Creșterea rezistenței nespecifice - Această secțiune de terapie pentru complicațiile infecțioase a fost evidențiată în ultimii ani. Protecția împotriva infecției este asociată cu producerea de anticorpi și depinde de producerea și punerea la loc a contaminării bacteriene a celulelor capabile să fagocită microorganismele, precum și distrugerea acestora prin digestie intracelulară. fagocite de livrare poate fi insuficientă din cauza fluxului redus de sânge prin zona afectată, reducând concentrația acestora în sânge care curge, sau administrarea de agenți anti-inflamatori (glucocorticoizi, salicilați, etc.). Fagocitoza cu ajutorul neutrofilelor și a fagocitelor mononucleare ale sistemului reticuloendotelial depinde în principal de prezența anticorpilor specifici și a complementului în serul și fluidele tisulare. Pierderea de proteine în timpul epuizării sau înfometării, pierderea sângelui sau supurație reduce capacitatea de a sintetiza anticorpi și perturba inflamatorii
reacție. Deficiența vitaminelor reduce și sinteza anticorpilor. Toate aceste condiții conduc la o scădere a rezistenței infecției în curs de dezvoltare. Prin urmare, pentru a îmbunătăți măsurile nespeficheskoy rezistență includ în principal stimularea metabolismului proteinelor, eritro și producerea de anticorpi leucopoezei, răspunsul inflamator, și așa mai departe. N. Pentru a utiliza aceste hipercaloric nutriție enterală și parenterală, albumină și gamma globulină, medicamente anabolice, derivați de pirimidină, vitamine, transfuzii de sânge integral și leucemie, zymosan, restim, interferon și alte medicamente.
Dintre indicii de rezistență nespecifică în perioada postoperatorie imediată am acordat o importanță deosebită bilanțului azotului și energiei. Cu un studiu special al nutriției parenterale, sa constatat că pierderile zilnice de azot după multe intervenții sunt foarte semnificative. De exemplu, după plastic septului interventricular defect al inimii sub by-pass cardiopulmonar au o medie de 24 g, 1,5 ori pierderile zilnice de azot, după rezecția esofagului (16 g), de 2 ori după rezecție gastrică (12 g) și de 4,8 ori după apendicomie (5 g). Odată cu creșterea intervenției traumatice, deficitul de azot a crescut, ceea ce a dus la o creștere a hipoproteinemiei. Oral sonda, rectal, precum și introducerea de nutrienți pentru a elimina soldul negativ de azot nu a fost posibilă datorită pareză sau atonie intestinală, absorbability inadecvate, anorexie. In produsele autoliză tisulare intoxicației severe și a substanțelor toxice care rezultă din tulburări metabolice, hipoproteinemie degenerat. a fost găsit un studiu de metabolism în cazurile de așa-numita epuizare rana pe care acesta din urmă stă la baza înfometare proteinelor care rezultă din răspunsul catabolic după tulburările de stres și resinteza proteinelor in ficat si alte organe. În același timp, încalcă sinteza enzimelor digestive, digestie mai rău, încetinește procesul de aminoacizi în sânge și țesuturi. Manifestarea externă a deficitului de proteine a fost hipoproteinemia. A evidențiat epuizarea organelor și a țesuturilor prin material plastic și o scădere a imunogenezei. Astfel, hipoproteinemia a caracterizat o scădere a rezistenței nespecifice.
Când înfometarea de proteine perturbat producția de acid ascorbic, enzime, hormoni, organisme ale sistemului imunitar, a suferit funcția de detoxifiere a ficatului, peristaltismului intestine, ceea ce duce la atonia sale sau pareză, tulburări troficii dezvoltate, coloid echilibru osmotic (edem), acidoză metabolică adâncit și colab.
În mod obișnuit, o complicație infecțioasă a fost însoțită de disproteinemie: o scădere a nivelului de albumină și o creștere a conținutului de gamaglobuline. În același timp, coeficientul de albumină-globulină sa schimbat semnificativ, ceea ce a servit nu numai ca un diagnostic, ci și ca semn de prognostic.
Gamma globulină intramusculară sau poliglobulină a fost injectată zilnic într-o doză de 3-6 g pentru a stimula rezistența nespecifică.
Dysproteinemia a indicat faptul că schimbările în ficat, nu numai funcționale, ci și morfologice, au apărut sub influența unei traume operaționale. Ei au atins un maxim la nivelul II și s-au normalizat în timpul tratamentului la săptămâna V-VII. Schimbările în fracțiile de proteine au fost direct dependente și au fost proporționale cu gravitatea intervenției chirurgicale.
Una dintre cauzele tulburărilor volumice la pacienții cu afecțiuni septice este scăderea volumului de albumină circulantă. Aceste schimbări au un caracter de fază. În acest sens, o componentă integrală a terapiei prin perfuzie în tratamentul complicațiilor infecțioase ar trebui să fie combinațiile de preparate din proteine întregi și divizate: o combinație de hidrolizate cu 5-15% soluții de albumină, proteine, plasmă nativă. Deficitul de azot se normalizează de regulă la o rată de 1 - 1,5 g de proteină nativă per kg de greutate a pacientului pe zi. În infecțiile severe datorate unei reacții catabolice pronunțate, administrarea intravenoasă de 50 până la 70 g de proteină nativă nu elimină hipoproteinemia. În aceste cazuri, este necesar să se combine amestecuri de proteine cu medicamente anabolice și produse energetice.
Formulări proteine clivate (hidrolizate proteice, soluții de aminoacizi) sunt eliminate rapid din sânge, țesuturi și utilizate într-o măsură mai mare decât soluțiile care conțin proteine întregi sunt scopuri plastic, stimularea eritropoiezei și imunogeneza, detoxifiere.
Studiul metabolismului bazal - criteriul cel mai accesibil bilanțului energetic - la pacienții cu complicații infecțioase a relevat faptul că consumul de energie zilnic acestea sunt semnificative. În medie, ei se ridica la adulți în 2500 ± 370 cal pe zi (35 - 40 calorii per 1 kg greutate corporală). Pediatric remarcat creșterea în continuare a metabolismului bazal (70 - 90kal / kg) care se află la un debit favorabil revenit la valoarea inițială nu mai devreme de 10 - 12 zile de la intervenția chirurgicală. De aceea, amestecul de proteine carbohidrati este la rata de nu mai puțin de 35 cal / kg greutate corporală pentru adulți și 75 cal / kg - la copii. Efectul anabolic al amestecului injectat depinde de o alimentare suficientă a energiei. Cu toate acestea, această problemă nu a găsit încă o soluție satisfăcătoare. Dificultățile sunt cauzate de următoarele circumstanțe. Principala sursă de energie cea mai accesibilă - glucoza - are o valoare energetică scăzută (4,1 cal / g). În acest sens există necesitatea introducerii unor cantități mari de soluții hipertonice concentrate de glucoză (20 - 60% 1 - 3 n), ceea ce crește riscul de flebita folosind venă periferică, necesită soluții de alcalinizare constante (soluții de glucoză au un pH 6,0 - 5,4 și vezi mai jos).
Împotriva utilizării glucozei ca singura sursă de energie pentru nutriția parenterală, există obiecții de altă ordine. Injecțiile intravenoase pe termen lung pe bază de glucoză au dus la scăderea coeficientului de albumină-globulină, inhibarea sintezei albuminei și a disproteinemiei, ceea ce a indicat o agravare a stării funcționale a ficatului. Partea negativă a utilizării glucozei este necesitatea de a introduce doze mari de insulină, crescând riscul de hiperhidratare și facilitarea tranziției aminoacizilor de la ficat la mușchi.
În plus, glucoza este un bun mediu nutritiv pentru ciupercile de drojdie, astfel încât combinarea cu antibiotice conduce la dezvoltarea de candidamycoză, ceea ce limitează oarecum utilizarea sa. Alimentarea cu energie a pacientului ar trebui să includă, pe lângă glucoză, un complex de alte medicamente.
Cele mai frecvent utilizate soluții de glucoză 20%. Insulina se administrează la o unitate pentru 4-5 g de glucoză din substanța uscată. Ca produs energetic, se utilizează, de asemenea, 5-6% fosfat de hexoză, sorbitol, 33% alcool etilic, dioli și polioli. Fără îndoială, avantajele față de glucoză au zahăr invertit, care este extras mai repede din canalul venelor, mai puțin irita intimul, nu necesită insulină.
Cel mai puternic furnizor de energie și un fel de stimulator biologic sunt emulsii de grăsime. Este vorba despre compensarea doar a unei părți din necesarul de energie: reaprovizionarea completă în detrimentul grăsimii este inacceptabilă, în primul rând, din cauza pericolului de cetoză. Principalul avantaj al aportului de grăsimi intravenos se datorează valorii sale calorice ridicate (9,3 cal / g), ceea ce face posibilă într-un volum mic de lichid să satisfacă pe deplin nevoile energetice ale pacientului. Cu ajutorul emulsiilor de grăsime, este posibil să se introducă astfel de factori nutriționali de neînlocuit, precum acizii grași nesaturați și vitaminele solubile în grăsimi. Emulsiile grase nu au efecte osmotice și nu posedă deficiențele de glucoză enumerate.
Acum, pentru a stimula procesele de recuperare, se utilizează și derivați de purină, orotat de potasiu. Stimulentele de stimulare a pirimidinei și purinice de regenerare sunt toxice scăzute și nu au practic contraindicații. Acestea accelerează sinteza anticorpilor în chimioterapie și vaccinare în cazurile de tulburări de eritro- și leucopoieză de natură alergică toxică. Cel mai bun efect a fost obținut când au fost combinate cu vitamina B12. C, acid folic.
În ultimii ani, sunt studiate intens polizaharide de origine bacteriană, izolate în principal din microorganisme gram-negative (acetoxan, kandan, aurean etc.). Se constată că acestea activează cu succes reactivitatea imunobiologică nespecifică a organismului. În practica clinică, în tratamentul complicațiilor infecțioase, am folosit mai des pirogen, pirex, piroen. Experiența noastră cu utilizarea acestor medicamente este neglijabilă, dar primele impresii sunt foarte încurajatoare.
O mare importanță sunt aspectele legate de schimbul de vitamine și terapia cu vitamine. Ca urmare a ani de cercetare și observații clinice, am ajuns la concluzia că pacientul septic remarcat întotdeauna dezvoltarea de deficit de vitamina toxice și, uneori, nutriționale. Rezultatul deficienta acuta de vitamina A este o reducere a rezistenței la infecție se datorează în principal pierderii capacității epiteliului pentru a preveni infiltrarea microorganismelor. Nevoia de vitamine C și B în purulent intoxicație severă a crescut dramatic, cu toate acestea, în terapia complexă a complicațiilor infecțioase în mod necesar includ acid ascorbic (IV - 10 g sau mai mult pe zi), vitaminele A, B1. B2. Be, B12. folic și acizi pantotenici. Aceste medicamente sunt administrate parenteral zilnic, ținând cont de gradul de beriberi, dar nu mai puțin decât doza triplat. În plus, pacienții au primit vitamine pe cale orală în compoziția alimentației terapeutice și terapiei cu multivitamine-drojdie. Vitamina stimulează procesele de detoxifiere și regenerare (SM Navashin, IP Fomina, 1974;. Teodorescu-Ekzarku I., 1972, și colab).
În plus față de efectul de substituție, efectul stimulant puternic îl are sângele și componentele sale individuale (albumină, gamma globulină, masa eritrocitelor etc.). În acest sens, transfuzia de sânge la pacienții cu complicații infecțioase a fost efectuată zilnic sau după 1 până la 2 zile. Cel mai frecvent utilizat sânge proaspăt heparinizat. Cele mai bune rezultate au fost obținute cu injecții de sânge de la donatori preimunizați. La pacienții cu intoxicație severă și anemie în creștere, transfuziile directe au devenit o parte integrantă a tratamentului global. Această circumstanță a făcut posibilă excluderea unei anemizări semnificative. Unul dintre principalele avantaje ale transfuziei directe înaintea sângelui citrat este substituția, stimularea și detoxifierea. Transfuzia de sânge direct de la donatori a dat un efect imediat și de durată. În unele cazuri, transfuzia directă a fost combinată cu o infuzie de sânge citrat proaspăt (nu mai mult de trei zile în urmă). Sângele de sânge pentru perioade lungi de stocare nu este potrivit să se aplice. Studiile speciale efectuate în clinica din 1965 (VI Nemchenko, IM Markelov) au arătat că sângele citrat cu 3-4 zile în urmă și perioadele lungi de depozitare au pierdut activitatea enzimatică, au crescut riscul intoxicației cu citrat, pirogenic reacții, hemoliză, o serie de modificări imunologice nefavorabile. Pentru transfuzii directe am folosit un aparat de design original cu un excentric cu role, precum și un aparat cu acționare deget al asociației Krasnogvardeets.
Recent, la complicații septice, nu folosim tehnica clasica de directa transfuzie de sânge și svezhestabilizirovannoy transfuzie de sange prelevate de la donator într-un vas cu heparină imediat înainte de transfuzie. Modificarea metodologiei se datorează considerațiilor etice și riscului de infectare a donatorului. Comparația supraviețuirii sângelui, transplantată direct de la donator și proaspăt stabilizată, nu a evidențiat avantaje semnificative ale acestuia. În ambele cazuri, procentul de globule roșii marcate funcționează până la sfârșitul primei zile a fost nu mai puțin de 95, iar durata de funcționare de înjumătățire mai mare de 25 de zile (YN Zhuravlev LI Stavinskaya, 1970).
Cel mai mare număr de sânge proaspăt stabilizat transfuzat la un pacient în timpul perioadei de tratament (bacteremia sinetică) a fost de 14,2 litri. Conducerea transfuziilor de sânge repetate a permis menținerea indicatorilor hemodinamici și imunologici la niveluri destul de satisfăcătoare, în ciuda intoxicației purulente severe (chiar și la înălțimea infecției). Transfuzii de sânge directe sau transfuzii de sânge proaspăt stabilizat au crescut activitatea fagocitară a leucocitelor cu o medie de 8 până la 9 ori.
In ultimii ani, împreună cu sânge integral, folosim în mod obișnuit și componentele sale individuale sau substituenți (cele spălate eritrocite, eritrocite și leucocite în masă tromboleykovzves, albumina hidrolizatele etc.). Acest lucru este cauzat nu numai de considerente economice, ci și prin faptul că indicațiile de transfuzie de sânge integral din cauza riscului de complicații și efecte secundare de la an la an sa redus.
Astfel, pentru a crește rezistența nespecifică și pentru a elimina tulburările metabolice în complicațiile infecțioase, terapia prin perfuzie trebuie să includă următoarele componente (Tabelul 17).
Eficacitatea nutriție parenterală adesea evaluat pentru balanța de azot (azot medicamente administrate - total Kjeldahl azot urină) fracțiuni proteice greutate, hem-tokritu, schimbul principal. În plus, trebuie să țineți cont și de hemodrobalanța (pierderea de sânge, volumul circulant al sângelui, pierderea fluidelor prin urină, respirație) și alți indicatori. Toate perfuziile intravenoase trebuie efectuate sub controlul presiunii venoase centrale (CVP). Volumul fluidului injectat este coordonat cu cantitatea excretată (urină, voma, exudație, supurație). În scopul detoxificării, se preferă un echilibru pozitiv al apei. Dacă funcția renală excretorii nu este afectată, calculul cantitatea de lichid pentru terapie de perfuzie într-un adult - 40 ml / kg / 24 de ore, copilul - 80 -. 100 ml / kg / 24 ore la o creștere a temperaturii de construcție trebuie adăugate în ziua lichidului de calcul ( în medie) 10 - 14 ml pentru 1 kg de greutate și 13% pentru conținutul caloric zilnic.
Terapia de deshidratare a fost efectuată cu hiperhidratare.
Observațiile clinice indică prezența unor combinații frecvente de sensibilizare crescută la stafilococi și alți agenți patogeni cu reactivitate imunologică globală redusă. Aceasta necesită realizarea, împreună cu stimularea mecanismelor de apărare nespecifice, a terapiei desensibilizatoare.
citiți același lucru
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: