- principiile de tratament chirurgical
10. Prognoza și rezultatele tratamentului.
11. Dezvoltarea clinică în tratamentul melanomului capului și gâtului.
Urgență: Bolile de piele maligne reprezintă aproximativ 25% din cazurile de cancer. În 90% din cazuri, cancerul de piele are loc pe cap sau pe gât. Malignantul melanom reprezintă 1% din toate cazurile de cancer. În 20-30% din cazuri, localizarea melanomului este capul și gâtul.
Melanomul este o tumoare a cărei celule au capacitatea de a forma o melanină pigmentară, deci în majoritatea cazurilor are o culoare închisă. Tumoarea se dezvoltă din celulele melanocitare, care sunt derivați ai benzii neurale, care migrează către piele, ochi și sistemul nervos central în perioada embrionară.
Deși, în medie, fiecare persoană are 20 de semne de marcă, în fiecare an, doar 7 persoane din 100 000 se îmbolnăvesc de melanom. Melanomul este o problemă gravă, deoarece în fiecare an 30-40% dintre pacienții cu melanom mor.
Conform variantei histologice și prevalenței tumorii.
1. Melanomul de suprafață - reprezintă 70% din toate melanoamele. Acesta este adesea situat pe spate și picioare. Vârsta medie a pacienților este de 50 de ani. Tumora cu marginile inegale, culoarea variază. Celulele atipice sunt localizate în straturile superioare ale dermei, care se extind în direcția laterală. Prognoza este de obicei favorabilă.
2. Melanomul nesigur se produce în 15% din cazuri. Albastru, fără localizare specifică, are loc la vârste înaintate. Celulele tumorale se răspândesc vertical, cu o invazie rapidă a dermei. Perspectiva este nefavorabilă.
3.Acrolentigovidnaya și melanomul mucus (10% din toate melanoamele) apar la vârste mai înaintate. O tumoare cu marginile inegale, de culoare neagră, poate fi ne-pigmentată. Se dezvoltă lent în direcția radială, de obicei în straturile superioare ale dermei (pe palme, tălpi). Prognoza depinde de gradul de infiltrare a creșterii tumorii.
4. Lentiuta maligna (pistrui melanotici) este cea mai rara forma. Se dezvoltă în a șaptea decadă a vieții. Nodulii sub formă de pete de la galben-maron până la aproape negru, cu diametrul de 1,5 -3 mm, se formează în pistrui netede. Creșterea tumorii este lentă, în direcția radială în straturile superioare ale dermei. Prognoza este favorabilă.
Clasificarea și gruparea TNM pe etape.
Invazia țesutului adipos subcutanat
Grosimea Breslow: o metodă suplimentară de determinare a stadiului tumorii. Este măsurarea adâncimii infestației în mm.
- Risc scazut de metastaze - tumori 1, 2, 3 nivele in functie de Clark si adancimea invaziei mai mica de 0,76 mm.
- Un risc ridicat de metastaze este o tumoare de 4,5 nivele în conformitate cu Clark și adâncime de invazie mai mare de 1,5 mm.
Când se indică localizarea tumorilor anorganice ale gâtului sau a metastazelor, este necesar să se utilizeze denumiri anatomice uniforme ale secțiunilor gâtului. Zone de gât:
- un triunghi somnoros (în acesta există o ramificare a arterei carotide comune).
- Piept-clavicular-zona mastoid corespunde muschiului mamelonului
- triunghiul lateral al gâtului
- spatele gâtului
Caracteristicile anatomice și topografice ale gâtului și capului:
Topografic, se disting scapulele anterioare și posterioare.
Triunghiul anterior este format din linia mediană a gâtului, marginea inferioară a maxilarului inferior și muchia anterioară a mușchiului sternocleidomastoid. În triunghiul frontal sunt submandibulare, bărbie, triunghiuri superioare și somnolente.
Triunghiul posterior este format din marginea posterioară a sternocleidomastoidului, marginea anterioară a mușchiului trapez și claviculă. În ea se disting triunghiurile supraclaviculare și occipitale.
Fascia gâtului (conform VN Shevkunenko).
gâtului 1. Prima fascie (suprafață) (fascia colli superficialis) în secțiunile gâtului anterolaterale împărțit în două foi, între care platysma (m.platysma). Sub fascia superficială a gâtului există un strat de fibră în care trec ramurile venei jugulare superficiale.
2. A doua fascicolă (proprie) a gâtului (fascia colli propria) acoperă gâtul sub forma unui caz. În regiunea mușchilor sternocleidomastoizi și trapeziformi, se împarte în două foi, superficiale și adânci, formând vaginul fascial pentru acești muschi.
3. A treia (mediană) fascia (fascia colli media), formează vaginul pentru mușchii tiroidieni sternum, tiroidian și stern.
4.Chetvertaya (vnutrisheynaya) fascie (fascia endocervicalis), împărțit foile parietale și viscerale (similar cu peritoneu sau pleura), capsule de formare pentru organele interne ale gâtului. strat care acoperă Visceral glandei tiroide, care o separă de paratiroida vecine, nervul laringian recurent, trahee, esofag, pachet neurovasculare. Executarea rezecțiilor glandei tiroide sub frunza viscerală a celei de-a patra fascicole a gâtului (rezecția subfascială) ajută la evitarea leziunilor acestor organe vitale.
Sistemul limfatic al regiunii cervicale.
- majoritatea ganglionilor limfatici intră în lanțurile care se află de-a lungul venei jugulare interioare și în plexul simpatic cervical.
- Lanțul jugular este împărțit în grupurile superioare, medii și inferioare ale nodurilor.
- Distingeți următoarele grupuri de ganglioni limfatici: bărbia, submandibularul, cervicul superficial, posterolateral, paratracheal, scara frontală și supraclaviculatul.
Metoda de examinare a ganglionilor limfatici ai capului și gâtului.
Palparea ganglionilor limfatici ai gâtului este realizată de tampoanele indexului și de degetele mijlocii. Pacientul trebuie, în același timp, să se relaxeze, să încline ușor capul înainte și în lateral, care este investigat. Este posibil să simțiți ganglionii limfatici simultan pe ambele părți. Bărbața este probată cu o mână, ținând celălalt cap de pacient.
Următoarele noduri limfatice sunt consecutiv palpabile:
1. gravidă - în fața auriculei.
2. BTE - deasupra procesului mastoid.
3. Nuchal - pe spatele craniului la baza sa.
4. Amonte - în unghiul maxilarului inferior.
5. Podnizhnecheljustnye - în mijlocul dintre unghiul maxilarului inferior și bărbie. Aceste ganglioni limfatici diferă de glanda salivară submandibulară, având o structură lobată, o dimensiune mai mică și o suprafață netedă.
6. Chin - pe linia de mijloc, la cativa centimetri la partea din spate a barbiei.
7. Cervical superficial - deasupra mușchiului sternocleidomastoid.
8. Cervicalul spate - de-a lungul marginii anterioare a mușchiului trapez.
9. Ganglionii limfatici cervicali profunde - sub mușchiul sternocleidomastoid. Pentru a palpate aceste ganglioni limfatici, ar trebui să luați mușchiul sternocleidomastoid, împingându-l cu degetele.
10. Pediclavicular - între claviculă și picioarele mușchiului sternocleidomastoid.
Este necesar să se acorde atenție dimensiunii ganglionilor limfatici, formei lor, mobilității în raport cu țesuturile înconjurătoare și reciproc, consistența și sensibilitatea în palpare. În mod normal, ganglionii limfatici nu sunt, de obicei, lărgitori, nedureroși, mobili unul cu celălalt.
Detectarea precoce a melanomului malign, inclusiv melanomul capului și gâtului, depinde în primul rând de cunoștințele medicului și de conștientizarea pacientului. De exemplu, Australia a adoptat un program conform căruia simptomele cancerului de piele sunt studiate în școlile de învățământ general și școli profesionale. În timpul acestui program, sa putut îmbunătăți rata de supraviețuire de 5 ani pentru melanoamele capului și gâtului până la 81%. Depistarea timpurie a melanoamelor este facilitată și de o biopsie a formărilor "neclare".
Din anamneză, se poate sublinia faptul că melanomul sa dezvoltat dintr-un nevus preexistent. De regulă, primele simptome ale melanomului sunt mâncărime și o ușoară sângerare spontană. De asemenea, cele mai importante semne timpurii sunt schimbarea dimensiunii, densității, culorii și conturului nevusului.
1. Pe mâncărime și sângerare a nevusului sau pe apariția pe piele a unui loc ușor sângerând.
2. Apariția melanomului pe față, în special la femei, îi determină să consulte medicul într-un timp suficient din cauza unui defect cosmetic.
1. Marginile și suprafața melanomului sunt adesea neregulate.
2. Culoarea melanomului poate fi de la negru la maro gălbuie, de la gri-transparent la roșu.
3. Cu palpare, mici noduli se găsesc în piele de-a lungul periferiei melanomului - sateliților.
4. O examinare completă ar trebui să includă întotdeauna examinarea țesuturilor adiacente și, în mod necesar, palparea ganglionilor limfatici regionali.
1. Melanom maltios de lentigoid. Se dezvoltă din pistrui melancolice benigne Hutchinson, care sunt expuse frecvent la expunerea la soare (cel mai adesea această față și gât). Educația crește radial, există mai multe culori. Se dezvoltă mai des pe verticală.
2. Melanomul de dispersie a suprafeței este cel mai frecvent tip de melanom (60-70%). Are o formă neregulată, poate de culori diferite. Creșterea are loc atât pe verticală, cât și pe orizontală. Acest tip de melanom tinde spre ulcer și sângerare.
3. Melanomul nodular. Creșterea principală a tumorii se face pe verticală. Culoare - de regulă, albastru închis. Nu se exprimă marginile. Pacientul percepe acest tip de melanom ca un blister hemoragic.
Localizarea atipică a melanoamelor:
1. În negru se găsesc melanome pe palme și tălpi.
2. Melanomul subungual: primele semne sunt paronichia, bolile purulente ale degetelor (simptomul lui Hutchinson).
3. Melanoamele mucoase pot fi vopsite sau colorate. Localizați în conjunctivă, cavitatea nazală, vagin, în cavitatea orală, în mucoasa rectală.
4. Nevoia uriașă a scalpului este rareori supusă malignității.
5. Metastaze la distanță (de exemplu, în ficat) cu o sursă primară necunoscută.
6. Ganglionii limfatici lărgiti ai gâtului cu localizare a tumorii primare necunoscute apar la 10% dintre pacienții cu melanom.
1. Biopsia excizională a țesuturilor situate la marginea tumorii. Biopsia "Lezvennaya", deși convenabilă, nu trebuie utilizată în diagnostic, deoarece împiedică determinarea pathohistologică a adâncimii germinării melanomului în piele.
2. Determinarea anticorpilor monoclonali (S-300) este o metodă foarte sensibilă. Această metodă poate completa datele biopsiei în diagnosticul diferențial.
3. Colorarea pe melanină poate fi utilă și în diagnosticarea melanomului.
O abordare standardizată a diagnosticului de melanom (propusă în SUA) implică următoarele proceduri de diagnosticare:
1. Istoria anamneziei
2. Inspectarea pacientului
3. Metodele de laborator de rutină de examinare, inclusiv studiul profilului biochimic al ficatului.
4. Examenul radiografic al pieptului
5. Tomografia computerizată la 2-3 stadii ale bolii, precum și studiul radioizotopilor osoase, creierului, ficatului.
Principii de tratament chirurgical al melanomului cutanat:
1. Excizia tumorii primare cu invazie de până la 1,5 mm cu țesuturile subiacente la 1 până la 3 cm de la margine este adecvată.
2. În melanomul gâtului și capului, excizia adecvată datorată caracteristicilor anatomice devine imposibilă, prin urmare se efectuează cea mai apropiată excizie adecvată a tumorii.
3.Disecția ganglionilor limfatici. Este necesar să se efectueze la toți pacienții de la care se determină palparea implicarea ganglionilor limfatici. 30% dintre astfel de pacienți pot fi vindecați prin limfadenectomie regională. Pentru pacienții cu ganglioni limfatici extinse și invazie cu tumori profunde (> 4 mm), riscul metastazelor îndepărtate este foarte mare și rata de vindecare este scăzută.
4. Disecția profilactică a ganglionilor limfatici. Este prezentat cu o șansă semnificativă de implicare a ganglionilor limfatici (melanom creste mai mult de 1,5 mm adâncime în piele. Nu ar trebui să fie făcută în cazul melanomului al capului și gâtului (mai multe moduri de drenaj limfatic) Disecția profilactică a ganglionilor, dar acești pacienți trebuie monitorizați la fiecare 1-2 luni pentru chirurg.
5. În înfrângerea ganglionilor limfatici, gâturile se efectuează prin limfadenectomie cervicală radicală (operația lui Krajl).
Operația Crile prezentat cu multiple metastaze la ganglionii limfatici gât profunde sau metastaze care sunt sudate în vena jugulară internă, fascial mușchiul sternocleidomastoidian și cu pereții titularilor. funcționează în prezent mai mult de gât disectie - elimina țesutul gras al gâtului (fascial futlyarnoy-excizia) au fost îndepărtați lobului tiroidian (sau mai mult, pe baza principiilor de Oncologie). În acele cazuri în care metastazele germinează vena jugulară internă, ștergeți vena suplimentară.
Majoritatea melanoamelor sunt radioreactive. Terapia radiologică, în general, nu poate fi recomandată pentru tratamentul unei tumori primare sau a metastazelor regionale și, de asemenea, ca terapie adjuvantă.
Nici unul dintre medicamentele chimioterapeutice sau combinațiile lor nu dau o regresie clară a melanomului cu metastaze.
Dakarbazina este cel mai activ medicament), activitatea este observată la 20-25% dintre pacienți). Cursul mediu, sugerând răspunsul la terapie, este de 4-5 luni. În ultimii ani, unele grupuri de cercetători au reușit să obțină răspuns la tratament în 50% din cazuri cu combinația de agenți chimioterapeutici: dakarbazia, tsisplastina, carmustină, și tamoxifen.
1. Utilizarea interleukinei-2. Acest tratament implică îndepărtarea și separarea unui număr mare de limfocite cu ajutorul leucaferezei. Apoi, aceste celule sunt crescute în laborator cu factorul lor de creștere - interleukină-2. După aceasta, populația acestor celule, numită celule ucigașe activate cu limfokină, este transfuzată la pacient. Răspunsul la această terapie este obținut în 23% din cazuri. Remisiunea pe termen lung cu acest tip de tratament este de 8%. Cu toate acestea, dezavantajul acestei metode este toxicitatea ridicată (efectele toxice sunt observate la 34-52% dintre pacienți).
2. Anticorpi monoclonali la antigenele melanomului. Această metodă este în curs de dezvoltare. Partea negativă a metodei este prezența reacțiilor alergice frecvente.
3. Sunt în curs de dezvoltare vaccinuri pentru inducerea anticorpilor specifici activi. În experimente s-au utilizat vaccinuri obținute din țesutul tumoral al melanomului, care au fost administrate intradermic. Răspunsul la o astfel de terapie a fost obținut în 70% din cazuri, dacă vaccinul a fost creat din celulele tumorale ale acestui pacient.
4. Prepararea interferonului. Răspunsul la terapia cu interferon este de 15%. Interferonii practic nu afectează recăderile.
5. Administrarea intra-tumorală a bacilului Kalmet-Görren permite o vindecare completă a melanomului de Stadiul 2 la 67% și o rată de supraviețuire de 27%.
1. O rată de supraviețuire tipică de 10 ani de mai mult de 80% pentru Etapa 1, 50% și mai mare pentru Etapa 2, 25% Etapa 3 și 10% Etapa 4.
2. Pentru melanoamele de suprafață (mai puțin de 1,5 mm de invazie), supraviețuirea de 5 și 10 ani este de aproximativ 95%. Când este implicat în procesul de ganglioni limfatici, supraviețuirea pe o perioadă de 5 ani este de 30-40%.
3. În melanoamele invazive, nivelul de invazie determină supraviețuirea. Prezența ulcerației reduce rata de supraviețuire de 5 ani la pacienții cu stadiul 2 de la 55% la 15%.
4. Metastazele în ganglionii limfatici regionali: în absența metastazelor în stadiul 1, supraviețuirea în comparație cu etapa 1 și implicarea ganglionilor limfatici scade de la 73% la 24%.
5. Tumorile metacronice cu o întârziere în apariția metastazelor la 3 ani, spre deosebire de tumorile sincrone cu recidivă, au un prognostic mai rău (64 față de 37%). Cu toate acestea, în ambele grupuri, supraviețuirea de 10 ani este de aproximativ 20%.
6. La supraviețuire afectează, de asemenea, numărul de noduri implicate: procesul de asamblare de îmbinare 1 o rată de supraviețuire de 10 ani, de aproximativ 60%, în timp ce la o leziune 4 noduri 10 - ani rata de supraviețuire mai mică de 20%.
7. disecția ganglionară profilactice a studiilor randomizate efectuate in SUA (Veronesi et al.) Dintre avantaje semnificative, această tehnică nu are nici o invazie profunda impotriva melanomului.
1. Chimioterapia cu doze mari combinată cu autotransplantul de măduvă osoasă este în curs de dezvoltare.
2. radioterapie fracționată (doză mare de radiații în loc de doza standard, dar cu intervale lungi între expuneri).
3. Tratamentul cu anticorpi monoclonali conjugați cu radioizotopi - metoda este în curs de dezvoltare.
4. Utilizarea taxolului (se efectuează un studiu randomizat).
Lista literaturii utilizate.
1. Clasificarea TNM a tumorilor maligne, ediția a 4-a, completate și revizuite. Ed. NN Blinov. UICC: www.uicc.ch
5. Comitetul mixt american privind stadializarea și raportul final privind raportarea rezultatelor (AJC) pentru stadiul cancerului. Chicago, IL: AJC; 1978.
6. Clark WHJr; Goldman LI; Mastrangelo MJ. Melanom malign melanic. New York, NY: Grunne și Straton; 1979.
7. Prelegere privind chirurgia "Leziunea ganglionilor limfatici ai gâtului"
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: