Boala de reflux gastroesofagian

După cunoașterea prelegerii, veți afla despre prevalența acesteia

• Boala de reflux gastroesofagian;
• privind cauzele și mecanismele dezvoltării refluxului esofagian;
• despre diagnosticul diferențial al durerii retrosternale;

• despre principiile moderne de tratament al bolii de reflux gastroesofagian și va înțelege când să trimită pacientul la chirurg.

Definiția "boală de reflux gastroesofagian" (GERD) este dificilă deoarece:

• la oameni practic sănătoși, se observă turnarea conținutului gastric în esofag;
• o acidifiere suficient de lungă a esofagului distal nu poate fi însoțită de simptome clinice și de semne morfologice de esofagită;
• adesea cu simptome severe ale GERD nu există modificări inflamatorii în esofag.

Sub GERD, cei mai mulți cercetători să înțeleagă spontan, care se repetă în mod regulat a aruncat în sus în conținutul gastric sau duodenal esofag, ceea ce duce la deteriorarea esofagului distal și apariția simptomelor caracteristice (arsuri la stomac, durere retrosternală. Disfagie).

• stres;
• postura;
• obezitate;
• sarcinii;
• fumat;
• hernia chiatală;
• medicamente (antagoniști ai calciului, anticholinergici, betablocan, etc.).

Dezvoltarea bolii este asociată cu o serie de motive:

• cu insuficiență a sfincterului esofagian inferior;
• cu refluxul conținutului gastric și duodenal în esofag;
• cu o scădere a clearance-ului esofagian;
• cu o scădere a rezistenței mucoasei esofagului.

Cauza imediată a esofagitei de reflux este gastric contactul prelungit (acid clorhidric, pepsina) sau a conținutului duodenal (acid biliar, tripsina) cu mucoasa esofagului.

1. Insuficiența sfincterului esofagian inferior (NPS).

• SEN;
• membrană diafragmă-esofagiană;
• mucoasa "rozeta";
• un unghi ascuțit al lui;
• localizarea intraabdominală a SEN;
• fibrele musculare circulare ale stomacului.

Rolul principal în mecanismul de "blocare" al cardiei este dat statului NPS. La persoanele sănătoase, presiunea în această zonă este de 20.810,3 mm Hg. Art. La pacienții cu GERD această cifră este redusă la 8,9 ± 2,3 mm Hg. Art. (Dodds W. și colab., 1982).
Tonul NPS este afectat de un număr semnificativ de factori exogeni și endogeni.
LES presiune scade sub influența mai multor hormoni gastro-intestinale: glucagon, somatostatina, colecistochinina, secretină, hormon vasoactiv intestinal, enkephalins.
Unele dintre medicamentele utilizate pe scară largă au, de asemenea, un efect depresiv asupra funcției de blocare a cardiei. substanțe colinergice, sedative și hipnotice, beta-blocante, nitrați, teofilină etc.
Tonul NPS scade cu utilizarea anumitor alimente: alimente grase, ciocolată, citrice, roșii, alcool și fumat.
Pagubele directe ale mușchiului sfincter cardiac (chirurgie, administrarea pe termen lung a unui tub nasogastric, sondare esofag, sclerodermie) poate provoca o boala de reflux gastroesofagian.
Adesea, la pacienții cu hernie hiatală se observă ingestia retrogradă a conținutului gastric sau duodenal în esofag. Refluxul cu hernie a deschiderii esofagiene a diafragmei se explică printr-o serie de motive:

• Dystopia stomacului în cavitatea toracică duce la dispariția unghiului Hisniei și la violarea mecanismului supapei cardiacă (supapa lui Gubarev);
• prezența herniei neutralizează acțiunea de blocare a picioarelor diafragmatice în raport cu cardia;
• localizarea sfincterului esofagian inferior în cavitatea abdominală presupune influența presiunii intra-abdominale pozitive asupra acestuia, care potențează în mare măsură mecanismul de blocare a cardiei.
  Hernia deschiderii esofagiene a diafragmei este o cauză destul de frecventă a dezvoltării GERD, Potrivit W. Wienbeck și j. Bamert (1989), o hernie hiatală se găsește la 50% dintre subiecții de peste 50 de ani, iar 63-84% dintre ei determină endoscopic semnele de esofagită de reflux.

II. Rolul refluxului conținutului gastric și al duodenului în GERD.

III. Clearance-ul și rezistența mucoasei esofagiene.

Clinica și diagnostic

Prima etapă a diagnosticului este un chestionar al pacientului. importanță majoră printre simptomele de GERD sunt arsuri la stomac, regurgitarea acidă, senzație de arsură în epigastru și în spatele sternului, care apar de multe ori dupa masa, atunci când înainte de îndoire a trunchiului sau pe timp de noapte. Al doilea simptom cel mai frecvent al acestei boli este durerea retro-intestinală. Durerea iradiată în zona interlaterală, gâtul, maxilarul inferior, jumătatea stângă a toracelui și poate imita angina pectorală. Pentru diagnosticul diferențial al genezei durerii, este important să provoace și să vindece durerea. Durerile esofagiene sunt caracterizate de relația lor cu alimentația, poziția corpului și cuppingul prin aportul de ape minerale alcaline și sifon. Prin manifestările vnepischevodnym ale bolii sunt pulmonare (tuse, dispnee, rezultând adesea în poziția culcat pe spate), ENT (răgușeală, salivație excesivă) și de stomac (precoce de satietate, balonare, greață, vărsături) simptome.
Sunt utilizate diferite metode pentru a detecta refluxul gastroesofagian.
Când radiografiați esofagul, este posibil să fixați contrastul de la stomac la esofag, pentru a detecta o hernie a diafragmei esofagiene a diafragmei.
O metodă mai fiabilă pentru detectarea turnării gastroesofagice este o lungă măsurare a pH-ului esofagului, care permite evaluarea frecvenței, duratei și severității refluxului. În ultimii ani, scintigrafia esofagului cu technețiu izotopic radioactiv a fost utilizată pentru a evalua clearance-ul esofagian. Întârzierea în izotopul luat în esofag cu mai mult de 10 minute indică o încetinire a clearance-ului esofagian. Studiul pH-ului zilnic și al clearance-ului esofagian permite identificarea cazurilor de reflux înainte de apariția esofagitei.






Principala metodă de diagnosticare a GERD este endoscopică.
Cu ajutorul endoscopiei, este posibil să se obțină confirmarea prezenței esofagitei de reflux și să se evalueze gravitatea acesteia.
Conform clasificării endoscopice a lui Savary și Miller, se disting 4 grade de esofagită:

Gradul I - eroziunea și / sau eritemul distins între esofagul distal;

Gradul II - fuzionarea, dar care nu implică întreaga suprafață a leziunilor erozive mucoase;

Grad III - leziuni ulcerative ale treimii inferioare a esofagului, care fuzionează și acoperă întreaga suprafață a mucoasei;

Grad IV - ulcer cronic al esofagului, stenoză, esofag Barrett (metaplazie cilindrică a mucoasei esofagului).

Scopul tratamentului este ameliorarea simptomelor, îmbunătățirea calității vieții, tratamentul esofagitei, prevenirea sau eliminarea complicațiilor. Tratamentul GERD poate fi conservator și chirurgical.

Tratamentul conservator include:

• recomandarea pacientului pentru un anumit stil de viață și o dietă;
• utilizarea antacidelor și a derivaților de acid alginic;
• medicamente antisecretorii (blocante ale histaminei și inhibitorilor pompei de protoni ai receptorului H2);
• prokinetică, motilitatea normalizatoare (activarea peristaltismului, intensificarea activității NPC, accelerarea evacuării din stomac).

1. Recomandări generale privind dieta și dieta.

Regulile de bază pe care pacientul trebuie să le respecte:

• după ce mănâncă, evitați să vă îndoiți înainte și să nu vă culcați; să doarmă cu un cap ridicat;
• Nu purtați haine strânse și curele strânse;
• evitați mesele abundente;
• Nu mâncați noaptea;
• limita consumul de produse care determină o scădere a presiunii NPS și are un efect iritant (grăsimi, alcool, cafea, ciocolată, citrice);
• să renunțe la fumat; evitați acumularea de greutate corporală excesivă; pentru a evita administrarea de medicamente care provoacă reflux (anticolinergice, sedative și anxiolitice, inhibitori ai canalului de calciu, beta-blocantele, teofilina, prostaglandine, nitrați).

2. Antiacide și alginate.

Terapia cu antacid urmărește reducerea agresiunii acido-proteolitice a sucului gastric. Creșterea pH-ului intragastric, aceste medicamente elimina efectul patogen al acidului clorhidric și pepsinei asupra mucoasei esofagiene. In prezent disponibil agent alcalin, în mod tipic sub formă de preparate complexe, baza lor este hidroxidul de aluminiu, hidroxid de magneziu sau carbonat, antiacide neabsorbabili t. E. (gel de fosfat de aluminiu, Maalox, magalfil și colab.). Cea mai convenabilă formă farmaceutică pentru GERD sunt gelurile. De obicei, medicamentele sunt luate de 3 ori pe zi, după 40 - 60 minute dupa masa, atunci când de multe ori există arsuri la stomac si durere retrosternală, și pe timp de noapte. Recomanda, de asemenea respectați următoarele reguli: Fiecare atac de durere si arsuri la stomac ar trebui să fie tăiate scurt, deoarece aceste simptome indica deteriorarea progresiva a mucoasei esofagiene.
În tratamentul esofagitei de reflux, preparatele care conțin acid alginic s-au dovedit a fi bine stabilite. Acestea includ topalcan (topaal), fabricat de Pierre Fabre (Franța), care împreună cu hidroxidul de aluminiu și carbonatul de magneziu conține acid alginic. Acidul alginic formează o suspensie antacidă spumantă care plutește pe suprafața conținutului gastric și intră în esofag în cazul refluxului gastroesofagian, asigurând un efect terapeutic.
Conform datelor noastre, la esofagita de reflux topalkan 1 grad poate fi utilizat ca monoterapie la ezefagite reflux I I - gradul III să fie adăugate topalkanu medicamente antisecretorii.

3. Medicamente antisecretory.

Scopul terapiei antisecretorie a GERD este de a reduce efectul dăunător al conținutului gastric acid pe mucoasa esofagului în reflux gastroesofagian. Cele mai utilizate pe scară largă în esofagita de reflux au fost găsite blocante ale receptorilor histaminici H2 (ranitidină, famotidină). Numeroase studii clinice de blocare a receptorilor H2 au arătat că, după un tratament de 8 săptămâni, 65 până la 75% dintre pacienți se recuperează din defectele mucoasei esofagiene.
Am folosit kvamatel (famotidina), comercializat de compania „Gedeon Richter“ (Ungaria), la 27 de pacienți cu esofagita de reflux gradul I-II, asociat cu ulcer duodenal, în toate cazurile, pentru a obține rezultate bune la 4 - 6 săptămâni de tratament.
În ultimii ani, au apărut în principal noi medicamente antisecretorie - blocante H +. K + - ATPaza (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol). Inhibând pompa de protoni, ele asigură o suprimare pronunțată și prelungită a secreției gastrice acide. Inhibitorii pompei de protoni sunt deosebit de eficiente pentru ulcer peptic, esofagitei erozive, oferind după 4-5 săptămâni de tratament cicatrici leziunilor la 90% din 96 cazuri. Cu toate acestea, medicamente antisecretorii, promovând vindecarea erozive și leziuni ulcerative ale esofagului, nu elimina refluxul ca atare.

Efectul antireflux are prokinetică. Unul dintre cele mai vechi medicamente din acest grup a fost un blocant al receptorilor dopaminei centrale metoclopramid (Reglan, raglan). Metoclopramida crește eliberarea de acetilcolină în tractul gastrointestinal (stimulează motilitatea stomacului, intestinului subțire și esofag) blocarea receptorilor dopaminei centrale (efectul centrului emetic și centrul reglarea motilității gastro-intestinale). Metoclopramide LES crește, accelerează golirea gastrică, are un efect pozitiv asupra clearance-ului esofagian și reduce reflux gastro-esofagian.
Dezavantajul metoclopramidă sunt efectele nedorite centrale (tulburări de cap, insomnie, slăbiciune, impotență, ginecomastie, a crescut extrapiramidale).
Recent, în loc de metoclopramidă la esofagitei de reflux utilizat cu succes Motilium (domperidon), care este un antagonist al receptorilor periferici ai dopaminei. Eficacitatea Motilium ca agent procinetic nu este mai mare decât cea a metoclopramid, dar medicamentul nu trece prin bariera hemato-encefalică și nu are aproape nici efecte secundare. Motilium fabricate de „Janssen“ sa prescris 1 comprimat (10 mg) de 3 ori pe zi, timp de 15 - 20 de minute înainte de mese, am primit un rezultat pozitiv Motilium in monoterapie la pacientii cu 1 - gradul II de esofagita. Când reflux esofagita gradul III este necesară administrarea de medicamente antisecretorii (famotidină, omeprazol).
Un medicament promițător pentru tratamentul esofagitei de reflux este pre-pulsat (cisapridă) - un prokinetic gastro-intestinal. Este lipsit de proprietăți antidopaminergice, acțiunea sa se bazează pe un efect colinergic indirect asupra aparatului neuromuscular al tractului gastro-intestinal. Prepulsul crește tonul NPS, mărește amplitudinea esofagului și accelerează evacuarea conținutului stomacului. În același timp, medicamentul nu afectează secreția gastrică, prin urmare, pre-pulsul cu reflux-esofagită este mai bine combinat cu medicamente antisecretoriene.
In esofagita de reflux, a provocat aruncat în conținutul duodenal esofag (acizi in principal biliari), care de obicei observată la colelitiază, un bun efect se obține atunci când primește un non-toxic acizi biliari ursodeoxicolic (Ursofalk), care în acest caz, este recomandabil să se combine cu prepulsidom.

Scopul operațiilor care vizează eliminarea refluxului este de a restabili funcția normală a cardiei.
Indicații pentru tratamentul chirurgical: 1) eșecul tratamentului conservator; 2) complicațiile GERD (stricturi, sângerări repetate); 3) pneumonie frecventă de aspirație; 4) Esofagul lui Barrett (din cauza pericolului de malignitate). În special, indicații frecvente pentru intervenții chirurgicale apar în cazul asocierii GERD cu o hernie a esofagului diafragmei.
Principalul tip de operație pentru reflux-esofagită este fundalizarea Nissen. În prezent, sunt dezvoltate și implementate metode de fundoplicare laparoscopică.

Alegerea unei metode de tratament

• o boală ușor exprimată (esofagită de reflux 0 - 1 grad) necesită un regim de viață special și, dacă este necesar, administrarea de antiacide sau blocante ale receptorilor de H2;
• la gravitate medie (esofagite de reflux gradul II), împreună cu respectarea constantă a regimului special de dietă și de viață necesită utilizarea prelungită a blocant al receptorilor H2 în combinație cu un procinetice sau inhibitori ai pompei de protoni;
• în boala severă (esofagite de reflux gradul III) secventa blocante H2-receptorilor prescrise și inhibitori ai pompei de protoni sau doze mari de blocante ale receptorilor H2 și prokinetics;
• absența efectului tratamentului conservator sau a unor forme complicate de esofagită de reflux sunt indicații pentru tratamentul chirurgical.

După ce ați ascultat această prelegere, vă veți familiariza cu ipotezele de bază ale etiologiei achalasiei

Trimiteți-le prietenilor: