Tactica de diagnostic-tratament pentru icterul mecanic
Conform numărului de observații, bolile non-tumorale ale GPPZ, ca cauză a MF, au fost distribuite după cum urmează:
Stenoza papilei duodenale mari
Pancreatită inductivă cronică
Chistul pancreasului
Diverticulul parafarynal al duodenului
Strictura anastomozelor biliodigestive
Strictura strictura a hepatitei choledocha
Cholangita sclerozantă primară (PSC)
De cele mai multe ori forme severe de MF se dezvoltă cu o leziune tumorală a organelor GPBZ.
Pe baza materialelor clinicii noastre, în funcție de localizarea tumorii, pacienții au fost repartizați după cum urmează:
Cancerul pancreasului
Umflarea metastatică a porților ficatului și hepatocholedoch
Cancerul vezicii biliare și hepatocholedoha
Cancerul papilei duodenale mari
Cancerul hepatic primar
Tumoră hepatică metastatică
Cancerul duodenului
După cum se poate observa din tabele, cea mai comună cauză a MF a genezei non-tumorale este LCB (44,8%) și a bolilor tumorale - cancer pancreatic (52,9%).
În tratamentul pacienților cu MF, sunt adesea permise erori de diagnosticare și tactice. Conform datelor noastre, aproximativ 15% dintre pacienți au fost internați pentru prima dată în spitale infecțioase și terapeutice. Starea lor în aceste spitale este întârziată de la 2 la 8 săptămâni (în special în spitalele terapeutice). Mai mult de 41,8% dintre pacienții cu MF din spitalul nostru au primit icter de severitate severă. În același timp, dezvoltarea hipertensiunii biliare, colestaza prelungită provoacă modificări morfologice și funcționale profunde în ficat, exprimate prin insuficiență hepatică. Funcția rinichilor, a sistemului nervos central și a altor organe și a sistemelor de susținere a vieții suferă.
O altă eroare tactică chirurgicală în tratamentul pacienților cu MF este implementarea intervențiilor chirurgicale fără a se stabili cauza icterului. În mod obișnuit, în astfel de cazuri, se impune una dintre variantele de anastomoză biliodigestivă, mai frecvent colecistectomie sau coledodchodenostomie. Astfel, un simptom (icter) este tratat, nu o boală. O astfel de tactică este absolut inacceptabilă cu MF de origine tumorală.
După cum arată practica, un istoric atent colectat, compararea istoricului examenului fizic și testelor de laborator permite să se determine în mod corect natura obstructivă sau non-obstructivă a icterului la aproximativ 70 - 75% dintre pacienți.
Locul principal în diagnosticul obstrucției OBD aparține metodelor instrumentale de investigare.
Blocul distal al ZHVP se caracterizează printr-o extindere a hepaticocholedochului și, ulterior, prin mărirea canalelor intrahepatice, o creștere a dimensiunii vezicii biliare (simptomul lui Courvosier). Canalul biliar este considerat mărit dacă diametrul său depășește 10 mm. Este mai pronunțată cu un bloc de tumori.
Metoda foarte informativă este imagistica prin rezonanță magnetică (RMN), deoarece permite vizualizarea tumorii, a sistemului de duct și a structurilor vasculare.
Cele mai semnificative din punct de vedere diagnostic în MF sunt metode de contrast direct cu raze X ale pietrelor biliari. Acestea includ cholangiography chreskoskozhno-transhepatic (CHCHHG) și colecistografie percutanata-transhepatic (ChChHtsG). În prezent, am refuzat CHCHKH și CHChCh fără drenaj al ZHVP (numai în scopul diagnosticării). Când puncție imediat drenuri instalat într-un cholangiostomy transdermal-chrespechonochnoy (CHCHHS) sau percutanată transhepatic-cholecystostomy (ChChHtsS). Studiile radiopatice se efectuează prin tuburi de drenaj - fistulocholangiografie sau fistulocholecystocholangiography.
În ciuda naturii invazive, si CHCHHS ChChHtsS raman „standardul de aur“ în determinarea naturii înfrângerii tractului biliar ca o tumoare si origine non-tumorale. Avantajul incontestabil al acestor metode este că scopul de diagnosticare cu excepția faptului că sunt o metodă de decompresie tractului biliar preventiv, și la pacienții cu tumori bloc proximal - singurul mod viabil de a rezolva posibile icter radicale înainte de intervenția chirurgicală. CHCHKH și CHCHHG în 100% din cazuri vă permit să determinați nivelul blocului, în majoritatea cazurilor, și etiologia acestuia.
Una dintre căile de contrast direct cu raze X ale ZHVP este pancreato-angiografia endoscopică retrogradă (ERCPH). La determinarea blocului proximal, sensibilitatea tehnicii ajunge la 95-97%. Cu toate acestea, tehnica permite determinarea numai a nivelului de obturare, iar datele privind starea canalelor de deasupra obturation nu pot fi obținute. Și cu un bloc mic, la nivelul OBD, pancreasului, este imposibil din punct de vedere tehnic să se efectueze ERPHG.
Fără îndoială, ERCPH este o metodă de diagnostic valoroasă pentru PSC, sindromul Mirizi, coledocholitiază, strictura hepaticocholedocha.
Din metodele endoscopice de diagnostic cu MF se utilizează duodenoscopie. Noi numim acest studiu duodenopapyloscopy, subliniind astfel că obiectul studiului este un mamelon mare duodenal și o zonă parotidă. Atunci când un număr de boli geneza nonneoplastic (stenoza OBD, piatra strangulată OBD choledocholithiasis) și devine o metodă terapeutică, în care efectuarea papillosphincterotomy endoscopice (EPST) și holedolitoekstraktsiyu. Cu ajutorul duodenopapiloscopiei, tumorile BDS sunt diagnosticate și verificate morfologic, 12 p.c. pancreas (în prezența germinării peretelui 12 bucăți).
Duodenopapiloscopia este o metodă obligatorie de investigare în clinica noastră cu un bloc slab de GVP.
Diagnosticul de laborator. Studiile de laborator cu MF, cu excepția markerilor virali în aspectul stabilirii naturii icter (mecanice sau alte origini), etiologia (cauza blocului) nu au nici o semnificație practică. Testele convenționale de laborator utilizate pentru a determina severitatea icter (colestază), activitatea procesului patologic (citoliză) și starea funcțiilor sintetice ale ficatului.
Gradul de colestază se estimează prin numărul de sânge circulant din sângele bilirubinei totale (Bi) și a fracțiilor sale. Markerii colestazei sunt fosfataza alcalină (AP) și Y-glutamiltranspeptidaza (GGTP). Cu colestaza, excreția acestor enzime în bilă este întreruptă și concentrația lor în ser crește.
Activitatea procesului patologic în ficat (citoliza) este evaluată prin nivelul de activitate al aspartatului și aminotransaminazelor alaninice (AsT, AlT). AsT este o enzimă mitocondrială și AsT citoplasmatică. Cu o activitate pronunțată a procesului patologic - citoliza - indicatorii de activitate ai AsT și AlT cresc de mai multe ori. Cu insuficiență hepatică severă, activitatea lor poate fi redusă drastic.
Statutul funcției sintetice a ficatului este determinat de numărul de proteine plasmatice, de fracțiunile lor și de indicele de protrombină (PTI). Toate albuminele și 80% din globuline sunt sintetizate în ficat. Reducerea numărului de proteine din plasma sanguină este un indicator al încălcării funcției sintetice a ficatului. Un test mai sensibil este indicatorul PTI.
Pentru a verifica umflarea tumorii la ficat și ZHVP, se recomandă determinarea markerilor tumorali - antigen fetoprotein și carbohidrat CA 19-9. Dar trebuie să ne amintim că CA 19-9 se excretă exclusiv prin bilă. Prin urmare, chiar o ușoară creștere a nivelului de Bi în serul de sânge poate fi motivul pentru creșterea nivelului acestui marker
Din metodele de laborator de cercetare, este obligatorie pentru fiecare pacient cu icter să determine markerii serologici ai hepatitei virale.
Program de tratament cu MF. Obiectivul major în tratamentul pacienților cu cancer mamar este decomprimat ZHVP sau, acolo unde este posibil, zhelcheottoka de recuperare, rezolutie de icter, normalizarea funcției hepatice.
Când sân geneza non-tumorale (BDS stenoza, coledocolitiază), în unele cazuri, nu se poate restabili zhelcheottok tubul intestinal fără ZHVP decompresie prealabilă prin aplicarea intervențiilor endoscopice - EPST si holedolitoekstraktsii endoscopice. EPST utilizate de către noi, în 5 cazuri la OBD strictură atunci când lungimea nu depășește 2,0 cm. În cele 19 observații zhelcheottok restaurată de holedoholitoekstraktsii.
În cele mai multe cazuri, de origine san non-tumorale si la toti pacientii unitatea GVP tumora este necesară pentru a decomprima ZHVP metode minim invazive.
În prezent, tratamentul în două etape al MF este în general acceptat și nu este dezbătut.
Alegerea metodei de drenaj a CSM depinde de nivelul blocului. Cu un bloc mic, în cazul în care pacientul anterior nu a suferit colecistectomie, colecistostomia este metoda de alegere. Cholecistostomul poate fi impus chirurgical, sub laparoscopie și ultrasunete. Cholecystostomy, ca metodă de decompresie cu MF, am aplicat în 83 de cazuri. Dintre acești 8 pacienți ea este suprapusă chirurgical (toate realizate în alte instituții de îngrijire a sănătății, pacienții sunt apoi transferate la clinica noastra), la 3 pacienți sub control laparoscopic si 72 de pacienti - sub ghidaj ecografic. Mikroholetsistostomii sub control laparoscopic efectuate in cazurile in care laparoscopie a fost efectuată în scopul diagnosticării, dacă indicațiile stabilite pentru cholecystostomy.
În cazul unui bloc mare, singura modalitate de a decomprima CSM este PCC. Am folosit 114 pacienți sub controlul UZ. Indicațiile au fost holedoholangiolitiaz - 12, blocul tumoral redus la colecistectomia anterior - 3-stenoza gepatiko eyunoanastomoza - 13 și obstrucție tumora niveluri hepaticocholedochus diferite și conductele hepatice - 86.
Unul dintre dezavantajele fluxului biliar extern prelungit este dezvoltarea sindromului acholia. absenta Incoming acizilor biliari în intestin conduce la proliferarea excesivă în lumen florei gram-negative și promovează absorbția bacteriilor și a toxinelor acestora în circulația portală.
Atunci când proteina achioli este încălcată (fără bilă nu există activarea proteazelor), grăsimi (fără emulsificare a grăsimilor) și metabolismul carbohidraților. Funcția de excreție a pancreasului este afectată, deoarece bilele sunt unul dintre stimulanții secreției pancreatice. Pacienții cu lipsă de bilă în intestine sunt rapid epuizați. Prin urmare, este nevoie să se întoarcă bila în intestin. Bilă este returnată în tubul intestinal printr-un cateter nazoduodenal, care este plasat endoscopic.
După rezolvarea icterului, restabilirea funcției hepatice și verificarea diagnosticului prin studii suplimentare, se efectuează intervenții chirurgicale radicale sau paliative pentru a restabili debitul de bilă în tubul intestinal.
În tratamentul pacienților cu MF în cadrul clinicii, a fost elaborat următorul algoritm de diagnostic-tratament:
1. Fiecare pacient cu icter, înainte de a fi internat într-un spital chirurgical, trebuie sfătuit de un specialist în boli infecțioase, iar hepatitele virale să fie excluse.
2. Clarificarea naturii icterului și severitatea lui (ultrasunete, duodenopiloscopie, diagnostic de laborator, ERCPH - conform indicațiilor)
3. Decompresia ZHVP sau refacerea drenajului cholic:
- HHHC - la bloc slab
- CWC - pentru un bloc mare
- ESTT - cu stenoză a OBD
- coledocholitextracția endoscopică - cu coledocholitiază
4. Sondarea Nasoduodenal cu revenirea ulterioară a bilei în intestin
5. Specificarea diagnosticului (cholangiografie fistulocholică, fistulocholangiografie, ERCPH, CT)
6. Chirurgia radicală sau paliativă (după rezolvarea icterului).
R. Shaymardanov, V. Filippov, S. Z. Sharafiyev
Kazan State Medical Academy
2. Blokhin N.N. Shtin A.B. Klimenkov A.A. Cancerul pancreasului și tractul biliar extrahepatic. - M. Medicine, 1982. 270 p.
9. Gibson R.N. Yeung E. Teompson J.N. et al. Obstactionarea ductului de bilă: evaluarea radiologică a nivelului, cauzei și a restenabilității tumorii // Radilogy, - 1986. - Vol.160. - P.43-47.
Interesant în rubrica "Chirurgie"
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: