Standarde pentru diagnosticarea și tratamentul bolilor asociate cu acidul și Helicobacter pylori
Boala de reflux gastroesofagian
ICD-10 ICD-10: K 21 (reflux gastroesofagian [GER])
Boala de reflux gastroesofagian (GERD) - o boala cronica recidivanta caracterizata prin reflux in esofag, gastric și / sau conținutul duodenal care rezultă din încălcări ale funcției zonei esophagogastroduodenal motor evacuare și care prezintă simptome de tulburarea pacientului și / sau dezvoltarea complicațiilor. Simptomele cele mai tipice ale BRGE sunt pirozis si regurgitare, iar cele mai frecvente manifestări clinice și endoscopice - esofagita de reflux.
Clasificarea GERD 1
Metode de diagnosticare a GERD
Teste terapeutice cu unul dintre inhibitorii pompei de protoni într-o doză standard de 7-10 zile (sensibilitate 80%, specificitate 57%). Eliminarea simptomului (simptomelor) confirmă relația cu refluxul și este criteriul diagnosticului. Totuși, menținerea simptomului nu permite abandonarea diagnosticului de GERD.
Testul alginat - evaluarea efectului unei doze unice de doză unică de alginat pentru arsuri la stomac (sensibilitate - până la 97%, specificitate - până la 88%). Kupirovanie pirozis cu o singură admitere de alginat este un criteriu suplimentar pentru diagnosticul de GERD.
Examinarea endoscopică permite identificarea și evaluarea modificărilor esofagului distal, în special esofagită de reflux. Dacă există o suspiciune de metaplazie a esofagului (esofagul lui Barrett) și a leziunilor maligne, se efectuează mai multe examinări biopsice și morfologice. Identificarea leziunilor caracteristice ale esofagului distal (eroziuni detectate ca in endoscopie conventionale sau prin utilizarea unor metode mai sofisticate, de exemplu, endoscopie modul NBI) confirma diagnosticul de GERD (forma erozivă). Absența modificărilor la pacient cu manifestări clinice ale bolii provocate de reflux nu atestă diagnosticul.
Daily reflux esofagian Monitorizarea (monitorizarea pH-ului, impedanța combinată de monitorizare multi-pH) pentru detectarea și cuantificarea refluxului gastroesofagian patologice, determină relația sa cu simptomele bolii, precum și pentru a evalua eficacitatea tratamentului. Monitorizarea zilnică a pH-ului permite detectarea refluxului de acid anormal (pH <4,0). Импеданс-рН-мониторинг дает возможность также выявлять слабокислые, щелочные и газовые рефлюксы. Выявленный патологический ГЭР или доказательство связи ГЭР с типичными или атипичными симптомами подтверждают диагноз ГЭРБ. Отсутствие этих находок не позволяет отказаться от диагноза.
manometriei esofagiana - evaluarea motilitatii esofagiene (corp peristaltism, presiunea de odihna si relaxare a sfincterelor esofagiene superioare și inferioare), diagnosticul diferențial al primar (akalazia) și secundar (sclerodermie) leziuni esofagiene. Manometria ajută la instalarea corectă a sondei la monitorizarea pH-ului esofagului (5 cm deasupra marginii proximale a sfincterului esofagian inferior). Înainte ca fundoplicarea să fie recomandată ca studiu obligatoriu preoperator.
Studiu radioscopic tractului gastrointestinal superior al pacientului în poziția în picioare și situată în diagnosticul și diagnosticul diferențial al ulcerului peptic și / sau strictura peptica a esofagului și / sau hernie hiatala.
Conform indicațiilor, se face o evaluare a încălcărilor funcției de evacuare a stomacului (electrogastrografia și alte metode).
La identificarea sindroamelor non-esofagiene și la stabilirea indicațiilor pentru tratamentul chirurgical al GERD - consultații de specialiști (cardiolog, pulmonolog, ENT, dentist, psihiatru, etc.).
Medicatie GERD
Tratamentul trebuie să înceapă prin respectarea recomandărilor pentru o schimbare a stilului de viață și a alimentației, cu excepția alimentelor sau alimentelor care provoacă simptome ale bolii. Pacientul trebuie să se abțină de la fumat și să bea băuturi alcoolice, care se dovedesc a provoca arsuri la stomac. Cu greutate corporală excesivă, se recomandă o reducere treptată, cu simptome nocturne ale bolii - somnul în poziția din stânga sau cu capul patului ridicat 15-20 cm.
Pentru controlul simptomelor si tratamentul complicatiilor BRGE (esofagita de reflux, esofag Barrett), cele mai eficiente inhibitori ai pompei de protoni (omeprazol 20 mg, 30 mg lansoprazol, 40 mg pantoprazol, 20 mg rabeprazol, esomeprazol sau 20-40 mg), numit de 1-2 ori zi timp de 30-60 de minute înainte de mese. Durata cursului de bază de tratament nu este mai mică de 6-8 săptămâni. La pacienții vârstnici cu esofagita de reflux erozive și în prezența vnepischevodnyh sindroamele durata crescută la 12 săptămâni. Eficacitatea tuturor PPIs în tratamentul pe termen lung al GERD este similar. Proprietăți metabolice citocromilor P450 în sistemul oferă cele mai mici interacțiuni medicamentoase profilului rabeprazol, esomeprazol și pantoprazol, făcând un tratament mai sigur atunci când este nevoie de medicamente pentru terapia bolilor care apar sincronă (digoxin, nifedipină. Fenitoina, teofilina, etc.). Dacă este necesar, aplicarea sincronă a antiagregante plachetare și AINS de alegere este pantoprazol.
Pentru PPI se caracterizează o perioadă lungă de timp, care nu le permite să utilizeze pentru ameliorarea rapidă a simptomelor. Pentru a ușura rapid arsurile la stomac ar trebui să utilizeze antiacide și preparate din acid alginic (alginați). La începutul unui curs de terapie cu GERD, se recomandă o combinație de PPI cu alginați sau antiacide până se obține un control stabil al simptomelor (arsuri la stomac și regurgitare).
În identificarea afecțiunilor stomacului și funcția de evacuare exprimată duodenogastroezofagealnom reflux prezintă asignarea prokinetics (clorhidrat de itopride. Metoclopramide. Domperidon). Utilizarea pe termen lung a metoclopramid (2 săptămâni) - nu este de dorit, în special la pacienții vârstnici, deoarece provoacă tulburări extrapiramidale (hipertonia musculară, spasm al musculaturii faciale, hiperkinezie). Domperidona trebuie administrată cu prudență la pacienții cu patologie cardiovasculară.
Prin indicații (intoleranță, eficacitate insuficientă, refractari la IPP, prezența acidului „erupțiile“ nocturne) pot utiliza antagoniștii receptorilor histaminici H2 (famotidina), de obicei, nu mai mult de 10 cursuri de zile.
Dacă doza standard de PPI este ineficientă, se poate administra o doză dublă sau o combinație de IPP cu alginați, antiacide și / sau prokinetice.
Antacidele sau alginații pot fi adăugați la terapia de bază a PPI ca terapie adjuvantă în toate etapele tratamentului cu GERD.
Criterii de eficacitate a tratamentului - pentru a realiza remisie clinica si endoscopica (simptome sau reducere semnificativă a severității furnizat o îmbunătățire semnificativă a pacientului bunăstării și calității vieții atunci când formularul endoscopic negativ al bolii, nici o dovada esofagitei de reflux in timpul endoscopie).
Trebuie remarcat faptul că, de regulă, cursul GERD este recurent și, la majoritatea pacienților, cu eliminarea terapiei antisecretorii, simptomele și / sau esofagita de reflux revin repede.
Variante de management al pacienților cu GERD după eliminarea persistentă a simptomelor și a esofagitei de reflux
- In erozive recurente si esofagita de reflux ulcerativă, esofag Barrett - continuă terapia IPP întreținere (20 mg de omeprazol, 30 mg lansoprazol, 40 mg pantoprazol, 20 mg rabeprazol sau esomeprazol 20 mg) de 1-2 ori pe zi.
- Cu frecvent recidivanta GERD endoscopic negativ, GERD cu esofagita de reflux, GERD la pacienții vârstnici - terapie continuă IPP întreținere în doză minimă, dar eficace (selectate individual).
- In sindromul de reflux clasic pentru ameliorarea rapidă a simptomelor alginate terapie, echipamente complexe cu PPI sau proprietăți antiacide „la cerere“ (preparare oficinală omeprazol în combinație cu acid de sodiu carbonat de sodiu), simptomele sub control cu terapie extensie planificată.
Tratamentul GERD la femeile gravide
Tratamentul trebuie să înceapă prin respectarea recomandărilor privind schimbarea stilului de viață și a alimentației. Se afișează alimente fracționare (de 5-7 ori pe zi), în porții mici, fără supraalimentare. Este necesar să se evite constiparea.
Este necesar să se ia în considerare posibilele efecte dăunătoare ale medicamentelor luate de mamă asupra dezvoltării fătului și a nou-născutului.
Pentru a opri arsurile la stomac în 2-3 trimestre, numiți antacide neabsorbante (inclusiv fosfat de aluminiu) și alginate. Utilizarea antacidelor nonabsorbabile care conțin aluminiu în majoritatea cazurilor este limitată de posibilitatea apariției constipației. Fosfatul de aluminiu practic nu are astfel de restricții (constipația se dezvoltă rar, în special în cazul pacienților în pat) și poate fi prescrisă în funcție de indicații în doze terapeutice în 1-3 trimestre de sarcină. De droguri nu ar trebui să fie luate pentru o lungă perioadă de timp, fără numirea unui medic.
GERD și Helicobacter pylori
- Se crede că prevalența Helicobacter pylori la pacienții cu GERD este mai mică decât în populație, dar natura acestei relații negative este neclară.
- Prezența stâlpului Helicobacter nu afectează gravitatea simptomelor, frecvența recidivelor și eficacitatea tratamentului cu GERD. Eradicarea Helicobacter pylori nu exacerbează GERD existent și nu afectează eficacitatea tratamentului.
- Pe fundalul supresiei semnificative și pe termen lung a producției de acid, Helicobacter pylori se extinde de la antrum la corpul stomacului (translocarea Helicobacter pylori). În acest caz, procesele de pierdere a funcțiilor glandelor specializate ale stomacului, care conduc la dezvoltarea gastritei atrofice și, eventual, a cancerului de stomac, pot accelera. Prin urmare, pacienții cu GERD, care au nevoie de terapie antisecretorie pe termen lung, trebuie diagnosticați cu Helicobacter pylori, dacă sunt găsiți, eradicați.
Pentru diagnosticul Helicobacter pylori la pacienții tratați cu PPI, acestea trebuie să fie de anulare de 2 săptămâni înainte de studiu (cultura, histologia, testul ureazei rapid, uree testul respirator sau detectarea antigenului scaun). În cazul în anulare nu este posibilă IPP comportament admis validat test serologic de IgG, dar numai la acei pacienți la care nu a fost evaluat anterior Helicobacter pylori de eradicare.
Helicobacter eradicarea pylori la pacienții care primesc PPI pe termen lung reduce severitatea gastrită și pentru a preveni progresia acesteia la gastrita atrofică, reducerea riscului de dezvoltare a proceselor metaplazice și prevenirea dezvoltării cancerului gastric (a se vedea. Secțiunea „Tratamentul medicamentos al ulcerului gastric si duodenal, asociate cu Helicobacter pylori „).
Tratamentul chirurgical al GERD
Se recomandă diferențierea pacienților cu GERD pentru tratamentul chirurgical - fundoplicarea laparoscopică. Indicațiile precise privind tratamentul chirurgical al GERD rămân controversate, iar rezultatele pe termen lung nu garantează respingerea completă a IPP. Efectuarea fundoplicării laparoscopice este adesea însoțită de dezvoltarea disfagiei, letalitatea, de regulă, nu depășește 1%.
Evaluarea preoperatorie trebuie sa includa endoscopie (esofag Barrett suspectat - cu biopsie multiplă și studiul morfologic), examinarea cu raze X a esofagului, stomacului și ulcer duodenal, manometry esofagian și monitorizarea pH-ului de 24 de ore (monitorizarea pH impedanță). decizie optimă pe o consultare a operațiunii, inclusiv un gastroenterolog, chirurg, daca este necesar - cardiologie, pneumologie, ORL, psihiatrie și alți specialiști ..
Indicatie pentru interventia chirurgicala
- Simptome persistente sau persistente, în ciuda tratamentului optim.
- Impact negativ asupra calității vieții din cauza dependenței de medicamente sau în legătură cu efectele secundare ale acestora.
- Prezența unor complicații severe ale GERD (esofag Barrett, esofagita de reflux, III sau gradul IV [LA C-D], esofagian ulcer strictura).
- Restricții privind calitatea vieții sau prezența complicațiilor asociate cu hernia deschiderii esofagiene a diafragmei.
ASA - acid acetilsalicilic
GER - reflux gastroesofagian
GERD - boala de reflux gastroesofagian
Tractul gastrointestinal - tractul gastro-intestinal
PPI - inhibitor al pompei de protoni
FD - indigestie funcțională (non-ulcer)
Hp - Helicobacter pylori
PCR - reacție în lanț a polimerazei
AINS sunt boli antiinflamatorii nesteroidiene
Gastrita cronică
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: