a EOS și au și GTC.
MD OG Panteleyev. Acest lucru este contraindicat în majoritatea cazurilor. Ce trebuie să facem față? Pacientul cu plângeri de umflături, roșeață se transformă într-o clinică comercială, unde primește 7-10-20 injecții de dipropan. Și nu putem influența acest lucru, iar medicii acestor clinici se bazează pe obținerea unui efect imediat. Și apoi ... pacienții ne adresează deja.
Academician al Academiei de Științe din Rusia A.F. Brovkina. Schemele de terapie cu impuls sunt foarte multe: o persoană face până la 5000 mg pe săptămână, cineva face 500 mg o dată, cineva începe imediat cu 1000 mg, cu 750 mg; unii fac 3 zile la rând, apoi o pauză săptămânală, altele - 2 zile până la 3, etc. Din punctul dvs. de vedere, având în vedere gravitatea complicațiilor, care sunt schemele optime?
MD OG Panteleyev. Din punctul nostru de vedere, schema optima este terapia puls extins, introdus in practica clinica de tine, Alevtina Fedorovna, dureaza trei luni, doza inițială - calcularea maximum 7,5 mg per 1 kg de greutate corporală, dar nu mai mult de 1 gram. Cu toate acestea, doza inițială este determinată individual, în funcție de vârsta pacientului, de bolile concomitente, de tratamentul anterior.
Academician al Academiei de Științe din Rusia A.F. Brovkina. Acum am prelungit perioada de la 4-4,5 luni și am fost convins: cu cât durata terapiei este mai mare, cu atât mai multă remitere continuă.
MD OG Panteleyev. Sunt sigur că endocrinologii vor exprima o opinie cu privire la maximul de 8 g pentru "restul vieții mele".
Înapoi la întrebarea mea despre schemele. În opinia dvs., având în vedere bogata experiență a GPT, aceste scheme, care există în număr mare, sunt justificate?
MD OG Panteleyev. Sincer, am folosit diferite scheme de terapie cu impuls și, în opinia mea, mai bine decât cel pe care l-am menționat, nu. Acesta îndeplinește toți parametrii: durata în timp, reducerea progresivă a dozei, eficacitatea, efectele secundare minime etc.
Profesorul S.V. Sahakyan. Vorbim despre complicații tot timpul, iar GPG este cel mai bine tolerat și are mai puține complicații.
MD OG Panteleyev. Aș dori să aduc un caz din practică. Un pacient a intrat în departamentul nostru care a primit zilnic 100 mg prednison. În acel moment nu am avut prea multă experiență în complicații, dar am observat că pacientul se limpezește. Sa dovedit că a avut necroză aseptică a capului femurului. Acum, toți pacienții care intenționează să efectueze GPT, fără nici o greșeală, efectuează osteodensitometrie.
Academician al Academiei de Științe din Rusia A.F. Brovkina. Vreau să atrag atenția endocrinologi: de multe ori într-un fel încă bolnav prednisolon interior de 1 comprimat de 3 ori pe zi. Există o regulă: terapia cu glucocorticoizi trebuie să înceapă cu cea mai mare doză posibilă pentru un anumit pacient. Al doilea punct pe care medicii nu știu, glucocorticoizi, precum și puls terapie ar trebui sa fie administrat numai în prima jumătate a zilei, la ora 14.00, pentru a recupera pentru următoarea primirea medicamentului. Și cu doze mari, ar trebui să înceapă, deoarece 20% din prednisolonului este derivat din tractul gastro-intestinal neschimbat. De asemenea, doresc să proclame sloganul: „Nu fumati! Fumatul interzis! »
OI Vinogradskaya (Departamentul de Endocrinologie al IM Sechenov SGSMU):
Dragi colegi, vă mulțumesc pentru rapoartele excelente pentru masa rotundă. Sunt un asistent al Departamentului de Endocrinologie al PMGMU, numit după M.Sc. IM Sechenov, șeful - profesorul V.V. Fadeev.
Studiul nostru a fost menționat de Olga Gennadievna. Am comparat administrarea zilnică intravenoasă de glucocorticoizi și administrarea o dată pe săptămână. Când am început să lucrăm în clinica și clinicile noastre din Moscova, cea mai frecventă doză unică de metilprednisolonă a fost de 1000 mg. Frecvența administrării este de 3 sau 5 zile consecutive. Scopul studiului nostru a fost de a investiga dacă administrarea zilnică de doze destul de mari de medicament este mai eficientă decât schema propusă de colegii noștri europeni, care au inclus introducerea medicamentului o dată pe săptămână. Acum, abordarea se schimbă puțin, o singură doză de 1000 mg este utilizată mult mai rar decât înainte, iar doza de bază este de 500 mg. Într-adevăr, comparând schemele "o dată pe săptămână timp de 5 săptămâni" și "în fiecare zi timp de 5 zile", am obținut un efect comparabil; o mai mare siguranță a fost asigurată prin terapie "o dată pe săptămână", adică au fost observate mai puține efecte secundare. Noi, în clinică și la departamentul de avocat pentru terapia "o dată pe săptămână". Se discută doza: dacă oftalmopatia endocrină corespunde unui grad mediu de severitate - 4 g; grad sever - 7 g; o doză săptămânală, de obicei 500 mg. Accentul pus pe vârstă, greutatea pacientului, nu facem, accentul se pune pe gravitate.
Profesorul S.V. Sahakyan. Încă o dată vreau să repet OG. Panteleyeva. Înainte de tratament - diagnostic complet, pacientul este complet examinat de organe pentru detectarea contraindicațiilor, iar în cadrul GTC - monitorizarea obligatorie a stării pacientului.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: