Vilmos Vechey, prof. Clinica de Traumatologie și Chirurgie, Universitatea de Medicină din Viena, Austria
S-ar părea că tratamentul conservator al acestor fracturi folosind un ghips trebuie să fie garantată pentru a oferi rezultate excelente de tratament (pentru a menține gama de mișcare și scuti pacientul de la durere) și nu este necesar să se folosească alte metode de tratament. Dar această afirmație este întotdeauna adevărată?
În Fig. 1 arată că foarte des în fracturile distal ale osului radial apare o anumită modificare a unghiurilor, o scurtare a razei și o alungire relativă a ulnei. Rezultatul este pierderea pacientului de o mare parte a volumului de mișcări: flexia / extensia, conducerea radială și a cotului, rotația.
Fracturile distal ale razei reprezintă aproximativ 16% din toate fracturile umane. La bărbații cu vârsta sub 40 de ani, incidența acestora este de 9 cazuri la 10 000 de locuitori, iar după 40 de ani - 10 cazuri la 10 000 de locuitori. Cu mult mai des, aceste fracturi apar la femei: până la 40 de ani, 36/10 000 de populație, după 60 de ani de 115/10 000 de populație. La bărbați, aceste fracturi pot fi atribuite "traumatic", iar majoritatea cazurilor de fracturi la femei - la "osteoporotic".
Este posibil să fii sigur că, cu repoziționarea închisă și tratamentul conservator, atât de mici fragmente vor fi corectate și corectate corect?
În 1961, Changli și-a exprimat opinia că o recuperare deplină a volumului de mișcări în aceste fracturi este posibilă numai prin utilizarea unor fixative interne.
Cheia pentru alegerea metodei corecte de tratament este determinarea tipului de fractură conform clasificării AO (Figura 3):
· În cazurile de fracturi de tip A, tratamentul conservator (îmbrăcăminte de tencuială)
· Pentru fracturile de tip B este mai bine să se utilizeze tratament chirurgical
· În cazurile de fracturi severe de tip C, este mai bine să se utilizeze dispozitive de fixare externă mai puțin invazive sau osteosinteză completă cu plăci.
Fig. 3. Clasificarea fracturilor distal ale razei.
Alegerea finală a unei metode de tratament depinde de trei factori de bază:
- calitatea oaselor
- calitatea pacientului
- chirurg de calificare
Indicatiile pentru tratamentul chirurgical sunt:
1. Tip fracturi
2. Fracturi instabile. Criteriile instabilității (figura 4):
· Fractura fetei articulare posterioare cu mai mult de 50%
· Fragmentarea suprafeței articulare metafizice palmar
· Abaterea spate mai mare de 20 °
· Schimbarea fragmentelor mai mult de 1 cm
· Incongruența suprafeței articulare
· Fractură concomitentă disponibilă a razei
Fig. 4. Criterii de instabilitate.
Tratamentul chirurgical permite repoziționarea anatomică, fixarea stabilă a fragmentelor și obținerea celui mai bun rezultat clinic.
Cum rămâne cu fixarea?
Ø în 10% din cazuri, a fost aplicat un bandaj de înaltă gips cu mâner pentru a preveni rotirea antebrațului
Ø 70% aplicat tencuiala pe antebraț și pe mâna
Ø 20% dintre pacienți au fost supuși unui tratament chirurgical
· 1% folosind spițele lui Kirschner
· 5% utilizând un dispozitiv de fixare externă
· 14% osteosinteză cu plăci
Avantajele tricotării lui Kirschner sunt simplitate, viteză și invazivitate scăzută. Cu toate acestea, indicațiile pentru utilizarea spițelor sunt foarte limitate, iar impunerea unui bandaj și pierderea repoziției sunt destul de frecvente.
Un fixator extern este o metodă bună de tratament a fracturilor cominutive, deoarece vă permite să obțineți o auto-repoziționare a fragmentelor osoase și pentru a evita deteriorarea tesuturilor moi. Dezavantajele acestei metode sunt tehnici complicate de repoziționare, un număr semnificativ de cazuri de pierdere a repoziționare după îndepărtarea dispozitivului, probabilitatea de a dezvolta complicații severe, cum ar fi un pivot osteomielita, sindromul Zudeka.
Avantajele osteosintezei cu ajutorul plăcilor reprezintă posibilitatea de a realiza o repoziție anatomică, de regulă nu este nevoie să se impună un bandaj turnat. Cele mai bune rezultate pot fi obținute la utilizarea plăcilor cu șuruburi de blocare. Dezavantaje: posibilitatea de deteriorare a tendoanelor, dezvoltarea compresiei nervoase, erori în desfășurarea șuruburilor.
Există mai multe tipuri de abordări chirurgicale utilizate pentru osteosinteză:
- Accesul palmaros (Figura 5)
- transkarpalny
- accesul lui Henry
- Accesul din spate (figura 6) în intervalul dintre tendoane.
Fig. 6. Accesul dorsal.
Pentru fracturile de tip B, placa care trebuie introdusă trebuie să apese fragmentul la raza osului astfel încât să nu poată merge în lateral (Figura 7). În acest caz, nu este nevoie să introduceți șuruburile în detașament, deoarece placa va menține în poziție. În Fig. 8 prezintă un exemplu clinic al unei fracturi de tip B și rezultatul osteosintezei unei fracturi date de o placă.
Fig. 7. Repoziționarea și fixarea unei plăci de o fractură de tip V
Pentru fracturile de tip C, placa trebuie adesea plasată pe un mic fragment distal și apoi repoziționată cu o placă (figura 9). Ca rezultat, pe suprafața din spate a osului razei apar un spațiu (Figura 10).
În Fig. 11 prezintă un exemplu de rezultat și osteosinteza fracturii distal clinic de tip raza C. O fixare sigură a fragmentelor osoase a fost realizată cu ajutorul plăcii și instalarea corectă numai două șuruburi, respectiv din față și din spate a suprafeței articulare a razei.
Fig. 11. Osteosinteza cu o placă de fractură de tip C.
Un exemplu clinic al unei fracturi de tip C, cu distrugerea masivă a suprafeței articulare (figura 12). Ca rezultat al repoziției închise, a fost realizată o bună comparație a fragmentelor, după care a fost aplicat un bandaj de tencuială (Figura 13). Totuși, sa încercat mai târziu să se stabilească poziția fragmentelor cu spițele lui Kirshner, ceea ce a condus la deplasarea fragmentelor (Figura 14).
Fig. 12. Fractură distală a osului razei de tip C.
Fig. 13. Controlul razelor X după repoziționarea închisă și imobilizarea cu un bandaj de tencuială.
Fig. 14. Încercați să fixați acele de tricotat ale lui Kirschner, deplasarea fragmentelor.
Ce să facem în această situație?
Am efectuat o repoziționare deschisă și am înregistrat toate acestea cu o placă prin acces palmar. Acesta este doar cazul în care, după instalarea plăcii, este mai bine să impuneți un bandaj de tencuială sau un dispozitiv de fixare extern pentru a reduce sarcina pe suprafața distrusă a îmbinării. În acest caz, a fost utilizată una dintre primele plăci blocante, propuse pentru fracturile distal ale razei (placa lui Peter), și sa obținut un rezultat excelent (Figura 15).
Fig. 15. Osteosinteza printr-o placă cu aplicarea dispozitivului de fixare externă, consolidarea înainte și după îndepărtarea plăcii.
În următorul exemplu clinic de fractură de tip C, sa încercat fără succes instalarea unui dispozitiv de fixare externă, după care au trecut la fixarea plăcii de la accesul dorsal. Fractura osului scaphoid a fost fixată cu un șurub separat (Figura 17). Din nefericire, situația a fost complicată de deteriorarea tendonilor extensori și a sinovitei, ceea ce nu este neobișnuit cu accesul în spate.
Atunci când se utilizează accesul dorsal, este foarte dificil să se fixeze placa astfel încât să nu provoace iritarea tendoanelor. Dacă plăcuța sau șurubul, ca rezultat al slăbirii sau înșurubării incomplete, se extinde mai mult decât suprafața oaselor, pot apărea sinucite și leziuni ale tendoanelor. Rezultatul funcțional după îndepărtarea plăcii și reconstrucția tendoanelor este prezentat în Fig. 18. Pe baza unor astfel de cazuri, am făcut o concluzie importantă: dacă este posibilă instalarea unei plăci din accesul palmar, partea posterioară nu ar trebui folosită. Dacă situația necesită utilizarea accesului din spate, trebuie să acoperiți placa sub tendoanele cu o clapă tăiată din suportul de tendon.
Fig. 18. Consecințele leziunilor la extensorii tendonilor.
Mai jos este cazul instalării unei plăci spate și palmar (Figura 19) cu un rezultat funcțional excelent (Figura 20).
Figura 19. Instalarea a două plăci din accesul spate și palmar la fractura distală a razei.
Fig. 20. Rezultatul funcțional după operație.
Să analizăm în detaliu complicațiile tratamentului chirurgical al fracturilor distal ale razei.
Acest tip de fractură poate fi tratat folosind un pansament de gips sau un dispozitiv de fixare extern, dar în ultimii ani suntem încă înclinați la repoziționarea anatomică (Figura 21). La examinarea cu raze X după 8 zile de funcționare, am văzut o deplasare secundară, care creștea (figura 22).
Care este motivul pentru aceasta? După o examinare mai detaliată a imaginii, sa constatat că placa a rupt (Figura 24). După 4 săptămâni, datorită deplasării secundare, am pierdut 15 grade de repoziționare (Figura 23).
O femeie de 96 de ani, o fractură de tip C 2 (Figura 25), acum 2,5 ani, a fost făcută o placă de osteosinteză. La o săptămână după operație, sa observat deja o mișcare a fragmentelor. Pe roentgenograma la 2,5 săptămâni după operație, se observă o deplasare secundară a fragmentelor (Figura 26). La 37 de zile după operație, placa sa rupt (figura 27).
Fig. 27. 37 de zile după operație. Plăcuța este spartă.
Am îndepărtat placa de la pacient, am aplicat un dispozitiv de fixare extern și am fixat procesul stiloidic cu acele de tricotat Kirschner (Figura 28). Rezultat după îndepărtarea spițelor (figura 29).
Vreau să vă atrag atenția asupra necesității de a restabili 3 coloane (Figura 30) cu fracturi distal fracturate ale razei. În caz contrar, după osteosinteză, articulația încheieturii va rămâne instabilă. Pe roentgenograma, se poate observa clar deteriorarea tuturor celor 3 coloane (Figura 31), care necesită un tratament prompt. Folosirea plăcilor anatomice moderne permite o reconstrucție reușită (Figura 32).
Rezultatele tratamentului fracturilor distal ale osului radial pot fi evaluate pe scara Lidstrom (Figura 33), care ia în considerare gradul de trunchiere a razei în funcție de anomalii radiologice și dorsale. Rezultatul funcțional este estimat pe scara Sarmiento (Figura 34), luând în considerare atât datele obiective cât și cele subiective.
Analiza eficacității diferitelor metode de tratare a fracturilor distal ale osului radial conform clinicii noastre este prezentată în Fig. 35.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: