Cartea: Farmacoterapia în practica geriatrică. Un ghid pentru medici
Agenți diuretici (diuretici) în tratamentul insuficienței cardiace cronice
Agenți diuretici (diuretici) în tratamentul insuficienței cardiace cronice
Retenția de lichide în organism și formarea sindromului edematos sunt manifestarea tipică și cea mai proeminentă a CHF. Prin urmare, terapia de deshidratare este una dintre cele mai importante componente ale tratamentului de succes al pacienților cu CHF.
Cu toate acestea, trebuie amintit că dezvoltarea sindromului edemului implică mecanisme neurohormonali complexe și deshidratare nechibzuit provoacă efecte secundare și „revenire“, retenție de lichide. Ceea ce se caracterizează ca edem este acumularea de lichid în spațiul extracelular. Diureticele îndeplinesc funcția numai a uneia dintre componentele tratamentului de deshidratare. Prin urmare, utilizarea diureticelor trebuie să fie strict valabile, combinate atent cu modulatori neurohormonali, cum ar fi inhibitorii ECA și antagoniștii de aldosteron și medicamente, reținerea lichidului în fluxul sanguin și îmbunătățirea fluxului sanguin renal și filtrare.
Principalele prevederi ale terapiei de deshidratare, inclusiv utilizarea diureticelor (Tabelul 8), sunt următoarele:
I. Diureticele (diureticele) sunt utilizate pentru a elimina sindromul edematos și pentru a îmbunătăți simptomele clinice ale pacienților cu CHF. Cu o bună aplicare, aceste fonduri pot reduce numărul de spitalizări, ceea ce corespunde atingerii a 2 din 6 obiective primare în tratamentul CHF. Diureticele nu încetinesc progresia CHF și nu îmbunătățesc prognosticul pacienților. Impactul acestora asupra calității vieții în cazul unei întâlniri incorecte (doze de impact de 1 oră în 3 - 4 - 5 - 7 zile) poate fi chiar negativ.
II. Tratamentul cu diuretice începe doar cu semne clinice de stagnare (stadiul II A, II FC conform clasificării OSSN). Pentru viitor, diureticele nu sunt tratate, deoarece acestea nu încetinesc progresia CHF.
III. Tratamentul cu diuretice începe cu aplicarea celor mai slabe medicamente eficiente la acest pacient. Se utilizează de preferință un diuretic tiazidic (hidroclorotiazida) și numai atunci când acestea sunt ineficiente de transfer la destinație puternic „în buclă“, diuretice (furosemid, acidul etacrinic, bumetanid, torasemidului).
IV. Tratamentul trebuie început cu doze mici (în special la pacienții care nu au primit diuretice anterioare), alegând ulterior o doză pe principiul quantum satis.
V. Diureticele sunt împărțite în grupuri care corespund localizării acțiunii în nefron. Cel mai slab dintre inhibitorii diuretice ai anhidrazei carbonice (acetazolamidă) acționează asupra tubulilor proximali. În cortical membrelor porțiunea ascendentă a buclei Hanle și porțiunea inițială a tubului distal - diuretice tiazidice și tiazidice (hidroclorotiazidă, indapamida, clortalidonă). Pe genunchiul ascendent, buclele lui Henle sunt cele mai puternice diuretice (furosemid, acid ethacrynic, bumetanid, torasemid). La tubii distali - competitivă (spironolactonă) și antagoniștii (triamteren) aldosteron necompetitivă, aparținând grupei de diuretice care economisesc potasiu.
Utilizarea diureticelor în tratamentul pacienților cu CHF
* Cu apnee de somn pronunțată, acetazolamida se administrează în doze de 250 până la 500 mg zilnic, cu o oră înainte de culcare.
** Aceasta se referă la utilizarea spironolactonei în exacerbarea CHF împreună cu diureticele de buclă ca diuretic care economisesc potasiul.
*** Utilizarea antagoniștilor de aldosteron necompetitive ar trebui limitată la cazurile de hipopotasemie în fundalul diureticelor active, în caz de intoleranță (sau incapacitatea de a utiliza) spironolactonei.
VI. Diureticele tiazidice și buclele joacă un rol major în tratamentul sindromului edematos la pacienții cu CHF.
VII. Diureticele tiazidice (hipotiazidă) perturbă reabsorbția de sodiu în segmentul cortical al părții ascendente a bucla Henle și în partea inițială a tubulilor distal. Creșterea diurezei și a natriurezei cu 30-50%, sunt eficiente la un nivel de filtrare de până la 30-50 ml / min. Prin urmare, cu insuficiență renală, utilizarea lor este inutilă.
Aplicare și tiazidice și buclă diuretice trebuie întotdeauna asociată cu blocante ale SRAA (inhibitori ai ECA, ARA, antagoniștii de aldosteron) și medicamente care economisesc potasiu (antagoniștii de aldosteron, triamteren mai puțin). Trebuie reamintit faptul că gipotiazid cu toate efectele sale pozitive - de droguri, care impune aplicarea corectă și corectă, pentru a evita efectele adverse grave.
Indapamida în profilul de siguranță este semnificativ superioară hipotiazidei, dar datele privind utilizarea sa în tratamentul CHF sunt în prezent insuficiente. Un alt membru al acestei clase de diuretice - clortalidona, frecvent utilizate în tratamentul pacienților cu hipertensiune, dar ca indapamida, poate fi utilizat la pacienții cu insuficiență cardiacă stadiile inițiale de filtrare la o funcție renală păstrată.
VIII. diuretice „buclă“ (furosemid, acidul etacrinic, bumetanid, torasemid) cele mai eficiente diuretic blocarea reabsorbtia de sodiu în toată partea ascendentă a ansei lui Henle, și păstrează activitatea chiar și cu CRF și filtrare> 5 medicamente ml / min. Cu alte cuvinte, acestea sunt eficiente chiar și în cazul insuficienței renale. În prezent, acesta este un diuretic de ansă - baza tratamentului sindromului edematos în CHF.
Un lider necondiționat în tratamentul sindromului edematos de peste 40 de ani este furosemidul. Medicamentul se utilizează atât sub formă de injecții intravenoase, în special cu exacerbări ale CHF, cât și sub formă de comprimate pentru tratamentul prelungit de întreținere a pacienților cu FC-II FC IV. Doze de furosemid: începând de obicei 20 - 40 mg, maximum până la 500-600 mg, deși există date privind utilizarea de doze mult mai mari (până la 1800 mg). Efectul diuretic al medicamentului durează 6 - 8 ore, astfel încât în prezent pentru tratamentul pacientilor cele mai severe pot fi sfătuiți să utilizeze furosemid de 2 ori (și în condiții critice și de 3 ori), ca o alternativă la creșterea dozei unice. Utilizarea furosemidei este plină cu aceleași efecte secundare ca și hipotiazidul. Cele mai grave pot fi considerate hipopotasemie și hipomagneziemie, activitate crescută a RAAS, hiperglicemie și o creștere a nivelului de colesterol. Drumul este utilizarea de doze adecvate și combinarea cu blocante RAAS (inhibitori ECA, APA) și în special cu antagoniști ai aldosteronului, care ajută la prevenirea tulburărilor electrolitice.
acidul etacrinic (doza inițială 25 - 50 mg / zi, maxim 250 mg) în proprietăți diuretice diferă puțin de furosemidul, deși structura chimică este singurul diuretic, care nu conține în resturile de acid sulfomoilnoy moleculă. Prin urmare, pentru a reduce eficiența și dependență de furosemid poate fi justificată de transfer temporar de pacienți „diuretikzavisimyh“ care au primit acid etacrinic. În fazele ulterioare ale CHF, cu sindrom edematos refractar, este posibilă combinarea furosemidei cu acidul etacrinic.
Similar cu proprietățile diuretice ale furosemidului și acidului etacrionic, bumetanida are, de asemenea, o doză inițială de 0,5-1,0 mg, o doză maximă de 10 mg. Trebuie remarcat faptul că, în Rusia, bumetanida este de obicei utilizată în doze care nu depășesc 2 mg, ceea ce, în cazuri grave, nu este suficient pentru a realiza diureza optimă. Prin urmare, sa constatat că bumetanidul este mai slab decât furosemidul, deși acest lucru nu este adevărat.
IX. diuretice Ca independent inhibitori ai anhidrazei carbonice (acetazolamida) în tratamentul insuficienței cardiace nu sunt utilizate din cauza lipsei efectului diuretic, dar crește diviziuni mai mici de sodiu „sarcina“ tubuli, crescând astfel eficiența unui diuretic puternic. Odată cu epuizarea enzimei anhidrazei carbonice 3 - 4 zile de utilizare continuă, activitatea acetazolamida scade, ceea ce necesită întreruperea tratamentului. Acetazolamida este folosit ca adjuvant la pacienții tratați cu diuretice active (tiazidic și / sau cu buclă) la doze de 25 mg de trei ori pe zi, timp de 3 - 4 zile la 2 saptamani off.
Algoritmul de prescriere a diureticelor (în funcție de severitatea CHF) este după cum urmează:
I FC - nu tratati diureticele;
II FC (fără stagnare) - nu tratați diureticele;
II FC (congestie) - diuretice tiazidice, numai cu ineficiența lor pot fi prescrise diuretice buclei;
III FC (decompensare) - bucle (tiazide) + antagoniști ai aldosteronului, în doze de 100-300 mg / zi;
III FC (tratamentul de întreținere) - tiazidic (bucla) + + spironolactonei (doză mică) + acetazolamida (25 mg de 3 ori / zi, timp de 3 - 4 zile, 1 dată pe săptămână ..);
FC IV - + bucla tiazide (uneori o combinație de două loop diuretic, acid etacrinic și furosemid) + + antagoniștii de aldosteron, inhibitori ai anhidrazei carbonice (acetazolamida 25 mg de 3 ori / zi, timp de 3 -.. 4 zile, 1 dată pe săptămână).
Având în vedere aceste principii, este posibilă tratarea cu succes a majorității pacienților cu decompensare cardiacă și sindrom edematos. Totuși, într-o serie de cazuri, se poate dezvolta toleranța la tratamentul de deshidratare, în special la utilizarea diureticelor.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: