Gamopatiile monoclonale ale genezei neclare (MGNG) - cauze, opțiuni, diagnostic
gamopatia monoclonală (immunoglobulinopatii, paraproteinemia) sunt un grup eterogen de boli caracterizate prin proliferare celulară monoclonali descendență secretoare de imunoglobuline-B limfoid.
Principala caracteristică distinctivă a acestor boli este producerea de imunoglobuline monoclonale (component M, gradient M, proteină M, paraproteină), determinată în ser și / sau în urină.
Partea majoră (aproape 80%) din toate imunoglobulinele este IgG, care asigură întreaga varietate de anticorpi la bacterii, toxine, virusuri și alte antigene. IgG normal este un amestec de 4 subclase: IgG1, IgG2, IgG3 și IgG4. Toate tipurile de IgG pătrund în placentă și asigură imunizarea pasivă a fătului. Raportul IgG al diferitelor subclase în paraproteină pentru mielomul multiplu și gamopatiile monoclonale de origine necunoscută nu diferă de raportul în ser normal.
Imunoglobulinele din clasa A (aproximativ 20% din toate imunoglobulinele) se găsesc în serul de sânge, multe sunt în secrete (tractul intestinal și respirator, saliva, fluidul lacrimal, laptele). Acestea au activitate antivirală și antimicrobiană, previne penetrarea microorganismelor prin membranele mucoase. Imunoglobulinele din clasa M sunt determinate predominant pe suprafața limfocitelor B și joacă un rol major în prima etapă a răspunsului imun la bacteriemie și virusemie în stadiile incipiente ale infecției. Imunoglobulinele din clasa D sunt conținute în ser în cantități foarte mici (mai puțin de 1%), funcția lor fiind încă neclară.
Gamopatii monoclinice [Radl J.]
Concentrația imunoglobulinelor monoclonale în ser
1. B-celule maligne
a. Mielom multiplu, macroglobulinemie Waldenstrom
b. Plasmacitom (solitar: os și extramedular), limfom, caprine limfocite cronice, boală cu lanț greu
Mai mult de 25 g / l
În mod semnificativ mai puțin de 25 g / l
2. B-celule benigne
a. Gamopatii monoclonale de origine necunoscută
b. AL-amiloidoza (amiloidoza primară)
Mai puțin de 25 g / l
Mai puțin de 25 g / l
3. Starea de imunodeficiență cu dezechilibre ale legăturilor T și B ale sistemului imunitar
a. Primar (sindroamele Wiskott-Oldrich, DiGeor-ga, Nezelof, imunodeficiență severă combinată)
b. Secundare (legate de vârstă, cauzate de utilizarea imunosupresoarelor, asociate cu boli oncologice de natură non-limfoidă, cum ar fi cancerul de colon, cancerul de sân, cancerul de prostată etc.)
în. Reorganizarea sistemului imunitar după transplantul de măduvă osoasă
Stimularea antigenică în ontogeneza timpurie (infecție intrauterină)
Mai puțin de 2,5 g / l
Mai puțin de 2,5 g / l
Mai puțin de 2,5 g / l
Mai puțin de 2,5 g / l
4. Răspuns imun imun homogen
a. Infecții bacteriene
b. Bolile autoimune, cum ar fi crioglobulinemia, lupusul eritematos sistemic, artrita reumatoidă etc.
Mai puțin de 2,5 g / l
Mai puțin de 2,5 g / l
De la începutul anilor 70 ai secolului XX. cea mai obișnuită metodă a fost electroforeza în agaroză, care permite determinarea imunoglobulinei monoclonale într-o concentrație de cel puțin 0,5 g / l în plasma sanguină și în urină - 0,002 g / l. Pentru a determina clasa și tipul de imunoglobulină, se folosește metoda de imunofixare folosind antiseruri monospecifice la lanțurile grele și ușoare de imunoglobuline. Cantitatea de paraproteină este determinată de densitometria electroforeforelor.
Celulele tumorale hemoblastoses paraproteinice reține celulele plasmatice de diferențiere și limfoide normale, precum și capacitatea de a unui nivel ridicat de sinteza și secreția de imunoglobuline. Ca și răspunsul imun normal și în patologie, fiecare celulă plasmatică poate sintetiza și secreta până la 100.000 de molecule de imunoglobulină specifică antigenului la fiecare minut. Pe baza sintezei și secreției de electroforetic și imunochimic imunoglobulina omogenă și cantitatea corespunzătoare masei tumorale a fost demonstrat că celulele plasmatice maligne monoclonale, T. E. Derivat din una sau celulele plasmatice de limfocite transformate.
Sinteza intracelulară normală a lanțurilor H și L în celule. producătoare de anticorpi, este bine echilibrat. Într-o serie de cazuri, echilibrul dintre sinteza lanțurilor H și L în direcția creșterii producției acestora din urmă este perturbat în clonele maligne. monomeri monoclonale dimeri și L lanțuri având o greutate moleculară mică, glomerulii renali sunt filtrate, apoi parțial expuse și reabsorbție catabolism în tubii renali și în parte sunt alocate în urină (proteină BensDzhonsa).
Structura lanțurilor H, aparent, rămâne normală pentru mielomul multiplu și macroglobulinemia Waldenstrom.
Proliferarea celulelor plasmatice maligne. cum ar fi mielomul multiplu, macroglobulinemia Waldenstrom, se caracterizează prin producerea unei imunoglobuline monoclonale și a unei anumite simptomatologii clinice. Proteina M în unele cazuri se găsește în oameni practic sănătoși. În astfel de cazuri, se vorbește despre o gamapatie monoclonală de geneză necunoscută (MGNG, MGUS - gammapaze monoclonale cu semnificație nedeterminată).
M-gradientului poate fi detectat în anumite sindroame și condiții care implică creșterea producției de anticorpi: în caz de recuperare de la pneumonie, hepatita, precum și infecții parazitare, ciroză hepatică, reacții alergice și boli autoimune, transplant de măduvă osoasă, amiloidoza, sarcoidoza și în alte câteva patologii.
În anii 60-70 ai secolului XX. când sa utilizat electroforeza pe acetat de celuloză, gamapatia monoclonală a fost diagnosticată la 0,7-1,2% dintr-o populație sănătoasă. De la începutul anilor '80 după introducerea unor metode mai sensibile - electroforeză în agar, M paraprotein a devenit identificat în 5% din populația sănătoasă în vârstă de 22 de 55 de ani (atunci când este utilizat în același grup, electroforeză pe acetat de celuloză gamapatie monoclonal înregistrat numai 0,33%). Monoclonale crește frecvența gamopatia până la 7-8% din populația de peste 55 ani și până la 10% în grupul de peste 80 de ani, în timp ce 80% dintre persoanele diagnosticate cu M-gradient de concentrație în ser este foarte mică - mai puțin de 5 g / l.
Potrivit Clinica Mayo, a tuturor gamopatie monoclonală jumătate din gamapatie monoclonal detectat de semnificație necunoscută (MGUS) (52%), 12% dintre pacienți - amiloidoza și 33% - paraproteinemia malign: mielom multiplu (19%), mielom indolent (5 %), plasmocitom solitar (3%), macroglobulinemia Waldenstrom (3%), precum și alte tipuri de limfoame cu paraprotein secreție (3%). În 3% din cazuri, gamapatia monoclonală însoțește alte tumori maligne.
Un indicator-cheie pentru diagnosticul unei tumori maligne producătoare de proteine este concentrația mare de M-paraproteină în serul de sânge.
După cum arată studiile lui J. Moller-Petersen și E. Schmidt. ipoteza mielomului multiplu sa dovedit a fi corectă în 90% din cazuri când concentrația de M-paraproteină din ser este mai mare de 30 g / l, iar ipoteza MHGG este în 90% din cazurile cu concentrații scăzute de paraproteină M.
Principalele criterii de diagnostic diferențiat pentru diferența dintre gamapatia mioclonală a unei gene necunoscute de la mielomul aflat în miiere și mielomul multiplu
Gamopatia monoclonală de origine necunoscută
Astfel, cu cât este mai mare nivelul de proteină M din ser. cu atât mai probabil că pacientul a dezvoltat o tumoare malignă cu secreție de paraproteină.
Probabilitatea de a dezvolta cancer este legată de durata existenței gamapatie monoclonală. R. Kyle și colab. (Clinica Mayo) a observat un grup mare de pacienți cu gamapatie monoclonal. În cazul în care durata observației de 10 ani, transformarea malignă a apărut la 16% dintre pacienții cu MGUS, în vârstă de 20 de ani - 33%, iar durata observației de 25 ani - 40% dintre pacienți. Riscul de transformare este de 1-2% pe an. Monokloanlnye gamapatie de origine necunoscută transformate frecvent în mielom (68%), semnificativ mai mică la pacienții cu gamapatie monoclonală de semnificație necunoscută (MGUS) este o transformare în macroglobulinemia Waldenstrom (11%) și limfom (8%), chiar mai rar - o boală a lanțului greu.
In majoritatea cazurilor, gamopatie monoclonală de origine necunoscută, nu va avea timp să sufere transformări maligne, 80% dintre pacienții cu gamapatie monoclonal de M paraprotein concentrației în ser este semnificativ mai mică decât 30 g / l, iar vârsta majorității absolute a persoanelor diagnosticate cu paraproteinemia mai mult de 40 de ani.
Clasa immoglobulina, detectabilă cu gamapatie monoclonală de semnificație necunoscută (MGUS), determină în mare măsură tipul posibil de transformare. Riscul unei transformarea unui limfom sau macroglobulinemia Waldenstrom mai mare la pacienții cu gamapatie monoclonală de semnificație necunoscută (MGUS) și produse IgM, în timp ce gamapatie monoclonală de semnificație necunoscută (MGUS) cu producerea IgA sau IgG adesea transformate în mielom multiplu, AL-amiloidoza sau alte boli , însoțită de proliferarea celulelor plasmatice.
Principalele tactici medicale pentru gamapatia monoclonală de origine necunoscută sunt observarea pacientului - "ceas și așteptați". Cel mai adesea, gamapatia monoclonală a unei gene necunoscute se transformă într-un mielom, astfel că a devenit necesară sistematizarea criteriilor care determină riscul unei astfel de transformări și al algoritmului de monitorizare. Tabelul prezintă criteriile de diferențiere a gamapatiei monoclonale a unei gene necunoscute de la un mielom afumat, care utilizează, de asemenea, tactica "observați și așteptați" și mielomul multiplu care necesită chimioterapie.
În plus față de sarcina diagnosticului diferențial primar. există o sarcină de determinare a tacticii de gestionare a unui pacient și de prezicere a unei posibile transformări a unei gamopatii monoclonale cu o geneză necunoscută.
Pentru pacienții cu grupa de prognostic factor de prognostic suplimentar intermediar a fost tipul de paraprotein - IgA. Atunci când sunt combinate cu absența IRM normale a altor factori de risc sau prezența doar una dintre ele, SFP mediana a fost de 57 de luni și pentru modificările IRM în combinație cu unul sau doi predictori scazut progresie la mediana 20 luni. Nu toți cercetătorii confirmă importanța adverse de prognostic de tip IgA de paraproteinelor.
În ultimii ani s-au efectuat cercetări. care vizează identificarea modificărilor citogenetice care ar putea prezice o transformare aproape gamapatie monoclonal de origine necunoscută. fluorescenta hibridizare in situ (FISH) a relevat rearanjarea 14q32 în aproape jumătate dintre pacienții cu gamapatie monoclonală de origine necunoscută, o deleție a cromozomului 13 au aratat de 2 ori mai mică decât în mielom multiplu, la (4; 14) cu gamapatie monoclonal de origine incertă greu îndeplinite ( 2%). Corelațiile acestor modificari citogenetice cu cursul clinic nu a putut fi detectată cu gamapatie monoclonală de origine necunoscută.
La detectarea gamapatie monoclonală de origine necunoscută, iar după confirmarea diagnosticului, în conformitate cu cerințele moderne, se recomandă să urmeze următorul algoritm de observare. În absența unor reclamații din partea pacienților în cursul primului an efectuarea unui studiu de niveluri paraprotein la fiecare 3 luni si RMN - in sase luni. În cazul în care, în termen au fost identificate 1 an de creșterea nivelurilor paraprotein și modificări în IRM, în continuare paraproteinelor anchetă produce 1 timp 6- 12 luni și RMN - 1 dată pe an.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: