Cel mai important dintre metodele de diagnostic este ureteroceles cu ultrasunete, prin care, de regulă, este posibil să se estimeze gradul de extindere a ureter și de a determina relația ureteroceles la țesuturile din jur. Dacă urografie excretor poate identifica aproape toate simptomele ureterocelului ectopică - obstrucția caracteristică a unui defect de umplere, decalat față de centrul vezicii urinare, dar acest studiu nu poate fi necesară. Combinația de ultrasunete cu chisturetrografia microcystică face posibilă identificarea refluxului în ureterul jumătății inferioare a rinichiului dublu sau a rinichiului opus; în aceste cazuri, ureterele rinichiului contralateral sunt, de asemenea, reimplantate.
Cu ajutorul ultrasunete și microstsionnoy cystourethrography nu poate dezvălui doar ureterocele, dar, de asemenea, determină dimensiunea sa, locația în raport cu uretra și grosimea peretelui. Mikstsionnye cystouretrograms într-o proiecție oblică poate oferi informații suplimentare. Pentru a clarifica indicațiile pentru hemifrectomie, este efectuată nefroscintigrafia, ceea ce face posibilă evaluarea funcției ambelor jumătăți ale rinichiului dublu. Cistoscopia se efectuează în timpul intervenției chirurgicale și este obligatorie la o presiune intravesică redusă, astfel încât să nu provoace o scădere a ureterocelei.
Factorii care determină natura și amploarea intervenției sunt prezentate în Tabelul 19-1. Intervenția cea mai comună este disecția ureterocelei de-a lungul marginii inferioare prin cistoscop. Acest lucru permite nu numai scurgerea tractului urinar și prevenirea sepsisului, ci și obținerea unui tratament, deoarece în mai mult de jumătate din cazuri, în special în absența anusului ectopic ureteral, nu este necesară o corecție ulterioară.
În cazul în care copiii, în special sugari, la care ureteroceles complicate de sepsis, chisturi disecție nu elimina obstrucția (cu ultrasunete), precum si simptomele bolii dispar recurs la rinichi prin drenaj nefrostomia puncție percutană, iar în cateterul tractului urinar inferior. Uneori este necesar sau pielostomiya ureterostomie.
Dacă ureterocelului a condus la o reducere sau încetare a funcției de jumătatea superioară a dublului rinichi disec imediat ureteroceles prin cistoscopul pentru a elimina obstrucția și simptomele de sepsis. Cu toate acestea, disecția ureterocelului nu este recomandată cu funcția conservată a jumătății superioare a rinichiului, deoarece se poate produce reflux vezicoureteral, care necesită corecție chirurgicală. În aceste cazuri, se demonstrează eliminarea polului superior al rinichiului și drenajul ureterului distal (vezi Tabelul 19-1).
De obicei, nu procidenta ureterocelului dimensiuni mici se prăbușește spontan după îndepărtarea polul superior al rinichiului. Dacă funcția polului superior reținută, pe latura de dublare opera ureteroneopyelostomy ureteroureterostomiyu sau, în cazul ureterului reflux vezico-ureteral reimplantate în vezică. Dacă funcția de polul superior nu este schimbat, apoi excizată ureterocelului și ambele uretere împreună reimplantate în vezică.
Tabelul 19.1. Tratamentul operativ al ureterocelului la dublarea tractului urinar
Reconstrucția intravesicală
Dacă funcția de polul superior al rinichilor salvat, petrece terapia cu antibiotice pentru a elimina infecțiile tractului urinar, și ambele ureterocelului excizat cu ureteral reimplantate în vezică.
Fig.1. Înainte de tratamentul câmpului de operație în cistoscopie, locația ureterocelei
A. Poziția pacientului este pe spate. Înainte de tratamentul câmpului de operație în cistoscopie, localizarea ureterocelei este rafinată. Nu supraîncărcați vezica, deoarece aceasta poate duce la compresia ureterocelei sau a prolapsului în exterior și face dificilă evaluarea dimensiunii și a localizării acesteia.
Incizia. Realizați o incizie transversală în abdomenul inferior. Accesul alternativ de la o incizie oblică de-a lungul lui Gibson în cadranul inferior al abdomenului este posibil.
B. Descoperiți vezica cu o incizie în formă de Y, trecând la gâtul vezicii urinare. În gura ureterocelei, se introduce un tubular subțire de clorovinil. Aceleași tuburi sunt instalate în gura ureterului care drenează jumătatea inferioară a rinichiului și gura ureterului opus. Tuburile sunt fixate cu ligaturi subțiri (nereprezentate în figură). Aplicați 5 suporturi pentru sutură în jurul gurii ureterocelului și luați-le cu o clemă. Un bisturiu cu o lamă în formă de cârlig sau cu un electroknife subțire este disecat de mucoasă și de o bază submucoasă pe limita ureterocelei. Tăierea include, de asemenea, gura ureterului care drenează jumătatea inferioară a rinichiului.
Fig.2. Trageți suporturile pentru cusături, ridicați marginea laterală a tăieturii
Tragerea cozilor de cusături, ridicarea marginii laterale a tăieturii și a foarfecelor separă submucoasa de membrana musculară care se află sub aceasta.
Figura 3. Izolați compartimentul terminal al ambelor uretere, ca și în cazul ureteronocistostomiei
Izolați compartimentul terminal al ambelor uretere, ca și în cazul ureteronocistostomiei. Dacă ureterocelul se extinde la uretra, trebuie izolat foarte atent, deoarece peretele ureterocelului se poate îmbina cu suprafața vezicii urinare. Pentru un acces mai larg, capătul inciziei în formă de Y este extins la peretele frontal la nivelul gâtului vezicii; de mai jos continuă tăiat nu ar trebui să fie. Mobilizați uretrele în direcția proximală prin orificiul ureteral. Izolarea extravasculară nu este, de obicei, necesară. Partea distală a orificiului din detrusor este suturată cu un fir sintetic absorbant 5-0. Un detrusor subțire cu un ureterocel mare este întărit cu suturi transversale suplimentare.
Figura 4. Coaseți mucoasa și stratul submucosal al triunghiului vezicii urinare
Coaseți mucoasa și stratul submucosal al triunghiului vezicii urinare. Tuburile de drenaj sunt scoase din uretere pe partea dublării. Deasupra gurii ureterului opus se introduce o sutura, care apuca mucoasa si baza submucoasa. Ridicați marginea membranei mucoase, injectați foarfecele de sub ea și formați un tunel transversal pe suportul de sutură de către Cohen
Figura 5. De la dreapta la stânga petreceți o clemă pe tunel, apucați suportul firului, impus ureterilor conectați
De la stânga la dreapta clemă cheltuită prin tunel, apuca firul de-inregistrat, suprapuse pe uretere conectate, și ia pus în tunel, astfel încât nu este răsucit sau îndoit. Uretrele combinate sunt cusute pe peretele vezicii cu un fir sintetic absorbant 5-0, apoi sunt cusute pe deschiderea ureterală inițială din peretele vezicii urinare. Nu este necesară intubarea ureterolor.
Ureterul cultivat. ciot ureteral rămase după nefrectomie, pot fi eliminate prin efectuarea secvențial etapele descrise mai sus, dar capetele pe dublarea ureterului laterale trebuie să fie separate parțial, menținând în același timp circulația generală, și apoi formează o singură ureter ureteroneotsistoanastomoz prin metoda transtrigonalnomu.
Cu un ureterocelului mare, care merge dincolo de vezica urinara, strategia de tratament depinde de mulți factori: starea și vârsta copilului, starea clinică, leziuni concomitente ale rinichiului contralateral și jumătatea inferioară a dubla condiție de rinichi ureter opus (ureterocelului bilaterală), prezența sau absența insuficienței renale, și de asemenea, din experiența chirurgului. ureterocelului extrauterină este un consens privind strategia optimă de tratament. După excizia unui ureterocelului mare, stoarcere uretra, pot exista dificultăți în închiderea defectelor ale peretelui vezicii urinare.
Tratamentul conservator nu este justificată, cu excepția cazurilor speciale, ca ureteroceles modificări displazice și este însoțită de deteriorarea severă a parenchimatoasa jumătatea superioară a de două ori rinichi. Intervențiile precum ureteropyelostomy, trebuie luate numai în prezența unui singur rinichi sau leziuni bilaterale. Prin urmare, majoritatea pacienților tratamentul de alegere este un nefrectomie, care este ușor de realizat accesul extraperitoneal lateral cu rezecția părții proximale a ureterului afectate. Un copil cu un nefuncționării sau o schimbare semnificativă în jumătatea superioară a parenchimului renal, eu nu recomand incizia transuretrală de ureterocelului, deoarece poarta riscul de reflux, și, prin urmare, poate fi necesar să fie re-operare.
În astfel de cazuri, prefer să nu îndepărtați ureterocelul, ci să efectuați o rezecție a segmentului superior al rinichiului. Dacă ureterocelul este mic și nu se prelungește, acesta tinde să se prăbușească spontan după îndepărtarea polului superior al rinichiului, deci nu este necesar să se efectueze a doua operație.
Problema necesității exciziei ureterocelei după îndepărtarea polului superior al rinichiului rămâne controversată. Unele urologi copii oferă ca o operație de excizia completă standard a ureterocelului cu o reconstrucție extensivă a partea de jos a vezicii urinare și ureterului implantare neschimbat pe partea de dublare și, uneori, ureter opus. Această tactică este justificată pentru ureteroceles mari atunci când porțiunea supusă detrusor atrofiat, partea prezență de reflux dublare și pe partea opusă când ureteroceles continuă la uretra. Alocarea completă a ureterocelei poate fi dificilă, mai ales în părțile inferioare, unde se poate găsi că este sudată la nivelul gâtului vezicii urinare și a uretrei.
În acest caz, se arată excizie porțiunea distală intra și extravesical ureteroceles mobilizare a vezicii urinare. În timpul selecției trebuie să fie atent pentru a nu deteriora sfincterului uretral. Atunci când ureteroceles excizie importante pentru a elimina toate protuberanțe partea sa de perete, în special în apropierea gâtul vezicii urinare și a uretrei posterioare, deoarece poate, ca o supapă, pentru a provoca o obstrucție a uretrei. Când toate zidurile eliminate ureteroceles reconstrucția necesară a uretrei și vezical ureterului triunghi implantare, uscând jumătatea inferioară dublului rinichi și uneori pe metoda ureter opuse Politano-Ledbetter sau Cohen.
Îndepărtarea extravazală vă permite să evitați posibilele deteriorări ale uretrei sau vaginului. Alegerea chirurgiei depinde, de asemenea, de abilitățile și experiența chirurgului.
În ultimul deceniu, au existat suporteri crescânde ale abordării conservatoare, care sugerează rezecția rinichiului prin eliminarea ureterului corespunzător la nivelul vaselor iliace, dacă excizia ureterocelei nu este obligatorie. La o parte semnificativă a pacienților cu această abordare, ureterocelul cade complet și refluxul dispare în ureterul ipsilateral care drenează polul inferior al rinichiului dublu. Această operație este asociată cu un risc mai mic, deoarece nu se efectuează reconstrucția vezicii.
Operația se realizează accesul extraperitoneal din partea tăieturii. Ureteral ciot nu suturată și drenate, astfel încât urina care rămâne în ureteroceles și partea distală a ureterului, evacuat retrograd în timpul urinării și creșteri ale presiunii intravezicale. Dacă fundalul de obstrucție a relevat reflux vezico-ureteral sau incizarea ureterocelului cauzate de reflux, bontului distal al ureterului este ligat. O astfel de abordare conservatoare dă rezultate satisfăcătoare în aproximativ 2/3 din cazuri. Dacă nu ureteroceles se prăbușește și continuă să se stoarce uretra sau ureter stocate refluxului în segmentul inferior al rinichiului, sunt posibile recurență a infecțiilor tractului urinar, obstrucție a vezicii urinare, formarea de vezică diverticul și reflux vezico-ureteral.
Astfel de complicații sunt observate la 1/3 dintre pacienți și necesită o operație suplimentară de acces suprapubic ca a doua etapă de tratament. Cu o abordare conservatoare, reconstrucția completă se realizează ca o operație separată în condiții mai favorabile și mai sigure și numai la acei pacienți care au nevoie de ea. Datorită utilizării ultrasunetelor în perioada prenatală, din ce în ce mai multe boli ale rinichilor pot fi diagnosticate înainte de a apărea clinic.
La nou-născuți și sugari, se utilizează și disecția endoscopică a ureterocelului asimptomatic, diagnosticată cu ultrasunete. În acest caz, se face o mică incizie orizontală la baza ureterocelei; o astfel de intervenție, de regulă, nu conduce la reflux, asigură drenaj adecvat și permite păstrarea viabilității rinichiului cu 1 sau 2 sisteme de calici-pelvis.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: