Boala coronariană (CHD) - leziune miocardică acută sau cronică, cauzată de o diminuare sau încetare a livrării de oxigen către mușchiul cardiac care rezultă din procesele patologice în sistemul arterei coronare.
Această situație poate fi o consecință:
Ateroscleroza arterelor coronare
· Spasm al arterelor coronare nemodificate (sau cu modificări reduse)
· Creșterea activității sistemului de coagulare a sângelui (sau scăderea activității sistemului anticoagulant)
În patogeneza bolii coronariene, rolul principal este jucat de dezechilibrul dintre nevoia de miocard în oxigen și livrarea acestuia către mușchiul inimii.
Leziunile aterosclerotice ale arterelor coronare pot fi limitate sau difuze. Obturarea lumenului lor duce la ischemie focală miocardică, care poate fi reversibilă sau ireversibilă (infarct miocardic). Cel mai important simptom al ischemiei este durerea retrosternală, angina pectorală.
Angina pectorală stabilă
Tulburări de ritm și de conducere
Diagnosticul se bazează pe:
1. plângerea. durere în spatele presării sternului, comprimare, pricking, coacere; cu iradiere în brațul stâng, umăr stâng, maxilar inferior din stânga, dinți, în zona gâtului din stânga, în zona interpusă, în regiunea epigastrică. În cazuri foarte rare, iradierea la diviziile drepte; durere asociată cu fiz. încărcătura sau apariția în repaus; sunt oprite de nitroglicerină sau după terminarea efectului factorului provocator (frig, mersul pe jos de vânt, stres, încărcătură fizică etc.); nu durează mai mult de 2-7 minute. sau până la 30 de minute sau mai mult) Scăderea respirației; tuse, edem etc. De asemenea, sunt posibile reclamații privind scăderea capacității de lucru, slăbiciune, somnolență.
3.Instrumentalnyh metode de cercetare:
ECG pentru diagnosticarea bolii, a evalua gravitatea acesteia, de a identifica localizarea si gradul de insuficienta miocardice a circulației sanguine și a infarctului miocardic. și, de asemenea, pentru a detecta încălcări ale ritmului și conducerii inimii. Unul dintre primele semne de boală cardiacă ischemică cronică este de a schimba forma segmentului ST cu tranziție bruscă în mod clar vizibile în T. dinte Atunci când deplasarea orizontală a segmentului ST de izoelectrică pilot de 1 mm sau mai mult, putem vorbi cu încredere despre boala arterelor coronare. De asemenea, pot fi observate diverse modificări ale valului T. Informațiile importante sunt furnizate de o electrocardiogramă obținută în repaus și cu un exercițiu fizic dozat pe un veloergometru.
De mare importanță este dopplerul cu ultrasunete de culoare și studiul ecocardiografic. Permite determinarea modificărilor în contractilitatea miocardică. Prin natura mișcării peretelui ventricular poate detecta focalizarea și amploarea miocardice zonelor ischemie hipokinezie, akinezie sau diskinezie într-o zonă de perfuzat îngustată ramură arterelor coronare. Întârzierea vitezei de mișcare a pereților ventriculului cu o contracție a miocardului se numește hipokinezie, absența mișcării peretelui ventricular - akinezia. Cu anevrismul inimii la momentul contracției miocardului neafectat, porțiunea alterată de cicatrice se extinde (diskinezie). Ecocardiografie pentru a determina, volumul sistolic diastolic și fracție reziduală de ejecție a ventriculului stâng, debitul cardiac și indexul cardiac și alți parametri hemodinamici. Informațiile cele mai exacte despre starea circulației coronariene sunt furnizate prin imagistica prin rezonanță magnetică. Pentru a clarifica gradul și localizarea îngustării arterelor coronare, se realizează starea de circulație periferică și colaterală în mușchiul cardiac, angiografia coronariană. Acest lucru este important pentru determinarea localizării și extinderii constricției înainte și în timpul intervenției chirurgicale.
Indicatiile pentru angiografia coronariana sunt urmatoarele:
· Stenocardia de stres mai mare decât III FC în absența efectului terapiei medicamentoase.
· Stenocardia tensiunii I-II FC după infarctul miocardic.
· Stenocardia tensiunii cu blocarea mănunchiului mănunchiului în asociere cu semne de ischemie conform datelor scintigrafiei miocardice.
Aritmiile ventriculare severe.
Angina pectorală stabilă la pacienți. care urmează să fie supus unei intervenții chirurgicale pe vase (aorte, femurale, arterele carotidei).
· Revascularizarea miocardică (dilatarea balonului, grefarea bypassului arterei coronare).
· Clarificarea diagnosticului prin considerente clinice sau profesionale (de exemplu, piloți). Coronarografia este efectuată de un pacient care este programat pentru intervenții chirurgicale la inimă, are peste 40 de ani, pacienți cu hiperlipidemie, diabet zaharat, predispoziție ereditară la boala cardiacă ischemică.
De asemenea, este posibil să se utilizeze studii de radionuclizi, care permit clarificarea gradului de leziune a miocardului prin gradul de acumulare a nuclidului în miocard.
Tratamentul chirurgical este indicat la pacienții cu IHD în următoarele cazuri:
· Nu este posibil să se efectueze angioplastie a arterelor coronare sau în cazurile în care angioplastia a eșuat.
· În cazul sindromului coronarian acut, care nu este supus terapiei medicamentoase, cu semne de ischemie miocardică semnificativă și încălcări ale hemodinamicii centrale.
· La pacienții cu angină stabilă cu boală arterială coronariană, în care chirurgia îmbunătățește semnificativ calitatea vieții, prelungește supraviețuirea, -stenoz din stânga arterei coronare peste 50%, prezența funcțional semnificativ (peste 70%), stenoza unuia sau mai multora dintre arterei coronare și incapacitatea de a efectua AP.
· În prezența unor stenoze semnificative din punct de vedere funcțional (mai mult de 70%) ale uneia sau mai multor artere coronare în chirurgia deschisă a inimii.
indicatie de urgenta pentru revascularizare miocardică, instabilă „angină preinfarction“, care nu poate fi supus tratamentului conservator, precum și o stenoza arterei coronare stângi pronunțată, stenoza de partea proximală a ramurii interventricular anterioară a arterei coronare stângi, deoarece blocarea acestora însoțite de un infarct miocardic extinsă. In angina stabila, cedat la operarea tratamentului medical se realizează într-un mod planificat. Rezultatul operațiunii-restaurare a fluxului sanguin coronarian la 80-90% dintre pacienți. După o intervenție chirurgicală, fenomene anginoase dispar, reduce drastic riscul de infarct miocardic.
Principala metodă de tratare chirurgicală a leziunilor aterosclerotice ale arterelor perpetuu este bypassul aortocoronar (bypass bypass) (Fig.1). Operația constă în crearea a una sau mai multe anastomoze între aorta ascendentă și artera coronară și ramurile acesteia distal de locul stenozei sau ocluziunii. Ca șunt, utilizați un situs mare al venei subcutanate (v.saphena magna).
În 1964, V.I. Kolesov a făcut mai întâi o anastomoză între artera toracică interioară și artera coronară sub îngustarea sa (anastomoza mamarocoronară, figura 2). În prezent, utilizarea arterei toracice interne pentru vascularizarea miocardului este obligatorie.
În absența grefelor venoase pentru manevre aortocoronare, se utilizează grefele arteriale din artera radială stângă, artera toracică interioară dreaptă, artera superficială. Pentru o serie de parametri, revascularizarea cu utilizarea unei artere depășește ocolul aortocoronar cu utilizarea segmentului venei. Cerințe preliminare pentru revascularizarea miocardică cu succes:
• Stenoză a arterelor coronare (50% sau mai mult) cu permeabilitate bună a părților lor periferice;
· Diametru rezidual (nu mai mic de 1 mm) din partea periferică a arterelor coronare
· Menținerea contractilității miocardice (miocardul "viu") distal la stenoza arterială.
Operația se efectuează în condiții de circulație artificială și cardiologie marmaco-rece. În ultimii ani, operațiile asupra inimii de lucru ("Off-Pump") devin tot mai frecvente. În astfel de operații, stabilizatorii miocardului sunt utilizați pentru a asigura un câmp de funcționare staționar. În ultimii ani, odată cu dezvoltarea rentgenohirurgii endovasculare pentru tratarea strangulări ale vaselor coronare au adoptat dilatarea lor, folosind sonde speciale cu cilindri, care sunt introduse în lumenului arterial. Umplerea balonului cu substanță de contrast, realizează întinderea segmentului îngust al lumenului arterei și restabilirea permeabilității acestuia. Realizat in timpul de succes de dilatare poate repara cadru de stent metalic, care, după inflație a balonului previne arterelor coronare reduce din nou.
Alegerea metodei de operare depinde de natura leziunii arterelor coronare și de starea pacientului din clasa NYHA. Se fac încercări de distrugere a plăcii aterosclerotice cu un fascicul laser. Când pacientul dezvoltă un infarct miocardic din cauza trombozei arterei coronare înguste, se efectuează o angiografie coronariană de urgență și o angioplastie a arterei trombozate. Astfel, se realizează recanalizarea arterei coronare închise. Ulterior, chirurgia by-pass aortocoronară se efectuează în mod obișnuit.
109. Obliterarea bolilor arterelor membrelor inferioare. Clasificarea bolilor, clinicii, diagnosticului diferențial, tratamentului. Prevenirea.
Obliterarea bolilor arteriale (OCA):
ateroscleroza 1.Obliteriruyuschy - o boală cronică, care se bazeaza pe modificari sistemice degenerative peretelui vascular cu formarea de aterom în stratul subintimală cu evoluția ulterioară.
Pentru practica clinică, cea mai semnificativă este ateroscleroza arterelor coronare, arterele carotide, aorta abdominală și arterele membrelor inferioare.
2. Tromboangiita obliterantă este o boală inflamatorie imunopatologică sistemică a arterelor și venelor, predominant de calibre mici și medii, cu elemente secundare de agresiune autoimună.
Factori de risc: fumatul, infecțiile din trecut, rănile, degerăturile.
Fluxurile sunt ondulate. caracterizat prin:
-înfrângerea patului vascular se dezvoltă în funcție de scenariul inflamator
- în procesul patologic, începând cu stadiile timpurii ale dezvoltării bolii, sunt implicate vasele patului distal, incluzând legătura microcirculatoare
- înfrângerea patului arterial este întotdeauna însoțită de schimbări inflamatorii identice în vene superficiale și profunde ale extremităților.
- înfrângerea patului vascular al extremității are adesea un caracter ascendent, adică cu trecerea timpului de la arterele și venele distanțate la segmentele proximale
- în timpul perioadelor de vasculită acută acută în patul vascular distal, se dezvoltă rețeaua vasculară colaterală, iar numărul de anastomoze arterio-venoase crește.
3. Aortoarterita nespecifică - o boală sistemică a genezei autoimune, care conduce cel mai adesea la stenoza ramurilor aortei și trunchiului. Se caracterizează prin înfrângerea nu numai a abdomenului, dar și a aortei toracice și a arcului său. Un sindrom comun principal este stenoza arterelor renale. Caracteristica dezvoltării anevrismelor. Femeile predomină - influența hormonală.
• segmentul aorto-iliac - sindromul Lerish (ateroscleroza obliterantă, aortoarterita nespecifică);
• segmentul femoropopliteal (ateroscleroza obliterantă);
• segmentul popliteal (obliterarea aterosclerozei, obliterarea tromboangiitei);
• leziuni cu mai multe etaje (ateroscleroza obliterantă);
• înfrângerea multifocal - arterele membrelor, creier, organe interne (arterioscleroză obliterantă, aortoarteriit nespecifice).
Etapele insuficienței arteriale cronice a extremităților inferioare (conform lui Fontaine-Pokrovsky):
• prima - distanța de claudicare intermitentă este instabilă, mai mare de 1000 m;
• a doua este distanța dintre claudicația limitativă intermitentă:
- A - de la 200 la 1000 m;
• al treilea - pacientul poate trece prin mai mulți pași, durere în repaus;
• al patrulea - tulburări trofice (ulcere, necroză, gangrena).
A treia și a patra etapă sunt, de obicei, unite sub denumirea generală de "ischemie critică".
Bolile obliterante ale aortei abdominale și ale arterelor inferioare se manifestă prin sindromul insuficienței arteriale cronice, care se dezvoltă dintr-o serie de simptome. Primele plângeri se caracterizează prin plângeri de sensibilitate crescută la temperaturi scăzute, senzație de amorțeală, parestezii și oboseală a membrului afectat. Patognomonica pentru acest sindrom este simptomul claudicatiei intermitente. Aceasta constă în apariția în timpul mersului pe jos a unei dureri destul de ascuțite, simțită într-un anumit grup de mușchi ai membrelor inferioare și forțând pacientul să se oprească. Aceasta se datorează unui aflux inadecvat de sânge arterial pentru a satisface nevoile metabolice ale muschilor sub stres. După o scurtă odihnă, durerea se oprește și pacientul poate călători din nou la o anumită distanță. Distanta, traversata inainte de declansarea durerii in membre, se repeta usor.
Trebuie remarcat faptul că aproximativ jumătate dintre pacienții cu modificări hemodinamice suficiente pentru a dezvolta înșiși claudicația intermitentă nu se plâng de acest simptom.
Atunci când fluxul sanguin devine insuficient pentru a satisface nevoile metabolice ale țesuturilor membrelor în absența mișcării, durerea apare în repaus. Este de obicei simțită în degete și picioare. Deseori durerea apare noaptea. În poziția orizontală, se pierde componenta de presiune hidrostatică, cauzată de gravitatea coloanei sanguine dintre inima și zona de constricție a vasului. Asocierea cu această reducere a tensiunii arteriale regionale poate determina o scădere a fluxului sanguin prin porțiunea stenoasă a vasului până la pragul critic, după care apare un sindrom de durere. Aceasta duce la trezirea pacientului. Durerea în repaus este un simptom formidabil, un avertizor al dezvoltării membrelor gangrene.
Tulburările trofice ale părților distal ale membrelor se manifestă prin dezvoltarea ulcerelor. Ulcerele sunt considerate ischemice dacă apar pe fundalul leziunilor steno-ocluzale ale arterelor și nu pot fi tratate timp de 6 săptămâni. Vasul se găsește pe suprafața plantară a piciorului sau între degete, iar degetele pot fi supuse în întregime necrozei. Acest lucru apare ca urmare a unei leziuni a pielii, chiar minore. Pe membrele ischemice, cele mai mici deteriorări nu pot fi tratate local și deseori progresează. Ultima etapă a insuficienței arteriale se manifestă prin necroza pielii și gangrena. Atașarea unei infecții secundare poate duce la dezvoltarea unei gangrene umede și poate deveni o sursă de sepsis.
Ocluzia bifurcației aortei și a arterelor iliace (sindromul Lerish) se caracterizează prin următoarele manifestări:
• claudicație intermitentă "ridicată" (durerea la mers se produce atât la nivelul mușchilor vițelului, cât și la nivelul feselor și suprafețelor posterioare);
• simptome de insuficiență arterială a mușchilor pelvieni (incontinență de gaz);
• Reducerea simetrică sau absența pulsației arterelor femurale.
Ocluzia arterelor femurale și popliteale este întâlnită cel mai adesea. Când leziune izolată superficiale arterei femurale clinice rare, deoarece conservarea fluxului sanguin în artera profunda prin femural anastomozele arterei poplitee cu compensează suficient de circulație în membrul distal. Cu o combinație a leziunii cu ocluzie a aortei sau arterelor iliace tablou clinic este mai pronunțată - de la durere în mușchi de vițel, atunci când mersul pe jos pe distanțe scurte până la focare necrotice.
La colectarea anamnezei, este important să se determine natura cursului bolii (curs monoton prelungit sau alternanța perioadelor de remisiune și exacerbare).
În urma unei examinări, extremitatea afectată dezvăluie atrofiei musculare, paloare, subțierea atrofica a pielii, pierderea părului pe hipertrofie de vițel și stratificare a unghiei, hiperkeratoza. La palparea membrului acordând o atenție pentru a reduce temperatura pielii, prezența sau absența unui impuls al arterelor femurale și poplitee, iar arterele piciorului. Pentru a detecta stenoza, este necesară efectuarea auscultării aortei abdominale și a arterei femurale comune. Prezența murmurului sistolic indică o leziune stenotică a vasului corespunzător. În plus față de examinarea tuturor membrelor, atât inferioare, cât și superioare (și nu numai afectate), este necesar să se determine prezența tulburărilor de flux sanguin în alte regiuni vasculare. În particular, la examinarea pacienților cu ateroscleroză obliterantă este necesară auscultarea arterelor carotide
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: