Probleme de interacțiune medicamentoasă în practica cardiologică - medicină 2

Probleme ale interacțiunii medicamentelor în practica cardiologică

Kukes V.G. Semenov A.V. Sychev D.A.

Potrivit Societății Științifice Universale a Cardiologilor, rata mortalității din cauza bolilor cardiovasculare în Rusia este de aproximativ 700 de persoane pe an la 100.000 de locuitori, ceea ce este semnificativ mai mare decât în ​​Europa de Vest, Statele Unite și Japonia. Cu alte cuvinte, în Rusia anual peste 1 milion de persoane mor din cauza bolilor cardiovasculare. Printre cauzele importante pentru acest fenomen este prevalența ridicată a factorilor de risc cardiovascular: hipertensiunea, hiperlipidemia, diabetul, fumatul. Este bine cunoscut faptul că corectarea factorilor de risc reduce efectiv ratele morbidității și mortalității cardiovasculare. Din punct de vedere practic, este important să ne amintim că nivelul AD și concentrația colesterolului sunt acei factori de risc împotriva cărora au fost dezvoltate măsuri eficiente de farmacoterapie [1].







Administrarea concomitentă a mai multor medicamente gasite in practica cardiologie moderna foarte des. Astfel, pentru hipertensiune se arata ca monoterapie poate fi eficace in 30-50% dintre pacienții cu gradul întâi și al doilea de creștere a tensiunii arteriale și numai în cazuri rare - la a treia creșterea gradul tensiunii arteriale, prezența organelor țintă sau concomitent diabet zaharat. HOT Studiul demonstrează concludent necesitatea schimbului de destinație de mai multe medicamente antihipertensive pentru a atinge tensiunea arterială țintă în 63% dintre pacienți [2].

Probleme generale ale interacțiunilor cu medicamentele

Interacțiunea dintre medicamente (LS) este înțeleasă ca o schimbare în eficacitatea și siguranța unui medicament atunci când este utilizat concomitent sau secvențial cu alt medicament. Din punct de vedere clinic, sunt semnificative interacțiunile medicamentelor care modifică eficacitatea și siguranța farmacoterapiei.

Interacțiunea medicamentelor, care conduce la creșterea eficacității și siguranței farmacoterapiei, stau la baza combinației raționale a medicamentelor. Cu toate acestea, interacțiunea dintre medicamente poate duce la scăderea eficacității farmacoterapiei (în timp ce vorbim despre combinații iraționale de medicamente). De exemplu, practic toate medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) reduc eficacitatea inhibitorilor ACE în hipertensiune arterială. În plus, combinațiile de medicamente pot fi periculoase dacă cresc riscul reacțiilor adverse nedorite (NLR).

Conform mecanismului distinge interacțiuni farmacocinetice și farmacodinamice ale medicamentelor. Prin reacția se înțelege efectul farmacocinetic al unui medicament asupra farmacocineticii altor procese. Rezultatul interacțiunii farmacocinetice este o modificare a concentrației de medicament în plasma sanguină. Farmacocinetic PM interacțiune poate avea loc la diferite niveluri: de absorbție (modificări ale pH-ului conținutului gastric, modificarea motilitate gastro-intestinale, efectele asupra activității P-glicoproteină) de distribuție (nivel datorită proteinelor din sânge), metabolismul (de inducție și inhibarea enzimelor metabolice) și a excreției (glomerular schimbare filtrare, secreție tubulară de schimbare, schimbare în reabsorbția tubulară). [3]. Dintre cele de mai sus interacțiunea cea mai importantă și mai investigate apare la metabolizarea medicamentelor. În prezent, există mai mult de 300 de medicamente care afectează metabolismul altor medicamente. Inducerea și inhibarea enzimelor pot fi supuse la faza I de metabolism (izoenzime ale citocromului P-450) II enzime si faza (UDP-glucuronil și colab.). Pentru a prezice farmacocinetic de interacțiune medicamentoasă în raport cu medicament specifice necesare, în special, să se știe dacă medicamentul este un substrat al glicoproteinei P care faza I de enzime (izoenzime ale citocromului P-450) medicamente este metabolizat care transportori implicat în excretia. Dintre medicamentele utilizate în mod obișnuit în practica cardiologice substraturi ale P-glicoproteina sunt atorvastatin, lovastatin, losartan. La administrarea lor comună cu inhibitori ai glicoproteinei P (verapamil, azolilor antifungii tamoxifen, chinidina) concentrația substratului poate fi crescută, ceea ce poate duce la dezvoltarea reacțiilor adverse. Printre faza I enzimele metabolismului izoenzimei CYP3A4 metabolizeaza aproximativ 60% din toate medicamentele cunoscute, incluzând amlodipina, atorvastatina, verapamil, diltiazem, ivabradina, losartan, lovastatin, nifedipina. Inhibitorii K ai acestei izoenzime sunt multe antibiotice macrolidice, antifungici-azol de suc de grapefruit. Atunci când se administrează substraturi ale CYP3A4 metabolismul incetineste, astfel încât LS-substrat capabil de a acumula în organism și pot provoca NAL [4].

Prin reacția se înțelege efectul farmacodinamic al unui medicament asupra generării și punerii în aplicare a altor efect farmacologic, concentrația medicamentului în plasmă nu este schimbat. Cu pozițiile de interacțiune farmacodinamică clinice separate antagonism sau sinergism. Prin interacțiunea se înțelege PM antagonism, ceea ce duce la suprimarea sau eliminarea unora sau a tuturor efectelor farmacologice ale unuia sau mai multor medicamente. Sinergismul este caracterizat PM unidirecțională, oferind un efect farmacologic mai puternic decât efectul fiecărui medicament separat. Principalele tipuri de sinergie: efect aditiv (în care efectul farmacologic al combinației este mai mare decât efectul uneia dintre componente, dar mai puțin decât efectul așteptat al sumei lor), însumării (combinație medicamentoasă efect farmacologic este aproximativ egală cu suma fiecăreia dintre ele) și potențarea (efect farmacologic medicamentos final combinație peste valoarea fiecărei componente a efectelor combinației). Pentru a anticipa interacțiunea farmacodinamică, este suficient să ne imaginăm mecanismul de acțiune al medicamentelor [3].

Interacțiunea medicamentelor antihipertensive

După cum se cunoaște, obiectivele tratamentului hipertensiunii (AH) sunt prelungirea vieții pacientului, prevenirea complicațiilor fatale de infarct miocardic, accident vascular cerebral, insuficiență renală, boală vasculară ocluzivă a membrelor inferioare; îmbunătățirea calității vieții pacientului, prevenirea complicațiilor care duc la invaliditate, prevenirea crizelor hipertensive prin atingerea valorilor țintă a tensiunii arteriale. Este general acceptat faptul că tratamentul de fond obligatoriu al hipertensiunii arteriale sunt măsuri non-farmacologice (reducerea excesului de greutate corporala, limitarea aportului de sare, alcool, exerciții fizice regulate, și altele.). Cu toate acestea, farmacoterapia hipertensiunii arteriale pare a nu mai puțin importantă. Acesta include diuretice (în principal indapamida), b-blocante (atenolol, metoprolol, carvedilol, etc.), antagoniști de calciu, cu inhibitori ai ECA (enalapril, cilazapril, etc.), antagoniști ai receptorilor angiotensinei (formulări de nifedipin, amlodipin cu acțiune prelungită), b-blocante, agoniști ai receptorului imidazoline centrale.







Avantajele terapiei combinate includ o potențare reciprocă a acțiunii antihipertensive și crescând astfel eficiența terapiei, scăderea frecvenței reacțiilor adverse (deoarece cele mai multe dintre ele sunt dependente de doza sau PM nega reciproc NAL), aderență crescută (ca număr redus de primit tablete). Printre combinațiile de două medicamente antihipertensive sunt considerate eficiente și sigure: inhibitor ECA (cilazapril) + diuretic (CF indapamida); diuretic (indapamid MV) + b-adrenoblocator (atenolol, carvedilol); diuretic (indapamida CF) + antagonist al receptorilor angiotensinei; antagonist de calciu dihidropiridinic (Amlotop) + b-blocant (atenolol, carvedilol); un antagonist de calciu (Amlotop) + un inhibitor al ACE (cilazapril); un antagonist de calciu (Amlotop) + un diuretic (indapamid MB); a-adrenoblocer + b-blocant (atenolol, carvedilol); agonist al receptorilor centrali ai imidazolinei + diuretic (indapamida MB). Combinațiile raționale sunt prezentate în mod clar în Figura 1.

Un exemplu de combinare rațională a unui inhibitor al ECA și un diuretic tiazidic poate sugera utilizarea combinată de droguri și cilazapril indapamidă MV. Avantajele acestei combinații includ realizarea rapidă a tensiunii arteriale țintă, îmbunătățirea nivelare terapie NAL indapamidă. Efectele secundare asociate cu indapamidă prin aceea că ea crește și provoacă o natriuresis activare „reflex“ a sistemului renină-angiotensină și promovează hipokalemia, în timp ce cilazapril are efectul opus (inhibă sistemul renină-angiotensină și întârzie potasiu în organism). Această combinație este indicat în special pentru hipertensiune arterială în hipertensiune sistolică vârstnici, izolat, hipertensiune combinată cu insuficiență cardiacă, disfuncție ventriculară stângă, nefropatie, inclusiv diabetice [6].

O altă combinație rațională - dihidropiridinic amlodipină antagonist de calciu (Amlotop) și un inhibitor ACE cilazapril îmbunătățește, de asemenea, eficacitatea și siguranța terapiilor, realizarea rapidă a tensiunii arteriale țintă, nivelare NLR Amlotopa. În acest caz, blocheaza activarea cilazapril sistemelor renină-angiotensină evoluție vasodilatație ca răspuns la aplicarea amlodipină (Amlotopa) și capabil simpatoadrenal și de a provoca tahicardie, aritmie și edem gambei. combinație de amlodipină (Amlotopa) cu cilazapril pentru eficiență maximă și siguranța tratamentului și, în special indicat în tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienții vârstnici cu hipertensiune sistolică izolată, CHD hipertensiune combinate (cod contraindicată utilizarea betablocantelor sau are intoleranta lor), cu boli vasculare periferice (inclusiv ateroscleroza) [5,6].

Alegerea celor două combinații indicate ar trebui să se bazeze pe gradul de creștere a tensiunii arteriale. La primul grad (140-160 / 90-95), este indicat să se utilizeze indapamida MB și cilazaprilul. La gradul III (BP mai mare de 180 / mai mult de 100) avantajul este o combinație de amlodipină (Amlotop) + cilazapril. În timp ce pentru terapia AH de gradul doi (160-180 / 95-100), ambele combinații sunt echivalente [5].

În plus față de terapia rațională combinație de medicamente antihipertensive pot interacționa cu medicamente alte grupuri, având ca rezultat un tratament ineficient sau consolidarea NLR. După cum sa menționat deja, AINS reduce eficacitatea unor medicamente antihipertensive (mai ales inhibitori ai ECA, dar, de asemenea, diuretice și betablocantele) prin inhibarea formării de prostaglandine vasodilatatoare în rinichi și de a promova hiperpotasemie. O astfel de interacțiune lipsită de antagoniști de calciu, în special, amlodipină (Amlotop). Utilizarea combinată a inhibitorilor ECA, diuretice care economisesc potasiu și medicamente de potasiu nedorite (în special la pacienții cu insuficiență renală datorită riscului de hiperkalemie). Utilizarea vitaminei D cauzează hipercalcemia, ceea ce duce la scăderea eficienței de antagoniști de calciu. La rândul său, medicamentele antifungice de tip azol (ketoconazol, fluconazol, itraconazol, etc.), fiind inhibitori ai CYP3A4 izoenzime duce la o creștere a concentrației de calciu în antagoniștii de plasmă, care se poate manifesta ca NAL [3].

Interacțiunea medicamentelor care scad lipidele

Atunci când terapia cu dislipidemie de droguri este, de asemenea, parte dintr-o abordare integrată și realizată în contextul punerii în aplicare a recomandărilor dietetice. Monoterapia este adesea folosit, iar alegerea medicamentului în funcție de tipul particular al hiperlipidemiei și o creștere avantajoasă a unuia sau a unui alt tip de lipide din sânge. Medicamente de alegere pentru cele mai multe hiperlipidemiile sunt statine. Cele mai frecvent utilizate în practica clinică, medicamente lovastatina și atorvastatina. Lovastatin (Cardiostatin) - cel mai dovedit „timpul“, în timp ce atorvastatina (Atomaks) - una dintre statina mai activ cu un efect suplimentar asupra trigliceridelor. Fibrații recomandabil să atribuie numai pacienții cu hipertrigliceridemie izolate (fenotip IV) în combinație cu un nivel scazut de HDL colesterol, precum hiperlipidemia combinată (fenotipuri IIb, III).

În unele cazuri, tratamentul dislipidemiei utilizat ca combinatie de droguri. In plus fata de terapia cu dieta si cu statine in hipercolesterolemie primara, hipercolesterolemie familiala homozigota, precum homozigotă sitosterolemia familiala Ezetimibe utilizat - un nou agent de scădere a lipidelor, deprimant selectiv absorbția colesterolului în intestin și este utilizat în asociere cu statine. Această combinație este rațională.

În alte cazuri, o combinație de hipercolesterolemie și hipertrigliceridemie statine poate fi utilizat în combinație cu acid nicotinic și fibrați. Ar trebui, totuși, amintiți-vă că administrarea concomitentă de statine și acid nicotinic este asociat cu un risc crescut de apariție a miopatiei și ficatului. În ceea ce privește utilizarea în comun a statine si fibrati, este cunoscut faptul că gemfibrozil, un inhibitor al organic anion transporter OATP-C (implicat în excreția statine) și izoenzima CYP2C8, crește concentrația maximă de statină în plasma sanguină, care este asociat cu un risc crescut de rabdomioliză.

Pentru a prezice interacțiunea statinelor cu medicamentele altor grupuri, este important să se cunoască izoenzimele individuale ale citocromului P-450 care participă la biotransformarea lor și transportatorii implicați în excreția de statine (tabelul 1)

Concentrația de atorvastatină poate crește itraconazol (un inhibitor al CYP3A4), ritonavir (un inhibitor al CYP3A4), eritromicină (un inhibitor al CYP3A4 și glicoproteinei-P), claritromicină (un inhibitor al CYP3A4 și glicoproteinei-P), ciclosporină (un inhibitor al glicoproteinei P și OATR-C), gemfibrozil ( inhibitor al UGT1A1, UGT1A3 și OATR-C), care este asociat cu un risc crescut de RAM și, în special, miopatie și rabdomioliză [7]. În plus, discutat pe larg problema unei posibile interacțiuni cu atorvastatină clopidogrel la nivelul CYP3A4. Mai multe studii au demonstrat că atorvastatina reduce efectul antiplachetar al clopidogrel, dar pentru a determina semnificația clinică a interacțiunii dintre clopidogrel și atorovastatina mai multe date [8.9].

Lovastatin poate provoca NLR atunci când sunt combinate cu medicamente care sunt inductori CYP3A4 sau inhibitori și (sau) P-glicoproteină, cum ar fi fluconazol (un inhibitor al CYP3A4) [10]. combinație lovastatin este deosebit de periculos cu medicamente care inhibă atât CYP3A4 și P-glicoproteina, deoarece în acest caz, nu numai că a inhibat biotransformarea, dar îndepărtarea-b hidroxi lovastatin metabolit de acid, ceea ce conduce la o creștere a concentrației sale și este asociată cu un risc ridicat de rabdomioliza [11]. De exemplu, itraconazol, ciclosporină (inhibitori ai CYP3A4 și P-glicoproteina) crește semnificativ concentrația maximă a-b hidroxi lovastatina metabolit de acid. Motivul pentru creșterea concentrației de-b hidroxi lovastatin metabolit de acid prin combinarea cu o depresiune glyukuronirovaniya gemfibrozil. riscul de rabdomioliza este crescut în astfel de cazuri. [12]

1. Pentru a efectua o farmacoterapie optimizată optimă, este necesar să se înțeleagă procesele farmacodinamice și farmacocinetice care stau la baza interacțiunilor dintre medicamente.

2. Cunoașterea combinațiilor raționale, iraționale și periculoase permite creșterea eficacității terapiei și neutralizarea efectelor secundare ale medicamentelor, inclusiv. în tratamentul unor astfel de boli semnificative precum hipertensiunea și hiperlipidemia.

3. Medicamente utilizate în practica cardiologice poate reacționa cu un număr de alte grupe de medicamente (antifungice azolice, antibiotice macrolidice, etc.) numiŃi bolile concomitente și ca urmare a acestei interacțiuni au efecte nedorite atunci când sunt luate în doze uzuale .







Articole similare

Pagina anterioară

Pagina următoare

Trimiteți-le prietenilor: