Cauzele și metodele de tratare a policitemiei

Policitemia, descrisă pentru prima dată la începutul secolului XIX, se caracterizează printr-o creștere a numărului de eritrocite, nivelurile hemoglobinei totale și celule sanguine roșii (OOE). Există două forme principale de policitemie - adevărată și relativă. Masa eritrocitelor crește numai cu ajutorul policitemelor reale. Acest fenomen este observat în două situații: politeimia primară reală și policitemia secundară. Acestea din urmă apare de obicei ca urmare a creșterii activității de eritropoietină, care se poate datora atât răspunsul fiziologic respectiv la saturare cu oxigen redus și producția inadecvată de hormoni. Când masa de celule roșii policitemia relativă nu depășește nivelul normal, iar creșterea este o consecință a scăderii anormale OOE volumului plasmatic sau creșterea numărului de celule roșii din sânge și reducerea volumului plasmatic, în intervalul de valori normale ale acestor parametri.







  • Policemie adevărată
    • primar
    • secundar
      • boli pulmonare cronice
      • boli de rinichi - de exemplu, tumori, chisturi (simple sau multiple), hidronefroză
      • tumori - de exemplu, hemangiom cerebelos, fibrom uterin
      • Alte motive - de exemplu, crește la înălțime, hemoglobine anormale, fumatul
  • Policemie relativă (numită și falsă, stres, pseudocithemie, sindromul Gaysbek)

Adevărata policitemie este o boală mieloproliferativă progresivă cronică caracterizată printr-o creștere absolută a masei globulelor roșii din sânge; La 2/3 pacienți există, de asemenea, o creștere a numărului de leucocite și a trombocitelor.

Rezultatele bolii de la mutatii de celule stem pluripotente. Studiile in vitro de măduvă osoasă, precum și pentru a explora opțiunile pentru deficit de glucozo-6-fosfat la femei, pacienții cu policitemia vera, indica prezenta acestei boli doua populatii de celule progenitoare eritroide. Celulele unuia dintre populațiile sunt autonome și prolifera chiar și în absența eritropoietinei, în timp ce o altă populație se comportă în mod normal, rămânând eritropoetinzavisimoy. Astfel, prima populație cel mai probabil reprezintă o clona mutant independent [Adamson, 1970; Golde, 1977].
Nivelurile de eritropoietină din urină și plasmă ale pacienților cu policitemie adevărată fluctuează de la valori normale la zero, crescând corespunzător după sângerare. Nivelurile scăzute de eritropoietină se datorează inhibării producției sale prin tipul de reacție datorată creșterii masei eritrocitelor.

Adevărata policitemie este o boală rară. Cercetătorii americani au arătat că 4-5 cazuri noi la 1 milion de persoane sunt înregistrate în fiecare an [Modan, 1965]. Boala afectează persoanele de vârstă mijlocie și înaintată, incidența maximă cade pe grupa de vârstă 50-60 de ani. Vârsta medie a pacienților pentru prima dată a crescut treptat de la 44 ani în 1912 la 60 de ani în 1964. Bărbații sunt puțin mai bolnavi decât femeile (1,5: 1). Influența factorilor rasiali este discutabilă. Modan (1965) a constatat că printre evrei incidența este mai mare decât se aștepta, iar printre negri este mai mică, dar aceste observații nu au fost confirmate.

Simptomele bolii sunt cauzate în parte de producția excesivă de eritrocite și trombocite, ceea ce duce la creșterea vâscozității sângelui și tromboză vasculară, și parțial prin creșterea volumului de sânge circulant, ceea ce duce la o creștere a aportului de sânge la diferite organe.
Boala se dezvoltă treptat, și atât de încet, încât să poată fi diagnosticată întâmplător la examinarea pacientului cu privire la o boală cu totul diferit. Simptomele sunt adesea nespecifice, cum ar fi dureri de cap, amețeli, tinitus, confuzie, iritabilitate, vedere încețoșată, și poate fi ușor de explicat prin bătrânețe sau de alte boli, mai frecvente la vârstnici. Cu toate acestea, policitemia poate fi suspectat pe ecranul extern al pacientului - culoarea roșie a pielii și membranelor mucoase cu umbra cianotice pe vreme rece, telangiectazii ale feței, roșeață a sclerei și a retinei. ficat splenice, în cele mai multe cazuri moderat mărit este, de obicei, a crescut ușor. Uneori există durere în sternului.

Semnele principale ale bolii se manifestă atunci când există tromboză sau, mai rar, sângerare. Cel mai frecvent afectate nave ale sistemului nervos central, care duce la tulburări ischemice tranzitorii, accidente vasculare cerebrale și afectarea scotoame, diplopie și orbire temporară. Ca rezultat al înfrângerii sistemului cardiovascular, poate să apară dificultăți de respirație cu efort fizic, angină pectorală și infarct miocardic. boala vasculară periferică manifestată rodonalgia, trombozele venoase și arteriale, fenomenul Raynaud, și chiar cangrenă. Când tulburări circulatorii ale modificărilor tractului gastro-intestinale apar de digestie, flatulență, și la 1 din 10 pacienți - ulcer peptic. Tromboza sistemului venei portal duce la hipertensiune portală și sângerare la venele varicoase ale esofagului.

Aproximativ 1 din 10 pacienți, de obicei bărbați, sunt detectate semne clinice de guta, hiperuricemie se observă în timp ce 1/3 din totalul pacienților și se datorează sinteza crescută și distrugerea nucleoproteine. Frecvența acestor complicații crește odată cu durata bolii. Se pot forma pietre în rinichi, iar în articulații - depozite gute. Într-un istoric familial al unor astfel de pacienți, guta este rară.

Aproximativ 2/3 din pacienți suferă de prurit generalizat, care apare, aparent, drept rezultat al eliberării histaminei din granulocitele bazofile. Mâncărime deosebit de dureroase a mâinilor și a picioarelor, se intensifică după spălare și într-un pat cald.







Numărul de eritrocite este crescut la 6,5-7,5 × 1012 / l. Nivelul hemoglobinei este crescut la 180-240 g / l. OOE este de obicei de peste 0,52. Deoarece este imposibil să se calculeze cu exactitate masa eritrocitelor din măsurarea hemoglobinei, OOE și a numărului de celule roșii din sânge, aceasta trebuie măsurată direct utilizând o etichetă cu radionuclizi. Masa eritrocitelor care depășesc 36 ml / kg la bărbați și 32 ml / kg la femei indică prezența policitemiei.

Frotiul din sângele periferic a celulelor roșii au o morfologie normală, dar din cauza deficienței de fier frecvent cauzate de bloodletting repetate sau sângerare, pot să apară microcytosis. Numărul de leucocite este crescut la 12-30 109 / l la aproximativ 2/3 din pacienți, în stadiile tardive ale bolii apare leucocitoză mai mare.

Uneori există o ușoară schimbare a formulei leucocitelor spre stânga, ocazional în metamelocitele din sângele periferic, mielocitele sau chiar celulele din stadiile anterioare.

Se mărește activitatea fosfatazei alcaline a leucocitelor (SFL). La 70-90% dintre pacienți, activitatea PFCL atinge 100-350, dar în unele cazuri, în special în stadiile incipiente ale bolii, rămâne în limite normale.

Măduva osoasă este hiperplastică. Eritropoieză normoblastnă. Marginile normoblastelor pot fi zimțate, iar citoplasma este vacuolată, care este în mod special obișnuită la pacienții tratați cu sângerare și indică o deficiență de fier. Fierul liber găsit prin metode de colorare poate fi complet absent. Uneori sunt detectate hiperplazia și precursorii de granulocite, precum și o creștere a numărului de megacariocite. Principalele semne hematologice ale adevăratei policitemii sunt rezumate în Tabelul. 48.

Modificări hematologice în adevărata policitemie

La pacienții cu policitemie adevărată, au fost descrise anomalii cromozomiale, care, totuși, sunt rare. În plus, mulți pacienți primesc terapie mielodepressivnuyu și, prin urmare, este dificil să se determine în ce măsură aceste anomalii se datorează tratamentului și în ce - boala în sine.

Curent și prognoză

În timpul bolii, se disting trei faze. În faza inițială, care durează câțiva ani, simptomele sunt absente sau slab exprimate. În următoarea fază eritemică, apar simptome clasice și complicații majore. În această fază, care poate dura și câțiva ani, majoritatea pacienților mor. Apoi vine a treia fază, caracterizată prin apariția mielosclerozei sau mai puțin frecvent - leucemiei. Incidența leucemiei este mai mare la pacienții care primesc medicamente de alchilare și, eventual, la cei tratați cu fosfor radioactiv.

Durata supraviețuirii cu tratament adecvat sa extins semnificativ, în special pentru pacienții tineri. Speranța medie de viață din momentul diagnosticării este de 13 ani. Principala cauză a decesului este complicațiile vasculare. Indiferent de tipul de terapie, prognosticul este cel mai nefavorabil la pacienții vârstnici și, de asemenea, în cazurile de complicații severe.

Scopul tratamentului este de a reduce probabilitatea de apariție a complicațiilor vasculare prin reducerea OOE și menținerea acesteia la un nivel optim, precum și combaterea trombocitoza concomitente. Metodele existente pentru a atinge acest obiectiv sunt contradictorii și va rămâne așa, atâta timp cât nu vor fi în măsură să rezolve problema că în imaginea bolii cauzate de peste, și că este rezultatul tratamentului realizate anterior.

Se obține o ameliorare simptomatică rapidă ca rezultat al emiterii de sânge. Această procedură la pacienții vârstnici trebuie efectuată cu mare grijă, având în vedere că acești pacienți suferă adesea de boli cerebrovasculare și cardiovasculare. Se recomandă eliminarea a 200-300 ml de sânge de două ori pe săptămână până când OOE scade până la nivelul dorit. Deoarece riscul de leziuni vasculare persistă chiar și cu o ușoară creștere a EOE, acest lucru ar trebui redus la 0,45. În acele cazuri în care scăderea volumului sanguin pare să fie periculoasă, se poate introduce un volum egal de dextran molecular înalt în locul sângelui eliminat. După efectuarea cursului inițial de tratament, este necesar să se observe rata de creștere a OOE. Dacă este mică și pacientul are nevoie doar rareori de sânge, până la apariția problemelor asociate cu trombocitmia, nu este necesar nici un alt tratament. Trebuie avut în vedere faptul că sângerarea conduce la apariția anemiei cu deficit de fier, care în sine este însoțită de simptomele corespunzătoare și de creșterea numărului de trombocite.

Menținerea nivelului necesar al celulelor roșii din sânge cu ajutorul administrării de sânge nu este întotdeauna posibilă, deoarece acestea nu inhibă producerea acestor celule în măduva osoasă. În astfel de cazuri este necesar să se recurgă la terapia mielodepresivă. Din nefericire, punerea în aplicare a terapiei medicamentoase la vârstnici poate fi asociată cu dificultăți practice semnificative, precum și cu probleme legate de aderarea la tratamentul prescris. În acest sens, este de dorit să se înceapă tratamentul cu administrare intravenoasă de 32P într-o doză de 185-259 MBq. Pentru a obține efectul maxim al acestui tratament, este nevoie de 2 până la 3 luni, astfel încât în ​​această perioadă intermediară este necesară efectuarea de sânge. Uneori, pentru a obține o remisiune completă după 3 luni, trebuie administrată oa doua doză mai mică de 32P. Tratamentul cu 32P permite o monitorizare satisfăcătoare a stării de mai mult de 75% dintre pacienți, iar remisia poate dura 2 ani sau chiar mai mult.

Pacienții cu simptome de hiperuricemie sunt prescris cu alopurinol la o doză de 300 mg pe zi. De asemenea, trebuie prescris pentru profilaxie după tratamentul cu 32P sau chimioterapie. Un atac acut al guta trebuie tratat cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene.

Este deosebit de dificilă lupta împotriva mâncării. De obicei, el dispare atunci când reușește să controleze policitemia. Agenții antihistaminici nu sunt foarte eficiente, iar răspunsul la alte medicamente, cum ar fi colestiramina și cimetidina, destul de instabil și nesatisfăcătoare. Cu toate acestea, cu mâncărimi dureroase, este logic să recurgeți la aceste medicamente. Pacienții cu mâncărimi sunt sfătuiți să evite efectele care o sporesc, de exemplu, temperaturile ridicate.

De îndată ce este posibilă supunerea controlului policitemiei, simptomele tranzitorii ale leziunilor vasculare periferice se diminuează rapid, ceea ce permite evitarea intervențiilor chirurgicale. Necesitatea intervenției chirurgicale apare datorită naturii persistente a simptomelor, chiar dacă se obțin parametri hematologici fiabili.

policitemia secundar, de obicei, rezultatul creșterii activității eritropoietinei, care la rândul său a provocat un răspuns la saturare cu oxigen redus, sau producția inadecvată ridicată a acestui hormon. Motivele pentru care aceste fenomene sunt destul de numeroase (tab. 47), dar cele mai multe dintre ele sunt foarte rare la vârstnici.

Cea mai obișnuită cauză a policitemiei secundare la persoanele cu vârste mai înaintate este boala pulmonară cronică. Cu toate acestea, policitemia nu apare în toate cazurile de hipoxie cronică. Mulți pacienți cu boli pulmonare și scăderea presiunii parțiale a oxigenului în OOE sângele arterial este în norma, iar cele mai multe dintre ele au niveluri ridicate de eritropoietina. Nu există o explicație satisfăcătoare pentru acest fapt. Sa sugerat că eritropoieza poate fi redusă prin infecție cronică. Splenomegalia este absentă. Se arată că varsare ajută la îmbunătățirea stării pacienților cu boală pulmonară cronică cu OOE extrem de mare (peste 0,70). Cu toate acestea, tratamentul trebuie să fie determinată motivele pentru dezvoltarea policitemie secundare.

Policemia familială este rară și se datorează, în general, prezenței unei hemoglobine anormale cu o afinitate ridicată pentru oxigen. Valoarea normală a P5o este de 3,3-3,6 kPa. Pentru hemoglobinele anormale acest indicator este de aproximativ 1,6 kPa.

Semne tipice de policitemie adevărată, policitemie secundară în hipoxie și policitemie relativă







Articole similare

Pagina anterioară

Pagina următoare

Trimiteți-le prietenilor: