Capitolul 52
Infecții streptococice și difterie
Grupa A streptococi (Str. Pyogenef)
De obicei provoca faringite, infecții ale pielii și ale țesuturilor moi, mai puțin pneumonie și sepsis puerperal, complicații post-infecțioase ale febrei reumatice și glomerulonefrita acută (AGN). Ei au mai mulți factori de virulenta, inclusiv proteina antifagotsitarny M și o capsulă subțire de acid hialuronic precum și un grup de enzime și toxine extracelulare incluzând toxina pirogene strepto-lizină, streptokinaza și DNază.
Aceasta este o infectie frecventa la copii mai mari de 3 ani, dă 20-40% din toate cazurile de faringita exudativa, este transmis de la o persoană la alta prin respiratorii, dar pot fi transferate cu alimente. După o perioadă de incubație de 1-4 zile apar dureri în gât, febră, frisoane, stare generală de rău, și, uneori, greață, vărsături și dureri abdominale. Simptomele sunt destul de variate, de la minimal la distincte cu amigdalele, placa purulente este marcat pe amigdalele și din spate a gâtului, ganglionilor limfatici cervicali sunt mărite și dureroase. De obicei, faringita stafilococice necomplicat durează 3-5 zile. complicații purulente rare din cauza utilizării pe scară largă a antibioticelor, includ otita medie acută, sinuzită, abces peritonsilar sau retrofaringieni, meningita, pneumonie, bacteriemie, endocardită.
Scarlatina este o infecție streptococică care se manifestă clinic prin faringită, o erupție caracteristică și apare la subiecții care nu sunt imuni la unul dintre exotoxinele pirogenice (A, B sau C). Erupția cutanată este tipică și apare în decurs de 2 zile de la debutul bolii de gât. Primul apucă gâtul, pieptul superior și spatele, apoi se extinde pe restul trunchiului, fără a atinge palmele și tălpile. Acest eritem palid difuz, cu papule de 1-2 mm, conferă pielii aspectul de șmirghel, este cel mai intens în zona pliurilor de piele (linia Pastia). Erupția dispar după 6-9 zile, însoțită de descuamare pe talpi și palme. Cele mai periculoase sunt complicațiile târzii-gloznye ale faringitei streptococice. Reumatismul este o boală rară, dar serioasă, care afectează faringita streptococică. OGN (vezi capitolul 102) se pot dezvolta după faringită sau infecție cutanată.
Diagnostic. Unele criterii clinice nu sunt fiabile pentru diagnosticarea faringitei streptococice. Standardul de aur seamănă din gură în cultură.
Trusele pentru testarea rapidă a diagnosticului sunt utile cu un rezultat pozitiv, dar din cauza sensibilității scăzute, un rezultat negativ trebuie comparat cu rezultatul însămânțării din faringe. Testele serologice (detectarea ASL-O) indică o infecție la pacienții cu reumatism suspect și infecție respiratorie acută, dar sunt inutili pentru diagnosticul de faringită.
Tratamentul se adresează în principal prevenirii reumatismului și trebuie început în cel mult 9 zile de la debutul bolii (Tabelul 52-1).
Infecții ale pielii și ale țesuturilor moi. Piodermia (impetigo). Această infecție locală purulentă a pielii se produce în principal la copiii cu vârsta de 2-6 ani într-un climat cald și, mai des, afectează fața și membrele inferioare. Papulele sunt transformate în vezicule cu eritem înconjurător și formarea de cruste de tip gros, de miere în 4-6 zile. Infecția se dezvoltă adesea în condiții de igienă slabă, după leziuni minore. Diagnosticul este ajutat de însămânțarea din zona afectată. Impetigo nu este asociat cu reumatismul, dar deseori precede OGN. Tratamentul este același ca și în cazul faringitei (vezi Tabelul 52-1).
Celulitei. Această infecție a pielii și a țesutului subcutanat este cauzată de streptococul de grup A (sau de 5 aureus). Zona afectată este hiperemică, caldă la atingere și dureroasă la palpare; frecvent expuse febră, simptome generale, precum și limfadenopatie regională. Eribilele sunt o variantă a celulitei provocată exclusiv de streptococi din grupa A cu o localizare tipică a infecției pe față sau pe membrele inferioare. Durerea începe brusc în același timp cu debutul hiperemiei (datorită implicării vaselor limfatice), care este clar delimitată de pielea normală. Erizipelul poate apărea pe fundalul febrei înalte și al bacteriemiei (vezi Tabelul 52-1).
Tabelul 52-1 Tratamentul infecțiilor cauzate de streptococi din grupa A.
Tratamentul chirurgical al plăgii + benzilpenicilină 2-4 milioane ED intravenos după 4 ore Benzilpenicilină 2-4 milioane ED intravenos după 4 ore + drenaj al cavității pleurale
Notă: Înainte de alergie la penicilină - eritromicină (10 mg / kg oral de 4 ori pe zi, până la o doză unică de 250 mg). În mod alternativ, terapia parenterală: cefalosporine de prima generație, în absența reacțiilor alergice de tip imediat (anafilaxie sau urticarie) sau alte forme de viață în pericol (de exemplu, erupții cutanate severe sau febră), sau vancomicină. Sursa: Wessels M.R. în RVBH-13, p. 619.
Fasciita necrotizantă. Această infecție rapid progresive, amenințătoare de viață este placa fasciale profunde sau superficiale este cauzata in 60% din cazurile de grupa A streptococ (alte cazuri - localizare abdominală sau peritonită cială sau după intervenția chirurgicală - cauzate de microflora intestinală). Simptomatologia este caracterizată prin durere acută și severă în zona de inflamație, slăbiciune, febră, frisoane și semne de intoxicație. Pe măsură ce procesul de dezvoltare, uneori foarte repede, devin modificări vizibile ale pielii apar eritem negricios sau pestrițe; pot prezenta amorțeală sau edem al zonei afectate. Intervenția chirurgicală este necesară pentru diagnostic în continuare și ca terapie. In timp ce tratamentul antibacterian (vezi. Tabelul. 52-1) este auxiliar, chirurgie salveaza viata pacientului.
Pneumonia și empiemul pleurei. Grupurile A streptococi uneori cauzează pneumonie la persoanele sănătoase; este posibil si dupa o infectie virala. În 50% din cazuri, pneumonia streptococică este însoțită de efuziune pleurală, care este aproape întotdeauna infectată. Tratamentul include antibiotice și drenarea timpurie a cavității pleurale (vezi Tabelul 52-1).
Bacteriemia, sepsisul generic și sindromul de șoc streptococic cu șocuri toxice. Bacteriemia poate complica infecția locală, în special celulita, pneumonia sau fasciita necrozantă. În absența unui focar local asupra inflamației, trebuie să ne gândim la endocardită, abces sau osteomielită. Uneori, streptococi de grup A provoacă endometrita și bacteriemia, ceea ce complică forța de muncă. Focarele de infecție sunt asociate cu transportul asimptomatic al streptococilor din grupul A de către personalul maternității. Un sindrom toxic asemănător cu șocul a fost descris în asociere cu o infecție streptococică de grup A, manifestată mai ales prin fasciita necrotizantă, celulită, miozită și pneumonie. Sindromul este caracterizat prin febră, scăderea tensiunii arteriale, insuficiența renală, sindromul de detresă respiratorie la adult și este însoțit de o letalitate de 30%. Spre deosebire de sindromul șocului toxic stafilococic, cu sindromul streptococic nu există nici o erupție cutanată, iar rezultatele culturii sângelui sunt negative.
Tratamentul necesită intervenții intense, tratament chirurgical al locului țesutului afectat și administrarea de antibiotice. Din experimentele pe animale se știe că clindamicina (600 mg intravenos după 6 ore) este mai eficace decât antibioticele P-lactamice; datele clinice relevante nu au fost încă obținute.
Grupul Streptococcus B (HBV)
Infecții ale nou-născuților. Streptococi acest grup sunt cele mai frecvente cauze de sepsis si meningita la nou-nascuti cu o frecventa de 2 cazuri în 1000, dar genuri (E. SOI - a doua cauză a frecvenței). infecții cu debut precoce observate in termen de 7 zile de la naștere, și, uneori, simptomele sunt deja evidente la nastere. Pacientul copil de foarte multe ori există semne ale sindromului respirator dez-Tress, letargie și scăderea presiunii sângelui. Aproape toți pacienții bacteriemie la U2 - pneumonie sau sindrom de detresă respiratorie și „/ 3 - meningita. debut tardiv al bolii se manifestă între prima săptămână și luna a 3-a vieții; există simptome de bacteriemie si meningita, uneori cu manifestări locale de infecție; în acest caz, letalitatea este oarecum mai mică. Mulți pacienți supraviețuitori au simptome neurologice. Copiii cu nou-născuții cu sepsis, suspectate trebuie să fie tratați cu doze mari ben zilpenitsillina și gentamicină. În cazul în care cauzele infectiilor detectate streptococi de grup B, pot fi atribuite unuia benzilpenicilină. Când Dl studiu cultură prenatală în 5-40% dintre femei sunt streptococii de grup B in vagin si rect. Necesită linii de prevenire a ampicilină în prezența factorilor de risc (prematuritate, interval anhidru> 24 ore, febră sau lichid amniotic, cu un miros, sarcini multiple, sau antecedente de date B sepsis streptococic în făt anterior).
Infecții la adulți. infecție perinatală la adulți este cel mai adesea cauzată de streptococi de grup B Agenții patogeni pot cauza septicemie sau chorioamniotita generice. În cazul în care boala este complicată de meningită, bacteriemie sau endocardită. În cazul în care se alătură infecție suplimentară, aceasta afectează persoanele în vârstă sau persoanele cu diabet zaharat NYM, ciroza ficatului și infecția cu HIV-sau cancer ei. Infecțiile datorate streptococi grupa B includ infecții ale tractului urinar, ulcere cutanate diabetice, pneumonie, endocardita, artrita septică, abcese intra-abdominale și osteomielită. Tratamentul pentru benzilpenicilina (12 milioane. U / zi). Meningita si endocardita este prescris doze chiar mari - 18-24 milioane de unități / zi .. Vancomicină (1 g la fiecare 12 ore) poate fi înlocuit, în cazul de alergie la penicilină.
Anterior în clasificare au fost considerați streptococi de grup D, dar în prezent enterococii sunt recunoscuți ca gen separat. Infecțiile cu enterococic afectează vârstnicii și persoanele cu dizabilități, în special cu pielea și mucoasele, precum și suprainfecția la pacienții cu terapie cu antibiotice. Cel mai adesea, infecția enterococică afectează tractul urinar, în special la pacienții cu malformații și la cei care efectuează cercetări instrumentale. Enterococii provoacă 10-20% din cazurile de endocardită bacteriană. Simptomele sunt de obicei subacute, dar pot fi acute cu deteriorarea supapelor. Enterococii pot fi deseori izolați din tractul biliar, pot cauza o infecție care necesită intervenții chirurgicale. În plus, enterococii sunt adesea găsiți ca o componentă a infecției mixte a abceselor intraabdominale, a plăgilor chirurgicale și a ulcerului piciorului diabetic. Atunci când se tratează o infecție mixtă, terapia antimicrobiană împotriva enterococilor nu trebuie efectuată întotdeauna. Dar dacă acestea domină sau dacă sunt semănate din sânge, este indicată terapia antibiotică etiotropă. Ampicilina (2 g intravenos după 4 ore) este eficientă în tratamentul infecțiilor urinare necomplicate. Alte variante de infecție cauzate de enterococi necesită adăugarea de glicozide aminice, de obicei gentamicină (1 mg / kg intravenos după 8 ore cu activitate renală normală) pentru a obține un efect sinergie. Vancomicina (1 g în 12 ore) poate înlocui penicilina pentru alergii. Datorită rezistenței crescute a enterococilor (în special Enterococcusfaeciurri) la doze mari de amilglicozide, la toate infecțiile grave este necesar să se efectueze un test pentru sensibilitatea la antibiotice. Tulpinile cu rezistență ridicată la gentamicină pot fi sensibile la alte aminoglicozide sau pot reacționa la o ampicilină.
Grupul Streptococcus D
5. bovis este principalul patogen din acest grup. Endocardita cauzată de 5. bovis este asociată cu neoplasmul și alte leziuni ale tractului digestiv. Spre deosebire de enterococci, S. bovis este foarte sensibil la penicilina, care este medicamentul de alegere în acest caz.
Grupurile Streptococcus C și G
Cauza infecție sunt aceleași ca streptococii din grupa A: faringita, bacteriemie, pneumonie, celulită, infecții ale tesuturilor moi, artrita septică și endocardita. Bacteriemie cauzate de acești agenți patogeni observate la pacienții vârstnici care nu sunt capabili să aibă grijă de ei înșiși, sau la pacienții cu Chronicle. Tratamente: benzilpenicilina doze mari (18 milioane UI / zi.) Sau biopsie și aspirarea porțiunii de îmbinare a țesuturilor infectate; cu endocardită sau artrită septică, este prezentată gentamicina (1 mg / kg după 8 ore).
Streptococi din grupul viridans
Grupul include varietăți multiple de streptococi a-hemolitic. Acestea fac parte din microflora normală a gurii și servesc drept cea mai frecventă cauză de endocardită bacteriană. Endocardita cauzată de S. viridans necesită tratament cu benzenpenicilină (12 milioane de unități pe zi). Așa-numitele specii "alimentare" 5. viridani pentru creștere necesită prezența vitaminei B6. Gentamicina este activă împotriva acestora (1 mg / kg la 8 ore). Un astfel de agent patogen este 5. milleri (de asemenea, numit 5. intermedius sau S. anginosus) este în general considerată ca un tip 5. viridans, dar poate fi (varianta 3-hemolitic și adesea provoacă infecții supurative - abcese în cavitatea abdominală sau creierul este sensibil Acest agent patogen. la penicilină.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: