Sindromul Lerish este o combinație de manifestări clinice cauzate de ocluzia cronică a bifurcației aortei abdominale și a arterelor iliace. La bărbați, boala se observă de 10 ori mai frecvent decât la femei. Sindromul Lerish cel mai frecvent apare la persoanele cu vârsta cuprinsă între 40 și 60 de ani.
Boala a fost descrisă pentru prima dată de chirurgul francez R. Leriche (1879-1955).
Sinonime ale sindromului Lerish: ocluzie aortică cronică, tromboză aterosclerotică a aortei abdominale, ocluzie aortică iliacă.
R. Lerish în 1940 a efectuat prima simpatectomie lombară și rezecția bifurcării trombozice a aortei abdominale. Din 1943, la sugestia lui F. Morel, acest complex de simptome a fost numit "sindromul Lerish".
Etiologia (cauzele apariției)
Etiologia sindromului Lerish este diversă. Există ambele ocluzii congenitale și dobândite ale părții aoro-ileale a patului vascular.
Printre bolile congenitale se numără:
- hipoplazie aortică;
- fibro-musculară displazie a arterelor iliace.
Dintre bolile dobândite, cea mai comună cauză este:
- leziune aterosclerotică (88-94%),
- aoroarterita nespecifică (5-10%),
- mult mai rar - tromboze postembolice etc.
Patogenia tulburărilor circulatorii se datorează gradului și amplorii ocluziunii aortei și a arterelor iliace, care reduc drastic volumul fluxului sanguin către organele pelvine și membrele inferioare. Prin urmare, în primele etape ale sindromului Lerish, ischemia se manifestă în timpul sarcinii funcționale, cu progresia procesului și în repaus. Manifestarea principală a bolii este o scădere a presiunii de perfuzare în patul vascular distal și o încălcare a microcirculației. și apoi procesele metabolice în țesuturi.
În natura compensării pentru tulburările hemodinamice, dezvoltarea circulației colaterale este de mare importanță.
Anatomia patologică
Modificările patologice în sindromul Lerish depind de etiologia leziunii. Modificările aortice sunt caracteristice aterosclerozei. Modificările maxime sunt observate în zona bifurcației aortice și la locul arterei iliace interne. Deseori există o calcificare pronunțată a pereților aortei și a arterei. în multe cazuri - tromboză parietală. Imagistica histologică a leziunii aterosclerotice nu prezintă caracteristici specifice.
Cu aortoarterita nespecifică, aorta este, de asemenea, afectată în primul rând. Această boală se caracterizează printr-o periproză pronunțată, o îngroșare puternică a peretelui aortic datorită inflamației îngroșării exterioare, medii și reactive a cochiliei interioare. Deseori există calcificarea zidului.
Manifestări clinice
Imaginea clinică a sindromului Lerish depinde de amploarea leziunii vasculare și de gradul de dezvoltare a circulației colaterale.
În funcție de nivelul proximal al ocluziunii aortei abdominale, există 3 variante ale sindromului Lerish:
- ocluzie scăzută - distală față de artera mezenterică inferioară;
- ocluzie medie - proximală arterei mezenterice inferioare;
- ocluzie mare - imediat distală sau la nivelul arterelor renale.
În funcție de înfrângerea patului vascular distal, este bine să distingem 4 tipuri:
- 1 - afectarea aortei și a arterelor iliace comune;
- 2 - afectarea aortei, arterele iliace generale și externe;
- 3 - leziunea arterei femurale superficiale este atașată schimbărilor de tip 2;
- 4 - vasele inferioare ale picioarelor sunt în plus afectate.
Cu toate tipurile de leziuni ale patului vascular distal, se distinge varianta "a" - cu artera coapsei profunde și opțiunea "b" - există stenoză sau ocluzie a gurii acestei arte. Trebuie remarcat faptul că aceasta înseamnă nu numai ocluzia (obturarea completă) a vasului, dar și stenozele severe (mai mult de 75% din diametru). Înfrângerea patului vascular distal la același pacient poate fi asimetrică.
Există 4 grade de ischemie:
- I - manifestări inițiale;
- II-A - apariția claudicării intermitente după 300-500 de metri de mers pe jos;
- II B - apariția claudicării intermitente după 200 de metri de mers pe jos;
- III - durere la 25-50 de metri de mers sau de odihnă;
- IV - prezența modificărilor necrotice ulcerative.
Primul simptom al bolii este de obicei durerea care apare în mușchii vițelului atunci când mersul pe jos. Practic, 90% dintre pacienții cu sindromul Lerish consultă un medic despre o claudicare intermitentă.
Proximale leziunii aortice și mai puțin modificat canalul distal (de exemplu, leziunea aortică numai la nivelul arterei mezenterice inferioare în conjuncție cu leziune vasculară a picioarelor sub ramurile arterei poplitee), circulația de compensare mai bună. La înaltă durere ocluzie aortică localizate în mușchii fesieri în partea inferioară a spatelui și posterolateral coapselor (ridicat claudicație intermitentă) medii și mari. În plus, pacienții se plâng de frig, senzație de amorțeală la nivelul extremităților inferioare, pierderea parului la extremitățile inferioare și a creșterii unghiilor lent. Uneori există și atrofie a extremităților inferioare.
La 20-50% dintre pacienții de sex masculin, este detectată impotența. care este al doilea simptom clasic al sindromului Lerish.
Cursul bolii este progresiv, dar creșterea simptomelor poate avea rate diferite. La pacienții cu vârsta sub 50 de ani, boala se dezvoltă mai rapid decât la pacienții cu vârsta peste 60 de ani.
diagnosticare
Diagnosticul sindromului Lerish în majoritatea cazurilor se bazează pe examinare, palpare și auscultare. Se remarcă:
- schimbarea în colorarea pielii membrelor inferioare;
- hipotrofie musculară;
- scăderea temperaturii pielii.
În cazul în care boala gradul IV apar ulcere și necroze în zona degetelor și picioarelor, cu edem și hiperemie. Palparea oprire deconectat arteriala pulsație, artera poplitee. Pulsațiile arterei femurale de multe ori, de asemenea, lipsesc. Ocluzia aortei nu este determinată de unda sa de la ombilic. Ascultația auscultated suflu sistolic peste artera femurala in pliul inghinal de-a lungul arterei iliace pe una sau pe ambele părți și deasupra aortei abdominale. Absența pulsație a murmurului arterelor și membrelor sistolică vasele sunt principalele caracteristici ale sindromului Leriche. La extremitățile inferioare tensiunii arteriale auscultatorie nu este determinat.
Metode de cercetare instrumentală - ultrasunete flowmetria, rheovasography, pletismografie, osciloscoape, sphygmography - dezvăluie reducerea și întârzierea fluxului principal de sânge în arterele extremităților inferioare. Determinarea fluxului sanguin musculare prin clearance-ul 133 Xe relevă reducerea acesteia, în special atunci când testele de stres brusc fizice.
O imagine actuală a leziunii poate fi stabilită prin distrugerea angiografiei izotopice și radiopatice. Angiografia izotopică se realizează prin descompunerea administrării intravenoase a technețiului 99-m. Dintre metodele studiilor radiopatice, ar trebui să se acorde prioritate aortografiei puncției translumale. la care este posibilă obținerea unei imagini nu numai a aortei, ci și a patului vascular distal al extremităților. Este aortografia care dezvăluie localizarea și amploarea leziunii, dar ar trebui să fie efectuată numai atunci când se decide problema tratamentului chirurgical al pacientului.
Diagnostice diferențiale
Diagnosticul diferențial cu sindromul Lerish se efectuează cu endarterită obliterantă, în care sunt afectate vasele tibiei. Se păstrează pulsația arterelor femurale, nu există un murmur sistolic peste vase, vârsta pacienților fiind de obicei mai mică de 30 de ani.
Cu radiculita lombosacrală există sindrom de durere, totuși, pulsarea arterelor principale se păstrează și nu există zgomot vascular.
În prezența I-II-Un grad de tratament Ischemia conservative: aplica Preparate ganglioblokiruyuschie (Mydocalmum, bupatol, vaskulat) holinoliticheskie (padutin, Priscoli, andekalin, vazolastin), vasodilatatoare - derivați de papaverină (Nospanum, nikoshpan) komplamin . Medicamentele sunt prescrise pentru 1-3 luni.
Pentru a îmbunătăți tratamentul microcirculației efectuat rheopolyglucin (800 ml intravenos la fiecare două zile, 5-10 perfuzii) Curantylum, acid acetilsalicilic, 0,5 g de 3 ori pe zi.
Aplicați oxigenarea hiperbarică, curenții lui Bernard pe regiunea lombară și pe membrele inferioare, cursuri pentru 6-10 proceduri.
Tratament spa recomandat; Hidrogen sulfură, băi de dioxid de carbon-hidrogen sulfurat, LFK.
Indicații pentru ischemie reconstructive chirurgie vasculara a membrelor este I, II, III și gradul IV. Contraindicații - obstrucția completă a arterelor piciorului conform angiografie, infarct miocardic, accident vascular cerebral de pana la 3 luni, insuficiență cardiacă gradul III, ciroză hepatică, insuficiență renală.
În tratamentul chirurgical al sindromului Lerish, se folosesc în principal două tipuri de intervenții chirurgicale:
- rezecția vaselor cu proteze;
- bypass.
Endarteriectomia din segmentul aortopodicular cu sindrom Lerish este rară. Refacerea aortei este efectuată cu ocluziile și stenoza sa ascuțită, manevrarea - mai des, în timp ce se menține patența arterelor iliace.
Operația se efectuează sub anestezie. Tehnica de operare: accesul este realizat printr-o defalcare a laparotomiei complete la mijloc. Arterele femurale sunt expuse prin incizii separate pe coapse. În spațiul retroperitoneal, este expusă aorta abdominală. Cu o ocluzie mare a aortei, se propune utilizarea accesului toracofrenolumbutomatic. Atunci când aorta este rezecată, ea este traversată, dar nu este îndepărtată. O anastomoză este pusă la capăt la sfârșit cu o proteză de bifurcare. Periile de proteză din spatele peritoneului sunt îndepărtate la ambele șolduri și anastomozate cu femurale sau, dacă sunt impenetrabile, cu arterele profunde ale șoldului. Cu manevră, anastomoza proximală a protezei cu aorta se realizează ca un capăt în partea laterală a aortei. Toate anastomozele sunt realizate cu o sutură de sutură. Chirurgia reconstructivă este completată de simpatectomie lombară. Cu o leziune combinată, se realizează reconstrucția arterelor viscerale.
Cu o stare somatică gravă a pacienților cu ischemie de gradul III-IV, este posibilă efectuarea unei operații by-pass subclavian-femural. În acest caz, proteza este suturată în partea laterală a arterei subclavice, este efectuată sub piele a pieptului, abdomenului și este expusă pe coapse unde este efectuată o anastomoză cu artera.
După operație, manifestările clinice ale sindromului Lerish dispar și capacitatea de lucru este restabilită, dar continuă să primească un tratament conservator.
Mortalitatea după intervenția chirurgicală reconstructivă cu sindromul Lerish variază de la 2 la 8 procente. Rezultatele bune ale operațiilor de reconstrucție cu o stare bună a patului distal până la 10 ani rămân la 70% dintre pacienți.
Marea Enciclopedie Medicală din 1979
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: