3.9. Baza fiziologică a durerii și anesteziei în stomatologie.
Mecanisme neurofiziologice de percepție a durerii. Sensibilitatea la durere a mucoasei orale, a țesuturilor dentare și a parodontalului. Caracteristici topografice ale recepției dureroase. Bazele fiziologice ale anesteziei conductive. Semnificația doctrinei parabiozelor pentru stomatologie. Baza anesteziei locale în stomatologie. Baza fiziologică a metodelor non-farmacologice de anestezie (răcire, electrosecreție, reflexoanalgezie, audioanalgezie). Utilizarea lor în stomatologie.
3. 9.1. Mecanisme neurofiziologice de percepție a durerii.
Durerea și anestezia sunt întotdeauna cele mai importante probleme ale medicinei, iar scutirea de suferința unei persoane bolnave, îndepărtarea durerii sau scăderea intensității ei este una dintre cele mai importante sarcini ale unui medic. În ultimii ani s-au înregistrat unele progrese în înțelegerea mecanismelor de percepție și formare a durerii. Cu toate acestea, există încă multe probleme teoretice și practice nerezolvate.
Durerea este o senzație neplăcută, realizată printr-un sistem special de sensibilitate la durere și părți superioare ale creierului, legate de sfera psihoemoțională. Ea semnalează despre efectele afectării țesuturilor sau a daunelor existente care rezultă din acțiunea factorilor exogeni sau din dezvoltarea proceselor patologice.
Sistemul de percepție și transmitere a unui semnal de durere se numește un sistem nociceptiv (nocere-damage, cepere-perceive, lat.).
Clasificarea durerii. Alocați dureri fiziologice și patologice. Durerea fiziologică (normală) apare ca o reacție adecvată a sistemului nervos la situații periculoase pentru organism și, în aceste cazuri, acționează ca un factor de avertizare cu privire la procesele potențial periculoase pentru organism. De obicei, durerea fiziologică este cea care apare atunci când întregul sistem nervos răspunde la stimulii dăunători sau distrugând țesuturile. Principalul criteriu biologic care distinge durerea patologică este importanța sa dezadaptivă și patogenă pentru organism. Durerea patologică se realizează printr-un sistem modificat de sensibilitate la durere.
Prin natura, durerea acută și cronică (permanentă) este izolată. Sediu alocat piele, cap, fata, inima, ficat, stomac, rinichi, articulare, lombare și altele. În conformitate cu clasificarea receptorilor de suprafață izolate (exteroceptive) adâncime (proprioceptive) și visceral (interoceptive) durere.
Distinge durerii somatice (in timpul proceselor patologice ale pielii, mușchi, oase), neurologice (de obicei localizat) și autonom (de obicei difuză). Există așa-numitele radiativă durere, de exemplu, în stânga anginei braț și umăr lama, girding pentru pancreatită în scrot și coapsa în colica renală. Prin natura, fluxul, calitatea și senzațiile subiective de durere se disting: paroxistică, persistentă, fulgere distribuit, obtuz, iradiază, tăiere, perforare, ardere, presare, stoarcere, etc ..
Sistemul nociceptiv. Durerea, ca proces reflex, și include toate unitățile de bază ale arcului reflex: receptori (nociceptori), conductoarele durere, formarea creierului si spinarii cordonul precum mediatorii efectuarea transmiterea impulsurilor dureroase.
Potrivit datelor moderne, nociceptorii într-un număr mare sunt conținute în diferite țesuturi și organe și au o varietate de ramificații terminale cu mici procese axo-plasmatice, care sunt structuri activate de durere. Se crede că, în esență, acestea sunt terminații nervoase fără mielină. Mai mult decât atât, în piele și în special în dentina dinților au fost găsite complexele specifice din terminațiile nervoase libere inervate celule de tesut, care sunt considerate ca receptori complexe de sensibilitate durere. O caracteristică a nervilor deteriorați și a terminațiilor nervoase care nu sunt mielinizați este chemosensibilitatea ridicată a acestora.
S-a stabilit că orice efect care duce la afectarea țesutului și este adecvat pentru nociceptor este însoțit de eliberarea agenților chimici algogenici (care provoacă dureri). Există trei tipuri de astfel de substanțe.
a) țesuturi (serotonină, histamină, acetilcolină, prostaglandine, ioni K și H);
b) plasmă (bradikinină, kallidin);
c) eliberat din terminațiile nervoase (substanța P).
Au fost propuse numeroase ipoteze despre mecanismele nociceptive ale substanțelor algogene. Se crede că substanțele conținute în țesuturile activează în mod direct ramurile terminale ale fibrelor nemyelinate și provoacă activitate impulsivă în aferente. Altele (prostaglandinele) nu provoacă ele însele durere, ci sporesc efectul efectelor nociceptive ale unei alte modalități. A treia (substanța P) este extrasă direct din terminale și interacționează cu receptorii localizați pe membrana sa și, depolarizând-o, provoacă generarea unui flux de nocicepție puls. De asemenea, se presupune că substanța P conținută în neuronii senzoriale ai ganglionilor spinali acționează ca un transmițător sinaptic în neuronii cornului măduvei spinării.
Ca agenți chimici care activează terminațiile nervoase libere, se formează substanțe sau produse de distrugere a țesuturilor care nu sunt identificate până la sfârșit, care se formează sub efecte dăunătoare puternice, inflamație, cu hipoxie locală. terminațiilor nervoase libere sunt activate și intensive acțiune mecanică, provocând deformarea lor datorită comprimării materialului, care se întinde corpul gol, cu o reducere simultană a musculaturii sale netede.
Potrivit Goldshaydera, durerea nu apare ca rezultat al stimulării nociceptorilor specifice și datorită activării excesive a tipurilor de receptori de diferite modalități senzoriale, care în mod normal nu răspunde numai la durere, stimulente „nu“ nociceptive. În formarea durerii, în acest caz, intensitatea dominantă de expunere importanța și relația de informații aferente spațio-temporale, convergența și însumării debitului aferente SNC. În ultimii ani, s-au obținut date foarte convingătoare despre prezența nociceptorilor "nespecifici" în inimă, intestin și plămâni.
În prezent, este în general recunoscut faptul că principalele conductoarele cutanat și sensibilitatea durere viscerală sunt fibrele C fără mielina care diferă într-un număr de proprietăți fiziologice mielina subțire A-delta și.
Acum, următoarea împărțire a durerii este obișnuită:
1) durere primară-lumină, scurt-latentă, bine localizată și determinantă din punct de vedere calitativ;
2) durere secundară - întunecată, latentă, prost localizată, dureroasă și plictisitoare.
Se arată că durerea "primară" este asociată cu impulsuri aferente în fibrele A-delta și "secundare" cu fibrele C.
Moduri ascendente de sensibilitate la durere. Există două sisteme principale "clasice" - lemniscus și extralemniskovye ascendent. În interiorul măduvei spinării, una dintre ele este situată în zona dorsală și dorsolaterală a materiei albe, cealaltă - în partea ventrolaterală. În sistemul nervos central nu există modalități specializate de sensibilitate la durere, iar integrarea durerii se efectuează la niveluri diferite ale sistemului nervos central pe baza interacțiunii complexe dintre proiecțiile lemniscus și extramelnisk. Cu toate acestea, sa dovedit că proiecțiile ventrolate joacă un rol semnificativ mai important în transferul informațiilor nociceptive ascendente.
Structuri și mecanisme de integrare a durerii. Una dintre principalele domenii de percepție a afluxului aferent și prelucrarea sa este formarea reticulară a creierului. Aici acest scop, în modul și garanțiile colaterale ale sistemelor de ascensiune și de a începe proiecții ascendente la bazale și intralaminar nuclee din talamus, și apoi - în cortexul somato. În formarea reticulară a medulla oblongata, există neuroni care sunt activate numai de stimuli nociceptivi. Cel mai mare număr (40-60%) se găsește în nucleele reticulare mediane. Pe baza informațiilor care intră în formarea reticulară, se formează reflexe somatice și viscerale, care sunt integrate în manifestări somatoviscetale complexe ale nocicepției. Prin legăturile formării reticulare cu hipotalamus, nucleele bazale și componentele neuroendocrine și afectiv-emoționale ale creierului limbic, care însoțesc reacțiile de apărare, sunt realizate.
Thalamusul. Există trei complexe nucleare principale care sunt direct legate de integrarea durerii: complexul ventro-bazal, grupul posterior al nucleelor, nucleele mediale și intralaminare.
Complexul ventro-bazal este principalul nucleu al releului întregului sistem afectiv somatosenzor. Practic, proiecțiile ascendente ale lemnului se termină acolo. Se crede că convergența multisenzorială asupra neuronilor complexului ventro-bazal oferă informații somative exacte despre localizarea durerii, despre corelația sa spațială. Distrugerea complexului ventro-bazal se manifestă prin eliminarea continuă a durerii "rapide", bine localizate și modificând capacitatea de a recunoaște stimulii nociceptive.
Se crede că grupul posterior de nuclee impreuna cu ventral bazal-complex este implicat în transmiterea și evaluarea informațiilor privind localizarea impactului durerii și parțial în formarea componentelor motivaționale și afective ale durerii.
Celulele nucleelor mediale și intralaminare răspund la stimuli somatici, viscerali, auditivi, vizuali și dureri. Diferite modalități stimuli nociceptivi - pulpa unui dinte, A-delta Aferentele viscerali fibre C-cutanate, precum și mecanice, termice etc. provoca distincte, crescând proporțional cu intensitatea stimulilor, răspunsurile neuroni .. Se presupune că celulele nucleului intralaminar evaluează și decodifică intensitatea stimulilor nociceptivi, distingându-le în timp și modelul de evacuări.
Cortexul creierului. În mod tradițional, sa considerat că a doua zonă somato-senzorială are o importanță primară în prelucrarea informațiilor despre durere. Aceste reprezentări sunt legate de faptul că partea din față a zonei primește proiecții din talamusul ventro-bazal și partea posterioară din grupurile mediale, intralaminare și posterioare ale nucleelor. Cu toate acestea, în ultimii ani, conceptul de participare a diferitelor zone corticale în percepția și evaluarea durerii a fost substanțial completat și revizuit.
Schema integrării corticale a durerii într-o formă generalizată poate fi redusă la următoarele. Percepția Procesul primar se realizează într-o mai mare măsură zonele corticale fronto-orbitale somato și, în timp ce alte zone primesc proiecții extinse de diferite sisteme de uplink participă la calitatea evaluării sale în formarea proceselor motivaționale-afective și psihodinamice furnizarea de durere experiență și punerea în aplicare a răspunsului reacții la durere.
Trebuie subliniat faptul că durerea în nocicepției Spre deosebire nu este numai și nu atât de mult modalitate senzorială, dar, de asemenea, un sentiment, emoție și „un fel de stare mentală“ (PK Anokhin). Prin urmare, durerea ca fenomen psiho-fiziologice se bazează pe integrarea nociceptiv și sistem anti-nociceptiv și mecanismele sistemului nervos central.
Sistem antinociceptiv. Sistemul nociceptiv are propriul său sistem funcțional antipod - antinociceptiv, care controlează activitatea structurilor sistemului nociceptiv.
Sistemul antinociceptiva constă dintr-o varietate de structuri nervoase care aparțin diferitelor departamente și niveluri ale organizației sistemului nervos central, începând cu intrarea aferente maduvei spinarii jos la cortexul cerebral.
Sistemul antinociceptiv joacă un rol important în mecanismele de prevenire și eliminare a durerii patologice. Aderarea reacției la stimularea nociceptivă excesivă, slăbește fluxul de stimulare nociceptiv și intensitatea durerii, astfel încât durerea este sub control și nu dobândește o semnificație patologică. Dacă încălcați aceeași activitate de sistem antinociceptivă nociceptive de intensitate stimuli mici, chiar provoca durere excesivă.
Documente conexe:
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: