AO Bueverov, TL lapin
Clinica de propedeutică a bolilor interne, gastroenterologie și hepatologie. IM Sechenov Moscova
Retardarea refluxului duodenogastroezofagian (DGER) se referă la factorii patogenitici importanți ai bolii de reflux gastroesofagian. Componentele conținutului duodenal care distrug mucoasa esofagiana sunt reprezentate de acizi biliari, lizolecitină și tripsina. Într-o serie de studii, sa demonstrat că DGER provoacă forme mai severe de esofagită decât acidul de reflux izolat. Metoda cea mai precisa de diagnosticare reflux biliar - spectrofotometrică cu fibre optice, bazată pe determinarea spectrului de absorbție a bilirubinei. Tratamentul DGER este o sarcină dificilă și cuprinde neabsorbabili administrarea antiacide, acidul ursodeoxicolic, prokinetics și alte medicamente pe indicatii si in cazurile refractare - chirurgie antireflux.
GERD poate fi definit ca „o boală cu dezvoltarea simptomelor caracteristice și / sau leziuni inflamatorii ale porțiunii distale a esofagului datorită turnării repetate în esofag conținutului gastric și / sau duodenal“ [2]. În această definiție este menționată posibilitatea de deteriorare a mucoasei esofagiene componente agresive nu numai suc gastric, dar, de asemenea, conținutul de duoden. Rețineți că, în plus față de simptomele clasice ale GERD pot manifesta simptome ca vnepischevodnymi, cum ar fi dureri de inima, aritmii cardiace, obstrucție bronșică, leziuni ale tractului respirator superior, și altele. Care au nevoie de corpuri respective autodiagnosticare patologie diferențiale.
Încercările de a sistematiza GERD întreprinse din 1978, când a fost propus o clasificare a Sava-riu-Miller, a fost supus în următorii ani o serie de modificări, dar încă păstrat popularitatea sa. Din punctul de vedere al unui gastroenterolog practicant, cea mai convenabilă clasificare este aceea conform căreia se disting:
- forma non-erozivă - GERD fără semne de esofagită sau esofagită catarală;
- forma ulcerativă erozivă, inclusiv complicațiile sub formă de ulcere sau stricturi ale esofagului;
- Esofagul Barrett, în care epiteliul plat multistrat din partea distală este înlocuit cu epiteliul intestinal mic cilindric.
Patogeneza GERD poate fi reprezentată ca o încălcare a echilibrului dintre factorii de agresiune și factorii care protejează mucoasa esofagiană în favoarea celor dintâi. Efectele agresive asupra mucoasei sunt acidul clorhidric, pepsina, acizii biliari, lizolecitina și tripsina. Factorii de protecție includ: funcția de barieră antireflux a sfincterului esofagian inferior; activitatea normală a motorului esofagului, stomacului și duodenului; rezistența mucoasei esofagului la efectele dăunătoare.
Nu acidă - nici o problemă?
Dovezile privind rolul dominant al acidului clorhidric ca factor dăunător în mucoasa esofagului au fost acumulate până în prezent. Durata totală a retenției esofagian pH sub 4, în mod normal nu depășește 1 oră într-o zi [23], la pacienții cu GERD crește la 4-14,5 ore [4]. În legătură cu aceste medicamente principale pentru tratamentul unor astfel de pacienți în ultimii 10-15 ani sunt inhibitorii pompei de protoni (PPI) ca fiind cei mai puternici supresori ai secreției de acid clorhidric de către celulele parietale ale stomacului. Conform strategiei actuale de terapie, ITS trebuie administrate sub orice formă de GERD pentru o perioadă de cel puțin 8 săptămâni, urmată de admiterea într-o doză de întreținere timp de 6 luni până la 2 ani [5]. Dezvoltarea si introdus in practica clinica IPP noi generații au o acțiune antisecretorii mai pronunțată și prelungită (rabeprazole, esomeprazol, tenatoprazolul).
Deoarece cauzele cele mai probabile de ineficiență medicamente antisecretorii sunt considerate fenomenul de „descoperire de acid noapte“ și reflux duodenogastroezofagealny (DGER). Sunt definite direcțiile principale ale luptei împotriva primului dintre acești factori. Dacă suplimentarea în blocant H2 seara sau receptorii histaminergici PPI sugerat anterior, neutralizare cu eliberare patologică de acid clorhidric, în ultimii ani indică avantajele aplicării noilor generații de IPP (rabeprazol, esomeprazol) având activitate mai antisecretoare [5]. În ceea ce privește DHER, situația este mai complicată.
Întrebări de patogeneză și diagnosticare. Al reflux, biliar sau duodenogastroesofagian?
Pellegrini C.A. în 1978 a propus termenul de "reflux alcalin" ca alternativă la conceptul de "acid reflux", cauzat de transferul acidului clorhidric din stomac în esofag. Ca criteriu pentru diagnosticul refluxului alcalin, sa sugerat identificarea episoadelor de creștere a pH-ului esofagului mai mult de 7 pe baza datelor obținute prin măsurarea pH-ului intraepitelial de 24 de ore. Sa observat că pacienții cu reflux alcalin prezintă rareori plângeri de arsuri la stomac cu regurgitare mai frecventă și mai pronunțată, comparativ cu refluxul acid "clasic".
În 1989, Attwood S.E.A. și colab. a adus dovezi ale unui reflux conexiune alcalină cauzală cu dezvoltarea esofagita, esofag Barrett și chiar adenocarcinom al esofagului. Cu toate acestea, în studiile ulterioare sa constatat că determinarea fiabilă a reflux alcalin prezintă o serie de dificultăți tehnice, care includ: nevoia de pH-metrie numai electrozi din sticlă, anumite restrictii alimentare, dinti periere și cavitatea bucală înainte de studiu, dilatarea stricturii esofagiene pentru a evita acumularea de saliva. Evident, refluxul alcalină „pură“ este posibil numai la pacienții cu încetarea completă a secreției acide, care poate fi atinsă ca urmare a gastrectomie totală. În practica clinică, la majoritatea pacienților, refluxul are un caracter mixt, de obicei cu o predominanță de acid clorhidric. Amestecarea duodenală a secreției gastrice cu alcalii gastric acid determină valoarea pH-ului intraesophageal în funcție de prevalența unui anumit component [18, 25].
Combinația de măsurare a pH-ului esofagian și examinarea automată a refluxului permite evaluarea profilului acizilor biliari aruncați în esofag și corelația cu nivelul pH-ului. Nehra D. și colab. a arătat că concentrația totală a acizilor biliari la pacienții cu mediile esofagitei erozive 124 mmol / l, și cu esofag și / sau strictura Barrett - 200 mmol / l. În grupul de control, această cifră a fost de 14 mmol / l. În grupul pacienților cu GERD cu esofag Barrett prevalează amestecul de reflux (80%), în timp ce în grupul de pacienți cu esofagită erozivă amestecul de reflux a fost de numai 40%. Piscina de acizi biliari a fost reprezentată în principal de acizi cholici, taurocolici și glicocholici. Pe fondul tratamentului cu medicamente antisecretorii, raportul acizilor biliari neconjugați / conjugați s-a schimbat în favoarea celor anterior [14].
Ca metodă de diagnostic neinvaziv de inlocuire fibra optica spectrofotometrie propus scintigrafia cu radionuclid biliară marcată (99m) Tc mebrofeninom [6].
Dificultatea de a studia DHER este în primul rând în cantitatea mică de lichid în refluxul esofagian. Studiile bazate pe aspirația directă a conținutului esofagului prezintă rezultate incoerente datorate diferențelor metodologice, duratei diferite a procedurii etc. [15]. Astfel, într-una din lucrări sa arătat că concentrația acizilor biliari este semnificativ mai mare la pacienții cu esofagită și esofagul Barrett numai în perioada postprandială [12].
Componentele conținutului duodenal care distrug mucoasa esofagiana sunt reprezentate de acizi biliari, lizolecitină și tripsina. Dintre acestea, cele mai atent studiate cu atenție rolul acizilor biliari, care, aparent, au un rol-cheie în patogeneza DGER leziuni esofagiene. S-a descoperit că acizii biliari conjugați (în principal conjugate taurină) și lisolectina au efect dăunător mai pronunțat asupra membranei mucoase a esofagului la un pH acid, ceea ce determină sinergismul lor cu acid clorhidric în patogeneza esofagita. Acizii biliari sunt neconjugate mai toxice și tripsină, la pH neutru și ușor alcalin, adică. E. Efectul lor dăunătoare în prezența DGER este îmbunătățită prin supresia farmacologică a reflux acid [15, 19, 26]. Toxicitate ale acizilor biliari neconjugate, datorită în primul rând formele lor ionizate, care sunt mai ușor să pătrundă prin mucoasa esofagului. Datele furnizate pot explica faptul că nu există răspuns clinic adecvat la monoterapia cu medicamente antisecretor la 15-20% dintre pacienți [14]. Mai mult decât atât, pe termen lung esofagiana întreținere pH apropiat de valori neutre pot acționa ca metaplazia factor patogenetic și displazia epiteliului [24].
Se poate afirma că reflectă cel mai bine esența procesului patologic de turnare a conținutului duodenului în esofag, conceptul refluxului duodenogastroesofagian. Izolată, adică fără o impuritate de acid clorhidric, refluxul conținutului duodenal este posibil numai în condiții de stare anatomică completă. În același timp, luând în considerare rolul dominant al acizilor biliari în patogeneza deteriorării mucoasei esofagiene, termenul de "reflux biliar" are și dreptul de a exista.
Simmatică clinică și consecințele DHER
Rezultatele unui număr de studii au arătat că cele mai complicate forme de GERD care au cea mai mare semnificație clinică se dezvoltă adesea ca urmare a acțiunii nu numai a acidului, ci și a bilei [25]. În consecință, recunoașterea în timp util a DGER este foarte importantă atât pentru estimarea prognozei, cât și pentru alegerea metodei optime de tratament. Se pune întrebarea: este posibil, dacă nu să recunoaștem, prin simptome clinice, cel puțin să suspectăm refluxul biliar?
Vaezi M.F. și Richter J.E. rețineți că, spre deosebire de refluxul "clasic" al acidului, care se manifestă prin arsuri la stomac, regurgitare și disfagie, asocierea DHER cu simptomatologia corespunzătoare este mai puțin pronunțată. Mai des decât în cazul refluxului de acid, sunt detectate simptome de dispepsie. Pacienții se pot plânge de durere în epigastru, mai rău după ce au mâncat, uneori ajungând la o intensitate semnificativă, grețuri, vărsături ale bilei [26]. Se pare că această imagine clinică ar trebui să fie completată cu amărăciune în gură, fără a trece și uneori să apară sau să crească odată cu primirea IPP.
După cum sa menționat mai sus, DHERD poate acționa ca o cauză a esofagitei severe, a metaplaziei epiteliului esofagian și chiar a adenocarcinomului care se dezvoltă pe fondul acestuia [8, 20, 25]. Gutchow C.A. et al. a demonstrat convingător și rolul DHER în combinație cu refluxul acid în patogeneza metaplaziei cilindrice a epiteliului esofagian, a esofagului lui Barrett și a adenocarcinomului esofagului. Mai mult decât atât, comparația grupurilor de pacienți cu GERD cu severitate variabilă a permis să se ajungă la o concluzie cu privire la o incidență mai mare a DHER în esofagul complicat al lui Barrett comparativ cu cele necomplicate [11, 25]. Interesant, rezultatele unui studiu experimental efectuat pe șobolanii gastrectomizați indică predominanța carcinomului celular non-glandular și scuamos al esofagului împotriva refluxului duodenozoofagian [7].
Se pare clar că dominația componentelor bilei în reflyuktate esofagian forțat să se adapteze regimul convențional al GERD. Se va aprecia că atribuirea de reflux mixt apare cel mai frecvent IPP are efect clinic nu este numai datorită suprimării acidului în sine, ci și prin reducerea volumului total al secreției gastrice, care, în consecință, conduce la o scădere a volumului reflyuktata [13]. În același timp, există adesea o situație în care în timpul tratamentului cu inhibitori ai pompei de protoni sau după abrogarea pacientului în cauză cu privire la amărăciunea în gură, mai rău în dimineața și după mese. De obicei, la acești pacienți, în special în cazul în care există durere sau o senzație de greutate în cadranul din dreapta sus, diagnosticată disfuncție a tractului biliar. Cu toate acestea, numirea tradițională medicamente coleretice și relaxante musculare nu conduc întotdeauna la reducerea întregului complex de simptome. Acest grup de pacienți trebuie să suspecteze prezența DGER și, dacă este posibil din punct de vedere tehnic, să-și confirme prezența. Dacă nu există nici una, poate fi necesar să se numească o terapie empirică și să evalueze eficacitatea acestuia cu performanța atunci când este nevoie de control endoscopie.
Bineînțeles, medicamentele de bază pentru tratamentul GERD rămân IPP. Excepția, aparent, se face numai de către pacienți după gastrectomie. In cazul dovedite sau suspectate DGER pot fi administrate în mod rezonabil în diferite combinații (inclusiv în combinație cu IPP ..) Următoarele medicamente [20]: antiacide, prokinetics, acidul ursodeoxicolic, colestiramina, sucralfat, baclofen.
Desigur, cu activitatea antacidă "clasică" a GERD, antiacidele nu pot fi comparate cu cea a IPP. Dar, în prezența de vedere reflux biliar la scopul lor nu este numai pentru a neutraliza acidul clorhidric, dar, de asemenea, absorbția acizilor biliari și lizolecitină, și crește, de asemenea, rezistență la nivelul mucoaselor la efectele daunatoare ale factorilor agresivi. Aceste cerințe sunt îndeplinite, în special, de Maalox, care conține hidroxid de aluminiu și magneziu în raporturi de 1,1 (tablete) și 1,1. 1 (suspensie). Maalox adsorbția lizolecitinei și acizilor biliari cu 59-96% [3].
Legarea acizilor biliari și a altor substanțe corozive care distrug mucoasa esofagiana la DGER poate fi realizată atunci când se utilizează colestiramina.
procinetic Numirea justificată patogenetica datorită capacității lor de a normaliza activitatea motorie a tractului gastro-intestinal superior și, mai important, pentru a reduce frecvența relaxări spontane ale sfincterului esofagian inferior. Cu toate acestea, medicamentul cu proprietati stimulante ale motilității cele mai pronunțate - cisapridă - retrase de pe piață, datorită capacității sale de a provoca tulburări de ritm cardiac pune în pericol viața, care dictează necesitatea unei noi prokinetici sigure si eficiente. Efectul acestor blocanți comune ale receptorilor de dopamină ca metoclopramidă și domperidonă, este mai puțin pronunțată, astfel încât doza lor trebuie ajustate individual. De remarcat este utilizarea pe scară largă în bolile intestinale funcționale, sulpirida, care se referă, de asemenea, la antagoniști ai receptorilor dopaminergici.
Baza pentru aplicarea acidului ursodeoxicolic cu gastrita si esofagita cauzat DGER servește efectul său citoprotector. Cilindree pool acid biliar hidrofob și le-ar împiedica probabil apoptoza indusă de celule epiteliale conduce la o reducere a simptomelor clinice și semnele endoscopice de afectare a mucoasei gastrice a esofagului și [16]. Utilizarea sucralfatului, care prezintă și proprietăți citoprotectoare, este împământată patogenetic.
Recent, sa descoperit că receptorul acid γ-aminobutiric agonist Baclofen este capabil să reducă numărul de episoade de relaxare spontane a sfincterului esofagian inferior, ceea ce demonstrează posibilitatea aplicării sale în tratamentul GERD în t. H. DGER cauzate.
Pacienții refractari la terapie sunt supuși unor intervenții endoscopice și chirurgicale care vizează atât reducerea DHER, cât și eliminarea complicațiilor cauzate de aceasta, în special metaplazia epiteliului esofagian. Acestea includ fundoplicarea în conformitate cu Nissen, aplicarea unei anastomoză în Ru, rândul duodenului [2, 5, 13, 21].
Este important de observat că, din punctul de vedere al medicamentelor bazate pe dovezi, nu sunt suficiente date fiabile privind eficacitatea tuturor medicamentelor de mai sus cu DHER. Intervențiile chirurgicale necesită disponibilitatea unui echipament adecvat, a unor specialiști calificați și programe adecvate de reabilitare pentru pacienți. Pe baza lucrărilor de mai sus, trebuie să recunoaștem că contribuția DHER la patogeneza GERD, inclusiv formele sale severe, merită studiat în continuare. Aceasta determină necesitatea cercetării în această chestiune.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: