Principiile tratamentului rațional al insuficienței cardiace

Membru corespondent. RAS, prof. JN Belenkov, prof. V. Yu Mareev

În anii 1990, o teorie care lega principalele speranțe de "stimularea" activității cardiace și efectul inotropic pozitiv al medicamentelor nu a fost confirmată de practică. Toți stimulanții izotropici non-negativi studiați au un efect negativ asupra prognosticului pacienților cu CHF și pot fi utilizați numai sub formă de cursuri scurte timp de 10-14 zile. Singurele medicamente care măresc contractilitatea miocardică, rămânând în practica clinică, sunt glicozidele cardiace.







5.3.5. Glicozide cardiace - mecanism de acțiune
În mai mult de 200 de ani de istorie a utilizării glicozidelor cardiace în practica clinică, a existat o evoluție a punctelor de vedere asupra mecanismului acțiunii lor.
1. La sfârșitul secolului al XVIII-lea, după descrierea lui W. Whithering, efectul digitalisului a fost asociat cu un efect diuretic.
2. În secolul al XIX-lea foxglove-ul a fost numit "inima calmantă" și emetic.
3. La începutul secolului XX descris ": un efect bun al digitalisului la ritm frecvente și neregulate și slab cu rare și regulate". Cu alte cuvinte, în secolul al XIX-lea și începutul secolului XX sa acordat o mare importanță acțiunii cronotrope negative a digitalisului.
4. Numai la începutul anilor 20 ai secolului nostru, abilitatea digitalisului de a crește contractilitatea fibrelor cardiace a fost descoperită pentru prima oară.
5. Numai în anii 1960 seria de studii clasice a grupului E. Sonsnenblick caracterizează complet digitalisul ca agent inotropic pozitiv. Cu toate acestea, în același timp, a fost confirmat efectul cronotrop negativ al digitalisului și a fost descrisă capacitatea acestuia de a influența nervul vag (prototipul acțiunii neuromodulatoare).
6. În anii 1970, o serie de studii, inclusiv în departamentul de insuficiență cardiacă, Institutul de Cardiologie de Cercetare Științifică de Cardiologie. AL Myasnikova, au demonstrat disocierea efectelor străine și cronotrope ale glicozidelor.
7. La începutul anilor '90, sa demonstrat capacitatea digitalisului de a bloca formarea stimulilor simpatic periferici, ceea ce a confirmat proprietățile neuromodulatoare ale glicozidelor cardiace.
Se poate spune că unicitatea glicozidelor cardiace este în prezența a trei mecanisme diferite de acțiune, care în diferite situații clinice pot juca un rol mai mare sau mai mic, determinând efectul general al tratamentului.

În prezent, practic un sinonim pentru glicozidele cardiace este un medicament, digoxin. Eficacitatea digoxină în insuficiența cardiacă asociată nu numai cu un efect inotrop pozitiv, dar cu un efect cronotrop negativ, efectul asupra modulării Baroreflex și neurohormones.

O aritmie exemplară prin scăderea conductibilității atrioventriculare scade ritmul cardiac la un nivel înalt, care este însoțit de o scădere a cererii de oxigen miocardic, în ciuda efectului inotropic pozitiv. Împreună cu efectul modulativ asupra neurohormonilor, aceasta determină eficacitatea ridicată a digoxinei, care rămâne "prima linie" în tratamentul CHF la pacienții cu fibrilație atrială.

Această situație este ilustrată în Fig. 42. După cum puteți vedea, scala este înclinată spre stânga. Pe scala de cântărire, efectul cronotrop negativ, în această situație, determină eficacitatea glicozidelor. Reducerea semnificativă (de până la 30%) a frecvenței cardiace la pacienții cu fibrilație atrială este asociată cu încetinirea conducerii atrioventriculare și cu scăderea numărului de impulsuri care ajung la ventriculele inimii. Ca rezultat, creșterea contractilității este însoțită de o scădere semnificativă a consumului de oxigen prin miocard datorită unei scăderi a frecvenței cardiace. Această situație este exact opusul celei observate prin utilizarea unor medicamente inotropice puternice non-glicozide. Prin urmare, digoxina poate fi considerată un instrument indispensabil pentru tratamentul cu succes al CHF, care are loc pe fondul fibrilației atriale. Mai mult, cu cât este mai mare frecvența inițială a ritmului, cu atât acțiunea pozitivă a glicozidelor este mai pronunțată.







Prisinusovom ritmeotritsatelny efect cronotrop al digoxin este slab și ca urmare o creștere a contractilității este însoțită de o creștere a consumului de oxigen miocardic, hipoxie miocardică și aritmii declanșatori, care este deosebit de periculos la pacienții cu insuficiență cardiacă de etiologie ischemică. De aceea, când ritmul sinusal digoxina nu este medicamentul ales în tratamentul decompensării, producând inhibitori ECA palmier, diuretic și adesea BAB.

Această situație este prezentată în Fig. 43. Pe partea dreaptă a scalei este un efect pozitiv inotrop al digoxinei, a cărui expresie nu diferă de exemplul anterior (Figura 42). Cu toate acestea, spre deosebire de fibrilația atrială, acțiunea cronotropă negativă a digoxinei este foarte slabă în acest caz. Scăderea frecvenței cardiace poate fi asociată cu activarea sistemului parasimpatic sub influența digitalisului. Ca rezultat, acțiunea inotropă a digoxinei predomină, cântarele sunt înclinate spre partea dreaptă și situația este aproape de ceea ce observăm atunci când folosim stimulatori inotropici puternici non-glicozidici. Prin urmare, oportunitatea utilizării glicozidelor cardiace în tratamentul CHF, care apare pe fundalul unui ritm sinusal, pare discutabilă.
Este de remarcat faptul că efectul cronotrop negativ în explicarea acțiunii digoxinei nu are o importanță mai mică decât efectul inotropic pozitiv.
Cu toate acestea, în plus față de efectul pe termen scurt, a fost necesar să se studieze efectul digoxinei asupra supraviețuirii. Acest lucru a fost deosebit de important într-o situație în care agenții pozitivi inotropici cu un mecanism diferit de acțiune au demonstrat un efect negativ asupra prognozei CHF. La sfârșitul anilor '80 meta 9 mici studii controlate cu placebo, cu privire la utilizarea digoxinei la pacienții cu boală arterială coronariană, insuficiență cardiacă și ritm sinusal a arătat o tendință spre agravare prognosticul la pacienți tratați cu digitalice. Acest lucru a condus la faptul că, la începutul anilor 90, glicozidele cardiace (împreună cu alți agenți inotropici pozitivi) au fost sever criticați.
5.3.7. Reabilitarea glicozidelor cardiace în anii '90
Deja în anii '90 a fost efectuată o serie de studii privind utilizarea glicozidelor cardiace la pacienții cu CHF și ritm sinusal.
În primul rând, în două studii, cunoscute și RADIANCE S-au dovedit, a investigat efectul anulării (dublu orb), glicozide cardiace asupra manifestărilor clinice și caracteristici de debit CHF. Când este inclus în studiu (toți pacienții cu acest timp luând cu succes digoxina timp de cel puțin 6 luni) a evaluat starea clinică, PV și încărcare toleranța. După ce jumătate dintre pacienți au continuat să ia digoxină, iar cealaltă jumătate - cu placebo. Acei pacienți care, după includerea în studiu au fost la recepția de digoxină, au fost de aproape 6 ori mai putin risc de decompensare acuta. Toleranța la sarcini din grupul digoxina nu modifică în grupul placebo au scăzut semnificativ: 28 s la CHF moderat (III FC) și 112 cu ICC severă (III-IV FC). LVEF în grupul digoxin a rămas neschimbată și, când a fost repartizată la un placebo, a scăzut semnificativ. Cu toate acestea, diferențele în gradul de cădere contractilității miocardice în subgrupe de pacienți cu moderată (III FC) și grele (III-IV FC) a fost CHF.
Astfel, au fost trase următoarele concluzii:

  • Eficacitatea clinică ridicată a glicozidelor cardiace este conservată la pacienții cu CHF chiar și cu ritm sinusal.
  • Efectul pozitiv al glicozidelor cardiace asupra toleranței la efort este cu atât mai pronunțat, cu atât este mai greu decât CHF.
  • Efectul inotropic pozitiv al digoxinei (efect asupra PV) este independent de severitatea CHF și nu este paralel cu efectele clinice ale digitalisului.

Principiul tratamentului digoxin astăzi este utilizarea de doze scăzute de medicament - 0,25 mg / zi (concentrația plasmatică la 1,2 ng / ml) au dovedit .Ochevidno care depășesc aceste doze (și concentrațiile) crește riscul de aritmii și moarte subită la pacienți. Trebuie amintit faptul că, chiar și în desemnarea unor doze mici de digoxin plasmatice crește concentrația cu o dependență exponențială, atingând un „platou“ în 8 a zi de tratament. Acest lucru necesită o monitorizare atentă a pacienților după o săptămână de tratament cu digoxină, în primul rând pentru tulburări ale ritmului cardiac și de conducere (mai ales pe timp de noapte). În mod ideal, dacă este posibil, monitorizarea zilnică a ECG.
Efectele secundare ale terapiei formidabila este digitalică glicozidic intoxicație, dintre care manifestări principale își poate asuma apariția (sau lărgirea) de aritmii cardiace, de conducere, greață și vărsături, în cazuri severe, tulburări de vedere. Căderea adâncă a segmentului ST pe ECG, în mod strict vorbind, dovedește acțiunea digoxinei și nu este o manifestare a intoxicării. Cu toate acestea, apariția unor astfel de modificări la ECG ar trebui să anunțe medicul.
Trebuie amintit faptul că, în CHF glicozide cardiace ameliora simptomele clinice, reduce incidența (numărul de internări din cauza agravarea insuficienței cardiace) și nu afectează bolnyh.Osobenno prognosticul este important la pacienții cu boală arterială coronariană (postinfarct cardioscleroză) și ritm sinusal, digoxina care este foarte necesar să se numească cu atenție și cu indicații stricte.







Articole similare

Pagina anterioară

Pagina următoare

Trimiteți-le prietenilor: