Matveyev n

Tratamentul chirurgical al refluxului gastro-esofagian

NL Matveev, A.V. Protasov, G.A. Krivtsov, A.S. Lelikov
Centrul de chirurgie endoscopică abdominală al Ministerului Sănătății al Federației Ruse, Moscova

La mijlocul anilor '80 in practica chirurgicala a fost introdus laparoscopică, care în curând a devenit larg raspandita din cauza traumei mici, și, prin urmare, rezultate funcționale bune, perioada postoperatorie ușoară și kosmetichnosti. Văzând avantajele evidente ale acestui acces, pionierii chirurgiei laparoscopice și urmașii lor, a prezentat teza: „Operatia care poate fi realizată printr-o deschis, acesta poate fi produs și laparoscopie.“ [1, 2, 18, 29, 30, 38, 39]. Cu toate acestea, în cazul în care stăpânit AD precoce chirurgie endoscopica abdominale pe uter, apendice si vezicii biliare (așa-numitele „end“ organe) permit manipulări elementare limitate - ligare, tăiere, electrocoagulare, deja în primele proceduri endoscopice, care implică disecție de intersecție corpuri goale, mobilizează cantități mari de tesut, chirurgi se confruntă cu dificultăți considerabile în sutură și se amestecă sub control laparoscopică.

• lipsa contactului direct manual cu țesuturile: senzațiile tactile sunt limitate la ceea ce poate fi transmis printr-o unealtă cu o lungime de 30 de centimetri;
• absența unei vederi binoculare a câmpului de operare: pierderea unui sentiment de adâncime reală a zonei de operare și a relațiilor spațiale ale instrumentelor face dificilă coordonarea și acuratețea mișcărilor;
• câmpul vizual limitat: sistemul optic are un diametru al obiectivului mai mic de 10 mm și un unghi de vizualizare de aproximativ 80 de grade.
• variabilitatea dimensiunii imaginii unui obiect în funcție de distanța față de acesta: o reducere la două ori o creștere de 16 ori;
• mobilitatea limitată a instrumentelor: porturile pentru introducerea instrumentelor laparoscopice sunt mobile numai în cadrul elasticității peretelui abdominal.

Potrivit Institutului Gallup (SUA) [17], dat de G. Jamieson și A. Duranceau [24], aproximativ 44% dintre americani simt simptome cel puțin o dată pe lună, 7% experimentează zilnic și 18% acești oameni sunt forțați să recurgă la auto-tratament pentru a elimina simptomele. Se crede că esofagita este prezentă în aproximativ 1% din populație. Dintre acești pacienți, 20% suferă de reflux sever, provocând complicații precum sindromul Barrett (10-15%), ulcerația (2-7%), strictura (4-20%), sângerarea (2%). Regurgitarea și aspirația pe timp de noapte se găsesc la 40% dintre pacienții cu hernie de esofag al diafragmei, arsuri la stomac și reflux - la 86%, greață și vărsături - în 40%. La 30% dintre acești pacienți se observă anemie [10]. În mod natural, cu o astfel de epidemiologie, dezvoltarea de metode pentru tratamentul conservator și chirurgical al refluxului gastroesofagian este de mare importanță.

Tratamentul chirurgical inițial sa axat pe eliminarea herniilor asociate frecvent ale deschiderii esofagiene a diafragmei. Primele operații au vizat corectarea tulburărilor anatomice prin eliminarea herniilor și prin închiderea picioarelor diafragmei. Acest lucru a dus la o recurență de 50%, iar aceste operațiuni au fost abandonate [5]. R. Nissen, în 1936, a folosit pentru prima dată fundoplicarea gastrică pentru a proteja anastomoza după rezecția distală a esofagului la un pacient cu ulcer esofagian profund profund [32]. La examinarea endoscopică, efectuată la pacient după 16 ani, esofagita nu a fost dezvăluită. Acest lucru a determinat R. Nissen, în 1955, pentru prima dată să efectueze o operație de reflux gastroesofagian, constând în 360 de grade. O manșetă de 5-6 cm creată din partea de jos a stomacului în jurul părții inferioare a esofagului. În același timp, chirurgul a corectat intuitiv mecanismele patogenetice demonstrate mai târziu.

Succesul tehnicii lui R. Nissen a stimulat chirurgii să-și dezvolte modificările, care s-au deosebit în abordarea închiderii deschiderii esofagiene a diafragmei, mărimea, forma și locația manșetei. În 1963, A. Toupet [42] a propus tehnica unei spate fixate la picioarele unei fundoplicații parțiale. În spatele esofagului a fost plasată o porțiune din partea inferioară a stomacului fără a se trece aparatul ligament și vasele gastrice scurte. Zona inferioară a fost înfășurată în jurul esofagului în spatele a 270 de grade. și fixat la ea și la picioarele diafragmei. În 1965, R. Nissen și M. Rossetti au propus să formeze o manșetă anterioară în operații la pacienții cu obezitate severă. În același an, V. Narbona-Arnau și colab. [31] au dezvoltat o așa-numită teres-cardiopexie - suspendând o joncțiune mobilizată esofagiană-gastrică pe un pachet circular de ficat tăiat în jurul peretelui abdominal. În 1977, M. Rossetti și K. Hell [37] au introdus o manșetă de bază Nissen, dar o manșetă mai îngustă (2 cm) formată fără a se intersecta vasele gastrice scurte și fisurile posterioare ale fundului stomacului. Operația L. Hill [19] constă în fixarea ligamentelor diafragmă-esofagiană anterioară și posterioară la fascia periaortală și, astfel, la recrearea unghiului esofagian-gastric. Toate aceste tipuri de intervenții au fost testate în perioada postoperatorie și au fost capabile să prevină refluxul gastroesofagian.

La mijlocul anilor '80 a devenit clar ca reflux gastroesofagian poate aparea in absenta herniei [7, 33]. Capacitatea de a efectua teste fiziologice precise pentru a evalua starea de funcționare a esofagului a contribuit la înțelegerea mecanismelor fiziopatologice care stau la baza de reflux gastroesofagian. Manometria esofagiană. măsurare de 24 de ore a pH-ului gastric si esofagian cu endoscopice si studii radiologice au demonstrat că baza patologică a dezvoltării de reflux gastro-esofagian la majoritatea pacienților este eșecul sfincterului esofagian inferior. In studiile ulterioare sa demonstrat că poate duce la deteriorarea esofagului ca enzime secrete sau alcaline, cum ar fi pepsină și tripsină.

Iată câteva date până în prezent, definind locul antireflux o intervenție chirurgicală în tratamentul bolilor în literatura numita gastroesofagian boala de reflux. Patologia tractului gastrointestinal superior, ceea ce duce la dezvoltarea bolii de reflux includ lipsa de reflex mecanism al sfincterului esofagian inferior, creșterea secreției gastrice acide, golirii gastrice insuficiente, variații în refluxatului calitate, incapacitatea de a elibera în mod adecvat de la ea esofag din cauza unei încălcări a organului peristaltismului a corpului și descrește în stabilitatea mucoasei sale [21]. corectia chirurgicala a mecanismelor antireflux creează o barieră pentru toate tipurile de refluxatului.

Se știe că mecanoreceptorii din părțile superioare ale stomacului activează mecanisme care duc la relaxarea sfincterului esofagian inferior. Se crede că acești mecanoreceptori sunt stimulați prin întinderea stomacului. Sa demonstrat că umflarea balonului în fundul acestuia duce la relaxarea sfincterului. Comprimarea sacului hernial prin diafragmă poate conferi o forță de tracțiune la partea superioară a stomacului, ceea ce duce la o creștere a relaxării temporale a sfincterului esofagian inferior [22].

Astfel, boala de reflux poate fi atribuită așa-numitei "disfuncții erectile". Mecanismul de închidere, care a funcționat bine în poziția orizontală a corpului mamiferelor atunci când stomacul sa îndoit, nu a evoluat destul de evolutiv când sa mutat în poziția verticală a corpului. Poate, acest lucru explică incidența ridicată a populației umane, ceea ce necesită o abordare terapeutică serioasă.

Este posibil ca secreția de acid gastric să joace un rol foarte mic în refluxul gastroesofagian, deoarece la 95% dintre pacienții cu boală de reflux secreția de acid este normală. Este posibil ca o cantitate mică de reflux concentrat sau reflux de acid frecvent să poată duce la expunerea excesivă la acid a esofagului. În general, proprietățile dăunătoare ale refluxului sunt de importanță clinică, încălcând mecanismul de închidere cardiacă.

Tratamentul conservator al bolii de reflux implica modificari ale stilului de viata: ridicarea la sfârșitul capul patului, pierderea în greutate, abandonarea de îmbrăcăminte strans, o schimbare de regim alimentar, inclusiv a nu se mânca noaptea târziu, renunțarea la fumat, și medicamente care reduc tonusul sfincterului esofagian inferior. În ceea ce privește medicamentele de tratament include antiacide, blocante ale receptorilor H2, inhibitori ai pompei de protoni, metaklopramid.

Din păcate, terapia bolii de droguri care vizeaza reducerea secreției de acid gastric, aceasta nu afectează grav funcțional sfincterului esofagian inferior. De asemenea, nu interferează cu alte componente daunatoare enzime refluxate efect, radicali liberi, alcalii - și permite progresia deteriorării suprimarea simptomelor. Pacienții la care o astfel de terapie nu a fost eficace, este necesar pentru a investiga functia de esofag. Numai în cazul în care sunt detectate investigarea perturbațiilor mecanice în sfincterului esofagian inferior în expunerea de acid esofagian patologic, în special însoțite de leziuni severe la nivelul mucoasei, tratament chirurgical, și numai atunci poate fi de succes. Indicații pentru chirurgie antireflux sunt [36]: simptome stabile cu tratament conservator timp de 12 săptămâni, nesupunere tratament conservator (de multe ori din motive economice), a redus calitatea vieții, precum și complicațiile - ulcere, stricturi esofagiene, esofag, Barrett, aspirație.

Tratamentul chirurgical are scopul de a recrea sfincterul esofagian inferior in cavitatea abdominala, hernie diafragmatică și eliminare a crescut indreptat sagitale esofag unghi confluență în stomac. Aceasta permite restaurarea unei părți abdominale adecvate a esofagului. De asemenea, este important să se îngustă cardiacă pentru a forma o mucoasă de rozetă și pentru a crește presiunea sfincterului esofagian inferior. Apropierea picioarelor cu scopul de a îngustarea deschideri esofagiene servește la fixarea sfincterului și fundoplication în abdomen și poate ajuta, de asemenea, pentru a menține un sfincter presiune adecvată în repaus.

Listați cerințele generale pentru reconstrucția laparoscopică conform Nissen [21].

Manșeta ar trebui să fie liberă. Acest lucru se realizează prin introducerea în esofag a unei sonde sau a unei bule "Maloney N56-60 Fr16" pentru a determina gradul de strângere a manșetei. Apoi - nu ar trebui să fie mai mare de 2 cm pentru a reduce disfagia postoperatorie persistentă la mai puțin de 3% [15].

Partea de jos a stomacului ar trebui să fie complet mobilizată pentru a evita răsucirea esofagului, tragerea manșetei sau introducerea unei părți a corpului stomacului în acesta. Acest lucru este asigurat prin separarea vaselor gastrice scurte de-a lungul treimii superioare a curburii mari a stomacului [27, 41]. mobilizare incompletă poate cauza relaxarea incompleta a sfincterului la înghițirea însoțite de o întârziere de evacuare a esofagului. Același lucru se poate întâmpla dacă o parte distală a stomacului este aleasă pentru a crea fundoplicarea. Manșeta trebuie creată din partea inferioară și nu din peretele anterior al stomacului [23]. Punctul ideal pentru apucarea părții drepte a manșetei este de 5-6 cm distal față de unghiul lui Hyis, dacă este măsurat cu o curbură mare. Porțiunea din stânga este formată din cea mai mare parte a peretelui frontal al bazei, astfel încât ambele părți ale manșetei și care se află în contact fără tensiune, ocolit în jurul BOUGIE esofag având o dimensiune mare. Partea de jos a stomacului trebuie înfășurată în jurul esofagului și nu în partea superioară a stomacului. În caz contrar, va exista disfagie și o încercare de a vindeca refluxul va fi nereușită.

Este important să aduceți picioarele diafragmei împreună, deoarece acest lucru ajută la menținerea structurii în cavitatea abdominală. Abordarea picioarelor susține efectul manșetei, în special sub sarcină. Picioarele diafragmei sunt, de asemenea, implicate în crearea unei barieră împotriva refluxului.

J. Wu și colab. [45], care a comparat două grupuri de pacienți, au arătat că, pentru a preveni alunecarea manșeta este necesar să traverseze scurt vasele gastrice, coase crus ale diafragmei și coase manșetă la picioare. Când au fost făcuți toți acești pași, frecvența de alunecare a scăzut de la 13-15 la 0%.

Luând în considerare toți acești factori, fundoplicarea deschisă Nissen aduce succes în aproximativ 85-95% din cazuri, cu o perioadă de urmărire de 10 ani [16]. Presiunea sfincterului esofagian inferior în repaus crește semnificativ cu o creștere sigură a extinderii sale intra-abdominale. Sub rezerva acestor principii, incidența disfagiei este redusă de la 21 la 3%, iar problemele temporare cu înghițire - de la 83 la 39%. În plus, frecvența relaxării complete a sfincterului după ingestie crește de la 31 la 71%.

În aceeași lucrare, este prezentată experiența operațiilor laparoscopice Nissen, acumulate în mai multe centre în grupuri de 50-350 de pacienți. Mortalitatea a fost mai mică de 1%. Observate după complicații chirurgicale perforații gastrice (0,5-2,0%), sângerare (1,2%), pneumotorax (0-3%), pneumomediastinul (0-5%), mici perforații intestinale (0,5% ), hernia trocarică (0-2%), necroza manșetă (1 caz). Când sunt privite în termeni de trei luni la 2,5 ani disfagie observat (1-8%), regurgitare (2%), vărsături (1%), dureri în piept (3%), pierderea de greutate corporală (1-45%) , saturație precoce (0-15%), arsuri la stomac periodice (0-5%), diaree (0-3%), durere epigastrică (0-2%). Aceste rezultate sunt similare cu cele după operațiunile deschise. Nerespectarea gravă a Nissen Fundoplication - așa-numitul „alunecat Nissen“, ca parte a porțiunii superioare a stomacului sus prin migreaza fundoplication, rezultând o revenire a simptomelor de reflux si disfagie. Acest lucru nu trebuie să se întâmple dacă operația este efectuată în conformitate cu cerințele descrise mai sus.

Dacă datele preoperatorii vorbesc manometry esofagian despre eșecul de forță propulsivă esofagian, manifestată ca peristaltismul slab sau necoordonat, trecerea alimentelor prin create de supapă Nissen poate fi dificil. Un număr de specialiști preferă în astfel de cazuri o operație laparoscopică a lui Toupet. În mai multe serii recente de operații, Toupet, nu a existat nici o disfagie în perioada postoperatorie [11, 16, 36]. G. Wetscher și colab. [44] într-un grup de 26 de pacienți care au suferit aceste operații, disfagia a fost observată la 3,8%. 84,6% nu au avut simptomatologie, 96,1% au avut rezultate bune și excelente (Visick I și II). După cum au raportat J. Hunter și colab. [23], din 83 de pacienți care au suferit intervenții chirurgicale la Toupet, sa observat disfagie persistentă la 2%. Conform literaturii de specialitate, rezultatele imediate și pe termen lung ale fundoplicării laparoscopice sunt excelente, supapa reconstituită poate dura mai mulți ani. Abordarea laparoscopică a tratamentului bolii de reflux este eficientă și permite combinarea cu succes a unei reconstrucții complete cu avantajele unei abordări minim invazive. Această tehnică promite să devină o abordare standard a corecției chirurgicale a refluxului gastroesofagian. Din informațiile prezentate în sondajul privind cele mai frecvente operații minim invazive cu esofagită de reflux, rezultă că dezvoltarea lor viitoare promite beneficii medicale incontestabile.

Trimiteți-le prietenilor: