Departamentul de Reumatologie al MMA numit după. I. M. Sechenova
Criterii de diagnostic și variante clinice ale APS
Diagnosticul APS se bazează pe anumite combinații de semne și titruri clinice ale AFLA.
Următoarele forme de bază ale APS se disting:
• APS la pacienții cu diagnostic fiabil de SLE (AFS secundar);
• APS la pacienții cu manifestări asemănătoare lupusului;
• APS primar;
• "APS catastrofal" (coagulopatie acută diseminată / vasculopatie) cu tromboză acută multi-organ;
• alte sindroame microangiopatice (purpura trombotică trombocitopenică / sindromul hemolitic); Sindrom HELLP (hemoliză, activitate crescută a enzimelor hepatice, scăderea numărului de trombocite, sarcină); DIC; sindromul hipoprotrombinemic;
• seronegativ "APS.
În timpul APS, severitatea și incidența complicațiilor trombotice sunt imprevizibile și, în cele mai multe cazuri, nu se corelează cu modificări ale titlurilor APLA si activitatea LES (cu APS secundar). La unii pacienți cu APS are loc în principal tromboză venoasă s, altele - lea accident vascular cerebral, a treia - tulburări obstetricale sau trombocitopenie. Se crede că aproximativ jumătate din pacienții care suferă forma primară ASF a bolii. Cu toate acestea, problema independenței nosologice a APS primar nu este pe deplin înțeleasă. Există dovezi că APS primare pot fi uneori un început opțiune de LES. In schimb, unii pacienți cu LES clasic în deschiderea în continuare în prim-plan poate lăsa semne de APS.
Tabelul 1. Criterii de diagnosticare pentru APS
Cauzele APS sunt necunoscute. Crescută (de obicei tranzitorie) APLA văzută pe fondul unei game largi de infecții bacteriene și virale, dar complicațiile trombotice la pacientii cu infectii sunt rare. Acest lucru este determinat de diferențele în ceea ce privește proprietățile imunologice ale AFLA la pacienții cu APS și bolile infecțioase. Cu toate acestea, se sugerează că dezvoltarea complicațiilor trombotice în APS poate fi asociată cu o infecție latentă. O creștere a frecvenței depistării APLA în familii de pacienți cu APS, cazuri APS sunt descrise (mai ales primar) în familii și o anumită relație între supraproducția de APLA și transportul anumitor antigene ale complexului major de histocompatibilitate, precum și defecte genetice ale complementului.
APLA - populație heterogenă de anticorpi reactivi cu o largă varietate de fosfolipide și proteine fosfolipidsvyazyvayuschih. APLA interacțiunea cu fosfolipide este un fenomen complex, în care realizarea rolului important jucat de așa-numitele cofactori. Se constată că CLA legat în prezența cardiolipina „CLA cofactor“, care a fost identificat ca b2 glicoproteina I (b2 -GPI). b2 -GPI - glicoproteina mol. A 50 kD prezentă în plasma normală la o concentrație de aproximativ 200 ug / ml, și în asociere cu lipoproteinele circulante (de asemenea, denumite apolipoproteina H). Are o activitate anticoagulantă naturale. Anticorpii prezenți în serul pacienților cu APS, recunosc epitopi antigenici de fapt nu fosfolipide anionice (cardiolipină) și epitopii conformaționali ( „neo-antigeni“), care se formează în timpul interacțiunii -GPI b2 cu fosfolipide. Dimpotrivă, în serul pacienților cu boli infecțioase sunt prezente în principal, anticorpii care reacționează cu fosfolipide în absența -GPI b2.
APLA au capacitatea de a reacționa încrucișat cu componentele endoteliul vascular, inclusiv fosfatidilserină (fosfolipidă anionică) și alte molecule incarcate negativ (vascular heparan sulfat proteoglican, trombomodulină component hondroetinsulfatny). APLA inhiba sinteza prostaciclina celulelor endoteliale vasculare, stimulează sinteza factorului von Willebrand, activitatea factorului tisular indus de celulele endoteliale (EC), stimulează activitatea procoagulantă, geparinzavisimuyu inhiba activarea antitrombina III și antitrombinei formarea geparinoposredovannoe complex III-trombina, spori sinteza factorului de activare a trombocitelor CE. Se presupune că un rol deosebit de important în procesul de interacțiune dintre APLA și CE joacă b2 -GPI. legarea b2 dependente -GPI și APLA EC conduce la activarea endoteliale (supraexpresia moleculelor de adeziune celulară, adeziunea crescută a monocitelor la nivelul suprafeței endoteliale) induce apoptoza CE, care, la rândul său, crește activitatea procoagulantă endoteliale. Ținta pentru APLA poate fi proteine separate, care reglementeaza cascada de coagulare, cum ar fi proteina C, S și proteina trombomodulinului exprimată pe membrana CE.
Ca bază pentru patologia vasculară în APS este vasculopatie trombotic neinflamatorie care afectează orice nave de calibru și localizare, de la capilare la vasele mari, inclusiv aorta, spectrul de manifestări clinice sunt extrem de diverse. Ca parte a SPA descris SNC patologie, cardiovasculare, renale, hepatice, glande endocrine, tractul gastrointestinal (GIT). Cu vasculare trombozei om placenta tind să asocieze dezvoltarea unor forme de patologie obstetricală.
O caracteristică caracteristică a APS este recurența frecventă a trombozei. Este de remarcat faptul că, dacă prima manifestare a APS a fost tromboza arterială. apoi în viitor, majoritatea pacienților au tromboză arterială, iar la pacienții cu tromboză venoasă întâi apar recurențe venoase.
Tromboza venoasă este cea mai frecventă manifestare a APS. Trombi se localizează de obicei în vasele profunde ale membrelor inferioare, dar adesea în vene portal, hepatic, venei superficiale și alte vene. Caracterizată prin embolii repetate din venele profunde ale extremităților inferioare în plămâni, uneori conducând la hipertensiune pulmonară. APS (mai des primar decât secundar) este a doua cauză cea mai frecventă a sindromului Budd-Chiari. Tromboza venei centrale adrenale poate duce la insuficiență suprarenală.
Tromboza arterelor intracraniene, ceea ce duce la accident vascular cerebral și atacuri ischemice tranzitorii - cea mai frecventă localizare a trombozei arteriale și în APS. Recurente ischemice mini-accident vascular cerebral apar uneori fără izbitoare tulburări neurologice și poate manifesta un sindrom convulsiv, demența multi-infarct (boala Alzheimer-like), tulburări mintale. Opțiunea APS este sindromul Sneddon. Acest concept include tromboza recurenta a vaselor cerebrale, lyvedo reticular, precum si hipertensiunea arteriala (AH). Alte tulburări neurologice sunt descrise, inclusiv dureri de cap migrenale, convulsii epileptiforme, coreeană. mielita transversala, care, cu toate acestea, nu poate fi intotdeauna asociata cu tromboza vasculara. Uneori tulburările neurologice cu APS se aseamănă cu cele ale sclerozei multiple e.
Una dintre cele mai frecvente semne ale ASF cardiace este o boală cardiacă valvulară, care variază de la un minim de încălcări detectate numai în ecocardiografie (regurgitare mică, pliante valve ingrosare), la boli severe cardiace (stenoza sau insuficienta mitrală, tricuspide sau valve mai aortice). La unii pacienți dezvoltă rapid boală foarte severă supapă cu vegetație datorită stratificări trombotice, nediferențiabile de endocardită infecțioasă și. Vegetatie pe supape, mai ales în cazul în care acestea sunt combinate cu hemoragiilor în patul subungual și degete în formă de „copane“ diagnostic diferențial dificil de th endocarditei infectioase. Descrie dezvoltarea de cheaguri de sânge cardiace, se amestecă inima simula. tromboza arterei coronare este una dintre locațiile posibile ale trombozei arteriale și asociate cu sinteza APLA. O altă formă de boală coronariană în APS este tromboza recurentă acută sau cronică vnutrimiokardialnyh vaselor coronare mici care cresc în absența semnelor de o principalelor ramuri inflamatorii sau aterosclerotice leziune a arterelor coronare. Se crede că acest proces poate duce la patologie miocardică, amintind de cardiomiopatie cu semne de perturbare regională sau generală a contractilității miocardice și hipertrofie ventriculară stângă.
APS este o complicație frecventă a hipertensiunii arteriale, care poate fi labil, este adesea asociat cu livedo reticularis si leziuni ale arterelor cerebrale in cadrul sindromului Sneddon sau stabile, simptomele manifestatoare maligne encefalopatie hipertensivă. Dezvoltarea AH în APS se poate datora mai multor cauze, inclusiv tromboză mii vaselor renale, infarct renal, tromboză th aorta abdominală ( „psevdokoarktatsiya“) și intraglomerulyarnym tromboză mii de rinichi. Aceasta a observat legătura dintre supraproducția de displazie APLA si dezvoltarea fibromyshechnoy a arterelor renale.
Leziunile renale în APS sunt asociate cu microtromboza intracelulară și sunt definite ca "microangiopatie trombotică trombotică". Se crede că microtromboza glomerulară este cauza dezvoltării ulterioare a glomerulosclerozei care duce la afectarea funcției renale.
O complicație rară a APS este hipertensiunea pulmonară trombotică. asociată atât cu embolie venoasă recurentă, cât și cu tromboză locală (in situ) a vaselor pulmonare. La examinarea pacienților cu hipertensiune pulmonară primară, am constatat o creștere a nivelului AFLA numai la pacienții cu boală veno-ocluzivă și tromboză a vaselor pulmonare. Descris mai multi pacienti cu APS primare care au boli pulmonare caracterizate prin hemoragii alveolare, tromboză pulmonară și microvasculare-lea kapillyaritom până la dezvoltarea „șoc“ a plămânilor.
Una dintre cele mai caracteristice ale APS este patologia obstetrică: avort spontan obișnuită, avort spontan recurent, moarte fetală intrauterină, preeclampsie. Printre femeile cu obstetricale frecventa patologii ASF ajunge la 80%. Pierderea fătului poate apărea în orice stadiu al sarcinii, dar cel mai adesea în trimestru I decât în II și III. In plus, sinteza APLA asociate cu alte forme de boli obstetricale, inclusiv tarziu preeclampsia th, preeclampsia si eclampsia, întârzierea creșterii intrauterine, naștere prematură. Descris dezvoltarea complicațiilor trombotice la nou-nascuti de mame cu APS, ceea ce indică posibilitatea transmiterii transplacentar de APLA.
Leziunea cutanată cu AFS se caracterizează printr-o varietate de manifestări clinice, cum ar fi reticulul, ulcerul pielii, leziunile pseudosculitice și vasculitice. Creșterea nivelului AFLA în boala Dego este descrisă - o vasculopatie sistemică foarte rară, manifestată prin tromboza larg răspândită a pielii, a sistemului nervos central și a tractului gastro-intestinal.
Un semn tipic hematologic al APS este trombocitopenia. De obicei, numărul de trombocite este redus moderat (70 000 - 100 000 / mm3) și nu necesită un tratament special. Dezvoltarea de complicații hemoragice este rară și este de obicei asociată cu o deficiență concomitentă de factori specifici de coagulare, boli de rinichi, sau o supradoză de anticoagulante. Anemia hemolitică pozitivă la Coombs este adesea observată. Sindromul mai rar Evans (trombocitopenie combinație și anemie hemolitică).
ASF Diagnosticul diferențial efectuat cu o gama larga de boli care apar cu tulburări vasculare, în special sistemică vasculită s. Trebuie subliniat faptul că ASF este observată număr foarte mare de manifestări clinice ( „psevdosindromov“), care poate simula s vasculita, endocardită infecțioasă. inimă, scleroză multiplă. hepatită. Nefrita și colab. Pe de altă parte, APS pot fi combinate cu diferite boli, cum ar fi vasculita sistemica s c. APS ar trebui să fie suspectată în cazuri de tulburări trombotice (în special multiple, recurente, cu o localizare neobișnuită), trombocitopenie și boli obstetricale la pacienții tineri și de vârstă mijlocie, precum și tromboză inexplicabilă, adică nou-născut, în cazul necroza pielii în timpul tratamentului cu anticoagulante indirecte și la pacienții cu APTT extins într-un studiu de screening.
Prevenirea trombozei recurente cu APS este o problemă complexă. Aceasta se datorează eterogenității mecanismelor patogenetice care stau la baza APS, polimorfismul manifestărilor clinice, lipsa unor indicatori fiabili clinici și de laborator,
pentru a prezice reapariția tulburărilor trombotice. Se crede că riscul reapariției trombozei s este deosebit de mare la pacienții tineri cu niveluri persistente ridicate de CLA sau IA, în prezența recurente trombozei s și / sau antecedente de patologii obstetricale și alți factori de risc, tulburări trombotice (hipertensiunea, hiperlipidemia, fumatul, contraceptivele orale) , cu o activitate înaltă a procesului patologic (cu SLE).
pacientii APS prescrise anticoagulante și antiagregante plachetare acțiune indirectă (aspirina în doze mici), care sunt utilizate pe scară largă pentru prevenirea trombozei nu e legată de APS. Cu toate acestea, managementul pacienților cu APS are propriile sale caracteristici. Acest lucru se datorează în primul rând o frecvență foarte mare a recurențelor la pacienții cu tromboză la nivel înalt ov.U APLA în ser, dar nici un simptom clinic de APS (inclusiv femeile gravide fără antecedente de patologii obstetricale) pot limita desemnarea unor doze mici de aspirina (75 mg / zi). Acești pacienți necesită o urmărire atentă, deoarece riscul de complicații trombotice în ele este foarte mare.
La pacienții cu APS atât primară și secundară tratați cu doze mari de anticoagulante (warfarina este cel mai bun), permițând menținerea unei stări de anticoagulare la raportul internațional normalizat (INR) de mai mult de 3, a existat o reducere semnificativă a incidenței complicațiilor retsidirovaniya trombotice. Cu toate acestea, utilizarea unor doze mari de anticoagulante este asociat cu un risc crescut de sângerare. De exemplu, creșterea INR pentru fiecare unitate asociată cu o creștere de 42% a riscului de hemoragie. În plus, la pacienții cu APS au adesea fluctuații spontane ale INR, ceea ce complică în mod semnificativ utilizarea acestui indicator pentru a monitoriza tratamentul cu warfarină. Există dovezi că tratamentul cu anticoagulante indirecte (warfarină), în doză de a menține INR între 2.0 - 2.9, la fel de eficiente pentru prevenirea recurenței trombozei s ca doze mai mari ale tratamentului medicamentos (INR 3,0 - 4.5). Tratamentul cu glucocorticoizi și medicamente citotoxice sunt de obicei ineficiente, cu excepția cazurilor de APS catastrofale. Mai mult decât atât, unele rezultate preliminare indică faptul că terapia cu corticosteroizi pe termen lung poate crește riscul de tromboză recurente s.
trombocitopenie moderată. adesea observate cu APS, ca regulă, nu necesită tratament sau corectată de doze mici de glucocorticoizi. forme rezistente Uneori glucocorticoizi de eficacitate trombocitopenie de doze mici de aspirina, dapsonă, danazol, clorochina, warfarina. Pacienți cu trombocitopenie în termen de 50 - 100 • 109 / l pot folosi doze mai mici de warfarină și o reducere semnificativă a nivelului de trombocite necesită glucocorticoizi de destinație sau imunoglobuline intravenoase. Utilizarea warfarină în timpul sarcinii este contraindicată, deoarece aceasta conduce la dezvoltarea embriopatiei warfarinei caracterizate prin încălcarea creșterii epifizeala și hipoplazie a septului nazal, precum și tulburări neurologice. Tratamentul / glucocorticoizi în doze mari medii nu sunt prezentate din cauza reacțiilor secundare, cum ar fi mama (sindrom Cushing, hipertensiune, diabet), precum si fat. Tratamentul cu heparină la o doză de 5000 unități 2 - 3 ori pe zi, în asociere cu doze mici de aspirină la femeile cu recurente avort poate creste frecventa de livrare de succes este de aproximativ 2 - 3 ori și în mod semnificativ mai mare decât eficiența terapiei hormonale. Cu toate acestea, trebuie apreciat că terapia cu heparină prelungită (în special atunci când sunt combinate cu corticosteroizi) poate duce la dezvoltarea osteoporozei și. Este raportat eficacitatea plasmafereza, imunoglobuline intravenoase, agenți de prostacicline, fibrinoliticele, preparate din ulei de pește pentru femei cu patologie obstetricală. Antimalarice, care sunt utilizate pe scară largă pentru tratamentul LES si a altor boli reumatice inflamatorii, impreuna cu efecte antiinflamatorii antitrombotică (inhibă agregarea plachetară și adeziune, reduce dimensiunea trombului) și activitatea hipolipidemică. Există dovezi privind reducerea incidenței evenimentelor trombotice la pacienții cu APS primesc hidroxiclorochina.
Are speranțe mari pentru utilizarea de heparina cu greutate moleculară mică, precum și introducerea de noi metode de terapie anticoagulanta bazate pe utilizarea arginalov, giruidinov, peptidul anticoagulant, agenți antiplachetari (anticorpi monoclonali față de trombocite, RGD-peptide).
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: