Percuție a ficatului și vezicii biliare, portal medical

Fig. 429. Limitele percutanate ale ficatului de-a lungul liniilor topografice.

În umbra ficatului, punctele indică limitele abundenței hepatice absolute, diferența dintre stupiditatea hepatică relativă și cea absolută este de 1-2 cm (una sau două coaste), în funcție de tipul de constituție.

Poziția ficatului în cavitatea abdominală este astfel încât este atașată de peretele toracic doar de o parte a suprafeței anterioare superioare. Partea superioară, ca și domul diafragmei, se îndepărtează de pe peretele toracic adânc în cavitatea toracică, acoperindu-se parțial cu plămânul. Apropierea ficatului, ca organ dens, a organelor nazale (gazoase) (deasupra plămânilor, de sub intestin și stomac) creează condiții favorabile pentru determinarea percutană a limitelor, dimensiunilor și configurației sale.

Cu percuția ficatului, se folosesc reperele tipice topografice - coaste și linii verticale condiționate ale pieptului. În primul rând, limitele superioare și apoi inferioare ale ficatului sunt determinate.

Limita relativă și absolută a greutății hepatice

În partea de sus, există două limite de gravitate hepatică - relativă și absolută.

Limita relativă a gravității hepatice

Dullness hepatic relativ este limita dintre sunetul pulmonar clar și blunt datorită cupolei profunde a diafragmei. Această graniță este aproape de adevărată, mai des coincide cu limita determinată de ultrasunete și tomografie computerizată. Cu toate acestea, percutanat, această margine nu este întotdeauna ușor de găsit din cauza profunzimii locației, mai ales în cazul pacienților complet și hiperstinitic. De aceea, în practică, acestea sunt adesea limitate la definiția absolută a maturității hepatice, adică a limitei superioare a ficatului, care nu este acoperită de marginea plămânului, ceea ce corespunde limitei inferioare a plămânului. În opinia noastră, este necesar să se orienteze în mod constant la evaluarea mărimii ficatului pentru corectitudinea absolută a hepatică, cu o anumită corecție și precauție. Există multe exemple în clinica unde marginea inferioară a plămânului este "în poziție", iar cupola diafragmei este ridicată considerabil. Acest lucru se observă cu relaxarea diafragmei, a abdomenului sub-diafragmatic, a echinococcozei hepatice, a cancerului de ficat. În aceste cazuri, eroarea în determinarea mărimii ficatului poate fi semnificativă.
Dullness hepatic relativ este determinat. în primul rând, pe linia dreaptă mediană-claviculară, apoi pe liniile mediane axilare și scapulare. Percuție sonoră mediocre folosită. Putere Shot depinde de dezvoltarea fizică a omului: acesta este mai mare decât, mai puternic trebuie să fie o lovitură cu degetul plessimetru până puternic percuție palparea. Acest lucru se realizează prin pătrunderea undelor de percuție la o adâncime de 7-9 cm. Percuție pornește din spațiul intercostal II-III la linia de mijloc-claviculare cu mișcarea secvențială a degetului până la 1-1,5 cm, este necesar doar să ia în considerare o diferență de sunet de-a lungul coastelor și spațiu intercostal, precum și că tranziția de la un sunet pulmonar clar la un sunet blunt va fi graduală. Primul marcaj care se observă pe fundalul unui sunet pulmonar clar va corespunde limitei de greutate relativă a hepatitei. Pentru acuratețe, este mai bine să repetați percuția de 2-3 ori. Prin percuție liniile axilare pornesc de la marginile IV-V a liniei umerilor - de la mijlocul lamei.
Limita superioară a greutății relative hepatice de-a lungul liniei mediane claviculare cu respirație liniștită la o persoană sănătoasă este la nivelul nervurii V, este marcată de-a lungul marginii superioare a degetului-plessimetru. Limita superioară de-a lungul liniei mediane axilare este la nivelul coastei VII, de-a lungul liniei scapulare - la nivelul coastei IX.

Limita absolută a gravității hepatice

Pentru a determina limita superioară a maturității absolut hepatice, percuția liniștită este utilizată în conformitate cu principiul determinării marginii inferioare a plămânului.
Dullness delimitare absolută superioară hepatice la linia de mijloc-claviculare VI situat la marginea (muchia inferioară sau marginea superioară VI VII coaste) la o linie medie axilar - VIII, la marginea de la lama - prin X rib. Diferența dintre stupiditatea hepatică relativă și cea absolută se situează în interiorul 1-2 coaste.

Percuția limitei inferioare a maturității absolute a hepatică din față și din lateral prezintă anumite dificultăți datorate aranjării strânse a organelor goale, dând o tympanită mare, ascunzând un sunet plicticos.

Când percuție în spatele dificultăților cauzate de fuziunea monotonie hepatice, cu un sunet mat al mușchilor lombare groase, rinichiul drept. Este imposibil să le distingi. Tympanitis partea abdominală față de ficat percuție poate în mod semnificativ (de 2-3 cm) „micșora“ dimensiunea reală a ficatului, în special atunci când intestin umflat bucle naștere între arc costal și ficat, care contribuie, de asemenea, la marginalizare a ficatului în urmă. Prin urmare, rezultatele percuției hepatice trebuie evaluate cu prudență.

Pentru a determina limita inferioară a ficatului de-a lungul suprafețelor anterioare și laterale, se utilizează doar o percuție liniștită sau liniștită. Puteți folosi metoda percuției directe, care provoacă accidente ușoare ale carnei de la falangul terminal al degetului mijlociu direct de-a lungul peretelui abdominal (tehnica FG Yanovsky). Atunci când percuția se face în mod obișnuit, degetul-plesimetru este poziționat orizontal paralel cu marginea destinată ficatului.

Cercetarea începe, de obicei, de la nivelul buricului și se desfășoară de-a lungul liniilor topografice verticale:

la dreapta mijlocie claviculară;
pe dreapta parasternă;
pe axila anterioară pe dreapta;
pe axilarul mijlociu;
de mediana anterioară;
pe stânga parasternă.

Mutarea unui deget în sus în timpul percuției nu trebuie să fie mai mare de 1-1,5 cm și până la momentul de tranziție a sunetului timpanic la absolut blunt. Fiecare linie este marcată cu marginea exterioară a degetului-plessimetra, adică de jos. Prin punctele de legătură puteți obține o imagine a poziției marginea inferioară a ficatului, configurația acesteia.

Într-un normostenic sănătos, se află partea inferioară a ficatului:

pe linia mediană-claviculară dreaptă - la marginea arcului costal;
pe linia parasternă dreaptă - 2 cm sub marginea arcului costal;
pe linia axilară anterioară din dreapta - pe coasta nouă;
pe axa mediană axială pe dreapta - pe nervura X;
de-a lungul liniei mediane anterioare - 3-6 cm sub marginea procesului xiphoid,
pe linia parasternă stângă - la marginea arcului costal (brațul VII-VIII).

La marginea inferioară a liniei mediane asthenics hepatice este la distanța medie de la baza procesului xifoid până la buric, în hypersthenics cu pieptul larg - la nivelul al treilea de sus a acestei distanțe, și, uneori, la vârful procesului xifoid. Atunci când un mare balon de gaze flatulență stomac, și, de asemenea, la poziția limită a (inversare de ficat a axei față spate) de ficat marginea inferioară a ficatului este uneori imposibil de găsit.

Metoda de evaluare a mărimii ficatului prin M.G. Kurlov

Cea mai frecventă practică clinică utilizată a fost metoda de estimare a mărimii ficatului de către M.G. Kurlova (Figura 430). Folosind percuție mediocre convențională, se determină trei mărimi ale ficatului:

prima dimensiune este mediană-claviculară; percuția se realizează pe linia claviculară mediană de la vârf până la maturitatea relativă și absolută a hepatică și de jos; reflectă mărimea (grosimea) lobului drept al ficatului;
a doua dimensiune este mărimea mediană; percuția punctului de vârf nu este determinată datorită fuziunii între maturitate cardiacă și hepatică.

Determinarea percutanată a limitelor și dimensiunilor ficatului de M.G. Kurlov

Fig. 430. Determinarea percutanată a limitelor și dimensiunilor ficatului conform cu M.G. Kurlov.

A. Desenul reflectă poziția degetului în timpul percuției, locul unde începe și se termină percuția.

Dimensiune medie claviculară:
- începutul percuției din spațiul intercostal II-III pe dreapta,
- frontiera superioară în ceea ce privește maturitatea hepatică este pe Vrebre, absolută
- pe marginea VI,
- începutul percuției de sub nivelul buricului;
- limita inferioară a ficatului este la marginea arcului costal

Dimensiune mediană:
- pentru nivelul superior al ficatului se ia baza procesului xifoid (nivelul cupolei diafragmei);
- începutul percuției de sub nivelul buricului;
- marginea inferioară a ficatului este puțin mai mare decât mijlocul distanței de la procesul xifoid la buric (în funcție de tipul de constituție).

Dimensiuni înclinate:
- punctul superior este baza procesului xiphoid;
- începutul percuției din linia claviculară stângă, percuția de-a lungul arcului costal;
- marginea inferioară a pătrunderii se află la intersecția dintre linia parasternă stângă și arcul costal.

AB este dimensiunea mediană-claviculară, de la maturitate relativă hepatică este de 12 cm, din greutatea absolută a hepatică (A, -B) este de 10 cm. Această dimensiune reflectă grosimea lobului drept.
B-D - dimensiunea medie este de - 9 cm, reflectă grosimea lobului stâng.
VD - dimensiunea oblică este de 8 cm, reflectând lungimea lobului stâng.

Formula de mărime a ficatului de către MG. Kurlov

Formula de mărime a ficatului de către MG. Kurlov:

pentru bărbați = 12 (10), 9, 8
pentru femei - 1-2 cm mai puțin decât pentru bărbați.

Se constată prin purtarea perpendiculară din punctul de maturitate relativă a hepatică până la intersecția cu linia mediană; aceasta mai des corespunde la baza procesului xiphoid (nivelul diafragmei); punctul inferior al celei de-a doua dimensiuni este determinat de percuția de la nivelul buricului până la maturitatea hepatică.

A doua dimensiune reflectă grosimea ficatului în partea sa mijlocie - adică grosimea lobului stâng;

A treia dimensiune - percuție începe cu care definește limita inferioară a ficatului la marginea din stânga a arc costal, cu degetul-plessimetr perpendicular arc costal la linia și percussing mijlocul clavicular de arc costal până la apariția lâncezeală hepatice; Măsurarea se face din punctul de plecare la baza procesului xiphoid; Această dimensiune reflectă lungimea lobului stâng al ficatului.

Pentru normostenici cu creștere moderată în mărimea ficatului, M.G. Kurlova sunt aproximativ egale:

primul - 12 cm, măsurată din maturitatea relativă a hepatitei;
10 cm, măsurată din maturitatea absolută a hepatitei;
al doilea - 9 cm;
al treilea - 8 cm.

La femei, mărimea ficatului este cu 1-2 cm mai mică decât cea a bărbaților. Cu creștere ridicată și joasă, se face o corecție de 2 cm pentru fiecare 10 cm de deviere de la creșterea medie.

Există o variantă de determinare a mărimii ficatului de către MG. Kurlov. cu aceasta se determină percutanal numai punctul superior al dimensiunii I. Punctele inferioare ale tuturor celor trei dimensiuni sunt palpate. O astfel de modificare, în unele cazuri, poate da rezultate mai precise, mai ales în cazul balonării.

Rezultatele studiului privind dimensiunea ficatului prin MG. Kurlova poate fi scrisă sub forma unei formulări.

Dimensiunea ficatului percutanat și mărimea reală a ficatului

Parametrii de percuție ai mărimii ficatului pot să difere semnificativ față de normal datorită patologiei reale a ficatului, ceea ce duce la o creștere sau scădere a organului. Cu toate acestea, într-o serie de cazuri, cu o stare normală a ficatului, datele percuției pot fi supraestimate sau subestimate (abatere falsă). Aceasta este patologia organelor vecine, oferind un sunet plictisitoare, care fuzionează cu insuficiență hepatică sau timpanice, „absorbind“ dullness hepatică.

Creșterea reală în toate cele trei dimensiuni ale ficatului este mai adesea asociat cu boli difuze hepatice în hepatita, cancer de ficat hepatocelular, echinococoza, amiloidoza, degenerare grasă, încălcare bruscă a fluxului de bilă, ciroza, formarea de abcese, precum și în insuficiența cardiacă. Trebuie subliniat faptul că mărirea ficatului este întotdeauna însoțită de o schimbare în principal limita de jos, rămâne superioară aproape întotdeauna la același nivel.

creștere falsă în mărime a dullness hepatice observate atunci când un sigiliu lobului dreapta inferior, acumularea de lichid in cavitatea dreapta pleural, pleurezie diaphragmatic inchistate, abces subdiafragmatică, relaxare diafragma, precum și o creștere semnificativă a vezicii biliare, tumoră abdominală, situat la hipocondrul drept.

O scădere adevărată a mărimii ficatului are loc cu atrofia hepatică acută și cu o versiune atrofică a cirozei hepatice.

dullness hepatică fals scăderea observată atunci când acoperire umflat de ficat de lumină (emfizem), stomac umflat și intestine când pneumoperitoneum, cu aerul deasupra congestia ficatului datorită perforării ulcere ale stomacului și duodenului, și, de asemenea, la poziția de delimitare ( „înclinare“) ficatului.

O dispariție a gravității hepatice poate fi din următoarele motive:

pneumoperitoneum;
pneumoperitonita în timpul perforării peretelui abdominal, perforarea stomacului și a intestinelor;
gradul extrem de atrofie galbenă a ficatului ("ficatul rătăcitor");
traseul pronunțat al ficatului în jurul axei frontale - marginal în sus sau în jos.

Offset-le pot fi cauzate de presiunea intra-abdominale ridicate în timpul sarcinii, obezitate, ascită, chist abdomenul este foarte mare, și scade volumul plamanului drept (încreți, rezectie), si relaxarea cupolei diafragmei dreapta.

Schimbarea simultană a limitelor superioare și inferioare este posibilă cu emfizem sever, visceroptoză, pneumotorax tensionat pe partea dreaptă.

Percuție a vezicii biliare

Fig. 431. Percuția vezicii biliare.

Percussion colecist (Fig. 431), la dimensiunea sa normală uninformative. Acest lucru se datorează faptului că acesta se reliefează sub marginea ficatului nu este mai mare de 0,5-1,2 cm, numai prin creșterea vezicii biliare poate obține o zonă tocit (tocite) loc stereo peste proiecția sa pe peretele abdominal :. Intersecția cu marginea arcului costal marginea exterioară a mușchiului rectus abdominis drept.

Percussion-plessimetr degetul este plasat pe peretele abdominal la buric orizontal, astfel încât mijlocul de a doua falanga a fost la marginea exterioară a mușchiului rectus. Folosind o percuție liniștită sau liniștită, degetul se mișcă ușor în sus până la arcul costal. Coincidența nivelului de estompare cu marginea inferioară a ficatului indică dimensiunea normală a vezicii biliare. Dacă înainte de percuția vezicii biliare, marginea inferioară a ficatului a fost determinată de-a lungul liniilor topografice și sa dovedit a fi uniformă. atunci percussing vezicii biliare nu are sens. Dacă marginea ficatului are o deformare bombat cu jos pe linia de mijloc-claviculare sau doar dreapta sau la stânga, care sugerează o creștere a vezicii biliare.

Creșterea volumului vezicii biliare apare din cauza perturbațiilor de flux biliar in permeabilitatii slabe ale tractului biliar in duct biliar cistic sau comune (piatra, impactare, cicatrici, tumori).
Volumul de vezică biliară crește cu atonia, precum și cu picăturile sale. Pastilele se dezvoltă pe fundalul unui blocaj prelungit cu o piatră sau prin compresia canalului chistic, vezica biliară este absorbită și bulele sunt umplute cu transudatul.

Vezica biliară mărită este palpată ca o formă elastică rotundă sau în formă de para, deseori ușor deplasată pe laturi. Numai cu o tumoare, aceasta dobândește o formă neregulată, tuberozitate și o consistență densă.

Fig. 438. Poziția mâinii în studiul simptomului Kera

Tandrete la palparea vezicii biliare are loc atunci când hiperextensie, o inflamație a peretelui, inclusiv inflamația peritoneului care acoperă-l (pericholecystitis). Durerea este adesea observată în prezența pietrelor sau a cancerului vezicii biliare.

Există mai multe tehnici de palpator provocatoare de durere folosite pentru a diagnostica patologia vezicii biliare. 1. Palparea penetrantă în scopul dezvăluirii simptomului lui Kehr (Figura 438) și a simptomului Obraztsov-Murphy (Figura 439). mâna medicului este pus pe abdomen, astfel încât final falangă II și III degete au fost pe punctul de a vezicii biliare - intersecția arcului costal și marginea exterioară a mușchiului rectus dreapta. Apoi, pacientul este rugat să respire adânc. La înălțimea de inspirație, degetele se scufundă până la adâncimea hipocondrului.

Fig. 439. Poziția mâinii în studiul simptomului Obraztsov-Murphy.

Apariția durerii indică patologia vezicii biliare - simptom pozitiv Kera, nici o durere - un simptom Kera (-). mâna medicului este așezat orizontal de-a lungul liniilor de muschii abdominali, astfel încât falanga finală a degetului mare este la punctul de vezica biliară. fundal suplimentare cu privire la respirație liniștită a degetului pacientului cufundat ușor în cadranul superior de 3-5 cm. Apoi, pacientul este invitat să facă o respirație profundă, calmă, în care marele deget medicul trebuie să rămână în cadranul superior, punând presiune pe peretele abdominal. În timpul inhalării, vezica biliară, „lovituri“ de pe deget. Cu apare durerea patologie, un simptom-Obraztsova Murphy pozitiv, nici o durere - un simptom al (-).