UNIVERSITATEA MEDICALĂ DE STAT AL BELARUSSIEI
"Insuficiență cardiacă cronică"
insuficiență cardiacă cronică (CHF) - un sindrom de diverse CVD, ceea ce duce la o deteriorare a funcției de pompare a inimii (reducerea perturbării și într-o măsură mai mică, de relaxare), hiperactivării cronică a sistemelor neurohormonali si dispnee manifestând, palpitații, oboseală, limitarea activității fizice și întârzieri excesive lichid în organism (formă pentru tratamentul CHF, Rusia).
Principalele cauze ale CHF:
• IHD (> cardioscleroză);
• AG (fiecare al treilea locuitor al Pământului);
• boli de miocard care nu sunt legate de IHD (miocardită, distrofie miocardică);
• reducerea cu 80% a calității vieții;
• risc crescut de moarte subită de 5 ori;
• supraviețuirea de cinci ani: mai puțin de jumătate dintre pacienți;
• În caz de insuficiență cardiacă severă, jumătate dintre pacienți mor în primul an;
• cea mai frecventă cauză de spitalizare a pacienților vârstnici;
• Numărul spitalizărilor din ultimii 15 ani sa triplat și de 40 de ani - de 6 ori.
Evoluția punctelor de vedere asupra patogenezei CHF:
Diagnosticarea CHF este posibilă numai dacă există 2 criterii cheie:
• 1: simptome de CHF (dispnee sau oboseală la exerciții fizice sau în repaus, umflarea gleznelor);
• 2: evidențierea obiectivă a disfuncției cardiace în repaus (de exemplu, ECHO-CG, definirea PV);
• Din păcate, nu există un test obiectiv pentru a demonstra în mod obiectiv gradul de CHF (în cifre).
Clasificarea CHF în Strazhesko-Vasilenko:
• I stadializare (inițială) - insuficiență cardiacă latentă, manifestată numai prin efort fizic (scurtarea respirației, tahicardie, oboseală rapidă);
• stadiul II (severă) - pe termen lung insuficiență circulatorie, instabilitate hemodinamică (stagnarea în cerc mari și mici de sânge), organele casate și funcțiile metabolice sunt exprimate și în repaus:
- perioada A - începutul unei etape lungi, caracterizată prin încălcări ușoare ale hemodinamicii, încălcări ale funcțiilor inimii sau doar o parte din acestea;
- perioada B - sfârșitul etapei lungi, se caracterizează prin încălcări grave ale hemodinamicii, întregul sistem cardiovascular fiind implicat în proces;
• Stadiul III (terminal, distrofic) - tulburări severe ale hemodinamicii, modificări persistente ale metabolismului și funcțiilor tuturor organelor, modificări ireversibile în structura țesuturilor și organelor.
Dezavantaj: nu oferă posibilitatea de a evalua funcția pacientului.
Clasificarea CHF de către NYHA:
• Clasa I - nu există restricții: încărcarea fizică uzuală (obișnuită) nu provoacă oboseală severă, dispnee sau palpitații (dar există o boală de inimă!);
• Clasa II - restricție ușoară (minoră) a activității fizice: o stare de sănătate satisfăcătoare în repaus, dar stresul fizic obișnuit provoacă oboseală, palpitații, dispnee sau durere;
• Clasa III - limitarea marcată (marcată) a activității fizice: starea de sănătate satisfăcătoare în repaus, dar exercitarea mai mică decât cea normală duce la apariția simptomelor;
• Clasa IV - incapacitatea de a efectua orice exercițiu fizic fără agravarea sănătății (apariția disconfortului): simptomele insuficienței cardiace sunt chiar în repaus și sunt amplificate la orice efort fizic.
Testați cu o plimbare de șase minute cât mai repede posibil:
• FC III: 300-150 m;
• FC IV: mai mic de 150 m.
LA TERAPIA PACIENTILOR CU CHF
Obiectivele tratamentului pacienților cu CHF:
• eliminarea simptomelor bolii (dispnee, palpitații, oboseală crescută, retenție de lichide în organism);
• încetinirea progresiei bolii prin protejarea organelor țintă (inimă, rinichi, creier, vase, mușchi);
• îmbunătățirea calității vieții;
• scăderea numărului de spitalizări;
• extinderea vieții pacientului (îmbunătățirea prognosticului).
Măsuri generale pentru tratamentul pacienților cu CHF:
• O restricție severă (dacă este posibil, o excepție) a consumului de alcool (1 din molecula sa deține 5 molecule de apă, acesta este un inductor puternic al apoptozei cardiomiocitelor);
• scăderea în greutate la pacienții obezi;
• corectarea hipertensiunii, hiperlipidemiei și diabetului;
• restricționarea aportului de sare și lichid (până la 1-1,5 l / zi);
• cântărirea zilnică pentru a detecta umflarea ascunsă;
• Exerciții moderate moderate (cea mai bună plimbare);
• Evitați să luați antiaritmice (cardiodepressivny au efect), majoritatea antagoniștilor de calciu (verapamil: efectul cardiodepressivny BPH: activarea sistemului nervos simpatic), AINS (majoritatea reține ei lichid în organism, creste tensiunea arteriala, reduce activitatea IECA si in-AB).
Terapie de droguri CHF
Modificări neuro-tumorale "negative" în CHF:
• creșterea activității simpatice (concentrație crescută de epinefrină și norepinefrină);
• activitate crescută a reninei și a angiotensinei II;
• creșterea activității aldosteronului;
• Creșterea nivelului FMLN;
• niveluri crescute de endotelină, vasopresină, prostaglandine vasoconstrictoare;
• și o serie de alte efecte.
Trei grupe de droguri:
Preparatele de bază: 5 grupe. Gradul de probă A.
Preparatele nr. 1 în tratamentul inhibitorilor ACE.
Principalele efecte ale ATII:
• potențează activitatea altor sisteme neurohormonale (simpaticadrenal, ADH, endotelină, aldosteron);
• ischemie renală, retenție de sodiu și apă;
• vasoconstricție coronară și sistemică;
• deteriorarea toxică a cardiomiocitelor în sine, stimularea apoptozei lor;
• hiperplazia și diferențierea fibroblastelor etc.
Rolul circulației și a țesutului RAAS:
Plasma RAAS (10%) - efecte pe termen scurt:
• inima: efect pozitiv cronotrop și aritmogen;
• rinichi: retenție de sodiu și apă;
Tissue RAAS (90%) - efecte pe termen lung:
• inima: hipertrofia miocardică;
• rinichi: hipertensiune glomerulară;
• vase: hipertrofia celulelor musculare netede.
• includerea în complexul terapeutic a inhibitorilor ACE nu numai că ameliorează evoluția clinică a bolii, dar, de asemenea, reduce riscul de deces;
• Utilizarea unui inhibitor ECA chiar și cu disfuncție incipientă a VS poate încetini progresia CHF și debutul decompensării.
Se folosește de obicei pentru CHF:
• Captopril 50-85 mg;
• enalapril 10-20 mg / zi;
Reacții adverse: tuse, slăbiciune.
• mai multă doză - mai multe complicații;
• tuse frecventă (într-adevăr - 4-8%).
Este posibil să scăpați de efect datorită formării ATII de la angiotensinogen, ocolind ACE.
Reguli de atribuire a ACEI:
• nu prescrie la tensiunea arterială inițială mai mică de 90 mm Hg. Articolul.;
• la stabilizarea hipotensiunea necesară inițială a tensiunii arteriale înainte de administrarea de inhibitori ai ECA (regim polupostelny, doze mici de corticosteroizi, digoxina 0,25 mg oral sau / și / sau dopamină 2-5 mcg / kg / min, albumină / w);
• evitarea administrării concomitente de vB și vasodilatatoare);
• Înainte de a utiliza inhibitorul ECA, evitați diureza mare și deshidratarea excesivă a pacientului);
• dozarea inhibitorului ECA pornind de la doze foarte mici și titruri foarte lente;
• prima doză - pe timp de noapte.
Doze de inhibitori ECA pentru CHF (în mg):
• ednit - 15,6 mg = 1,3;
• enam - 33,6 mg = 2,8.
• nu numirea unui ACEI în CHF nu poate fi considerată justificată și duce în mod conștient la un risc crescut de deces al pacienților.
Pregătiri №2 - в-адреноблоторы (.)
(? - deoarece este contraindicată în reducerea funcției contractile a inimii)
Influența negativă a conținutului crescut de adrenalină și norepinefrină:
• creșterea activității stimulatorului cardiac al celulelor miocardice (creșterea frecvenței cardiace, efect pro-aritmic);
• Suprasolicitarea cardiomiocitelor cu calciu (moartea lor de către NECROSA);
• creșterea hipertrofiei miocardice;
• provocarea ischemiei miocardice;
CAC: activare pentru CHF
Diferite studii au arătat:
• tratamentul pe termen lung în AB reduce riscul de exacerbare a decompensării și prelungește durata de viață a pacienților;
• utilizarea prelungită a β-AB în CHF conduce la o creștere a funcției PV și de pompare a inimii.
Efectul bi-fază al β-AB asupra miocardului la pacienții cu CHF:
• În primele 2 săptămâni de tratament, CB poate scădea și cursul CHF chiar se deteriorează într-o oarecare măsură;
• apoi, ca urmare a unei scăderi a tahicardiei și a consumului de oxigen miocardic, cardiomiocitele hibernate (latente) își recapătă activitatea și CB începe să crească.
Terapia pe termen lung in-AB:
• inhibă și cauzează regresia remodelării patologice;
• îmbunătățește funcția miocardică (tahicardie redusă, inhibarea anabolismului);
• reduce instabilitatea electrică;
• reduce indirect activitatea altor sisteme neurohormonale (RAAS).
N.B. Pacienții din inimă au receptori beta-adrenergici mai puțini.
BAB reduce rata mortalității cu 29% (cifra este mai mare decât cea a ACEI).
Cele mai bune pentru tratamentul CHF sunt potrivite:
• metoprolol-SR - începe cu 5-12,5 - până la 100 mg pe zi;
• carvedilol - 3,125 - până la 50 mg pe zi;
• Bisoprolol - 1,25 - până la 10 mg / zi.
Titrează doza zilnică!
Cerințe pentru terapia in-AB:
• Este imposibil să se înceapă dacă pacientul are o stare instabilă (dacă diuretice, agenți cu acțiune inotropică sunt necesare);
• Perioada de început a tratamentului pentru BAB ar trebui să dureze între 2 și 6 săptămâni (15-30% dintre pacienți observă reacții adverse semnificative în această perioadă);
• începeți cu doze mici (1/8 din doza de tratament);
• Este mai bine să se prescrie în plus față de inhibitorul ECA.
Droguri №3 - diuretice
• sunt prezentate numai cu semne clinice și simptome de retenție de lichide în organism (adică cu insuficiență cardiacă congestivă);
• predominant împreună cu ACEI;
• criteriul pentru o doză suficientă - o scădere a greutății corporale cu 0,5-1 kg / zi;
• Bucle: creșterea excreției de sodiu cu 20-25%, creșterea excreției de apă liberă;
• Tiazidă: crește excreția de sodiu cu 5-10%, nu mărește clearance-ul liber al apei.
Preparatele nr. 4 - glicozide cardiace
Cu CHF se aplică numai DIGOXIN.
• cardială ("+": străină și batmotropică, "-": crono- și dromotropă);
• extracardiac (activitate scăzută a RAAS, nivel de catecolamină, PNP);
• dozele mici de SG afectează în principal mecanismele extracardiace.
Nu este recomandabil să se atribuie SG următoarele condiții:
• Umplerea diastolică a LV (stenoză mitrală, leziuni cardiace restrictive, hipertrofie VS fără semne de dilatare);
• CH cu ejecție crescută (tirotoxicoză, anemie);
• mortalitate totală: + 1%;
• decesele cauzate de bolile de CC: + 3%;
Mortalitatea de la CHF: -10%;
• Aritmii ventriculare: + 12%;
• spitalizare (CHF): -28%.
• utilizarea prudentă a dozelor mici la pacienții cu ritm minus, în special în FE scăzută, justificată din punct de vedere clinic, nu îmbunătățește prognosticul și nu progresia nu lent, dar îmbunătățește calitatea vieții;
• cu fibrilație atrială poate fi utilizată ca remediu de primă linie;
• la ritmul minus digoxină - medicamentul IV după inhibitorii ACE, BAB și diuretice.
Preparatul nr. 5 - spironolactonă
• reduce riscul de mortalitate generală cu 29%;
• Inclusiv din motive cardiace - 31%;
• Doza medie este de 27 mg / kg.
Medicamente suplimentare: eficacitatea și siguranța necesită clarificări. Gradul de probă B:
• antagoniști ai ATII - utilizați cu intoleranță la inhibitorii ACE (losartan, irbesartan);
• cardioprotectori (mildronat, trimetazidină, etc.) - cursuri scurte pentru îmbunătățirea contractilității inimii:
- mildronat restricționează transportul prin membranele mitocondriale ale acizilor grași cu catenă lungă, în timp ce lanț scurt pot penetra liber și oxida;
- preduktal (trimetazidina) inhiba oxidarea mitocondrială in totalul de acizi grași, nu împiedică acumularea de acizi grași activați în mitocondrie.
Mijloace auxiliare: efectele nu sunt cunoscute. Gradul de probă C:
• vasodilatatoare periferice (nitrați) - numai cu angina pectorală concomitentă și edem pulmonar;
• blocant al canalelor de calciu (amlodipină numai) - cel „de sus“ pentru ACE exprimate valvulare regurgitare, arteriale ridicate și / sau hipertensiune pulmonară;
• antiaritmice (numai grupa III) - numai pentru aritmii care pun în pericol viața;
• SCS (prednisolon, metilprednisolon) - cu hipotensiune persistentă și ca "terapie disperată" cu ineficiența altor medicamente;
• non-glicozidice stimulente inotrop (dopamină, dobutamină) - cursuri de scurtă durată și o exacerbare a insuficienței cardiace cronice cu hipotensiune arterială persistentă;
• Acid acetilsalicilic (A-AINS) - utilizat de pacienți după un infarct miocardic recent;
• anticoagulante orale (warfarina) - cu dilatarea inimii, trombilor intracardiacă, aritmii atriale dupa operatii pe valvele inimii.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: