Tuberculoza sistemului nervos
Tuberculoza sistemului nervos este de obicei observată sub formă de meningită tuberculoasă (inflamația meningelor moi) și tuberculoame solitare ale creierului.
În funcție de procesul de localizare preferențială și prevalența acesteia sunt trei forme clinice de tuberculoză meningeală: meningită tuberculoasă bazilară, meningoencefalite tuberculoasă, leptopahimeningit cefalorahidian tuberculoasă.
Sistemul nervos periferic este extrem de afectat de tuberculoză.
Inflamația tuberculoasă a meningelor este una dintre cele mai severe forme de tuberculoză. Cu creșterea rezistenței la medicamente a MBT, în special la isoniazid, meningita tuberculoasă devine din nou dificil de tratat cu un prognostic slab.
În stadiul actual, letalitatea cu meningita tuberculoasă este de 16-55%, care se datorează în primul rând diagnosticului său prelungit.
În ultimii ani, meningita tuberculoasă se găsește în 7-9% din cazuri. El poate fi singura localizare a procesului tuberculos, dar cele mai multe (70-80% din cazuri) se dezvoltă într-o varietate de forme de tuberculoză pulmonară și extrapulmonară în diferitele faze ale dezvoltării sale și poate avea loc independent de principalele procese în alte organe.
Patogeneza și patomorfologia. Tuberculoza sistemului nervos central se manifestă în înfrângerea creierului și a membranelor acestuia, ceea ce este o consecință a diseminării hematogene atât în tuberculoza primară, cât și în cea secundară.
Inflamația tuberculozei meningelor este localizată, de regulă, în regiunea bazei creierului. Cojile dobândesc un aspect asemănător cu jeleu-verzuie-gălbui, cu tuberculi separați, gri, pe suprafață.
Examenul microscopic relevă infiltrații inflamatorii în pereții vaselor mici, constând din leucocite și limfocite. Îngroșarea pereților vaselor conduce la o îngustare a lumenului și la apariția de trombi. Se pot produce granuloame și infiltrate tipice de tuberculoză de natură specifică. Infiltratele pot fi, de asemenea, supuse necrozei crăpate.
Răspândirea inflamației în țesuturile adiacente și dezvoltarea vasculitei distructive conduc la apariția focarelor de înmuiere a substanței cerebrale. În perioadele ulterioare sunt detectate spasme ale meningelor și, ca rezultat, hidrocefalie.
Rețineți că infecția „pauze“ în sistemul nervos în încălcarea barierei vasculare la o anumită stare de nave hyperergic atunci când sunt create condiții immunobiological necesare în acest scop: contact cu bolnavii de TBC, condițiile materiale grele ale vieții, boli intercurente severe; copiii - vârstă fragedă, lipsa vaccinării BCG; la adulți - alcoolism, dependență de droguri, traume la cap, etc.
Inițial, procesul inflamator este localizat pe baza creierului din spatele intersecției nervilor optici, prin captarea pâlniei, a corpului mastoid, a regiunii cvadricele și a picioarelor creierului.
Medulla moale devine tulbure, gelatinoasă, translucidă. Pe parcursul tractului olfactiv, despre chiasma optic, pe suprafața inferioară a lobilor frontali și scobiturile Sylvius precipitare vizibilă a tuberculilor mici. Ventilările creierului sunt umplute cu un lichid limpede sau ușor turbid.
Când brazda sylviană este afectată, artera cerebrală mijlocie care trece prin ea este adesea implicată în proces. Se poate dezvolta necrozarea peretelui vascular sau a trombozei, care conduce la ischemia unei anumite zone a creierului și la consecințele ireversibile. Când meningita tuberculoasă găsește întotdeauna schimbări în regiunea interstițial-pituitară, iar partea inferioară și cea adiacentă a celui de-al treilea ventricul sunt afectate.
Această localizare implică înfrângerea numeroaselor centre vegetative situate aici. În viitor, se adaugă încălcări ale funcțiilor nervilor cranieni - optică, oculomotor, bloc, drenaj, trigeminal, facial.
Cu progresia procesului, podul varioliu și medulla oblongata sunt implicate în procesul inflamator, apar tulburări de la nervii cranieni (IX, X, XII). Moartea provine din paralizia centrelor vasomotor și respirator, care se află în regiunea medulla oblongata.
După vindecarea inflamației tuberculoase a meningelor din zona afectată, se constată modificări sclerotice, aderențe și calcificări mici.
Imagine clinică. Meningita tuberculoasă se dezvoltă treptat. În cazuri rare, copiii de la o vârstă fragedă pot avea un debut acut. Perioada prodromală durează în medie 2-3 săptămâni, uneori câteva luni.
Principalele simptome sunt perioada prodromala de slăbiciune, letargie, cefalee instabilă, somnolență, tulburări ale temperaturii corpului în formă subfebrilă, scăderea apetitului, bradicardie.
Esențiale pentru diagnosticarea meningitei tuberculoase sunt tulburările psihicului: interesul pentru mediul înconjurător este în scădere, pacienții nu mai sunt interesați de rudele lor, de colegii lor, și încearcă să se separe.
Până la sfârșitul perioadei prodromale, durerea de cap crește, temperatura devine constantă, apare voma. Debutul manifestărilor clinice ale meningitei tuberculoase propriu-zise este marcat de apariția unei triade de simptome: dureri de cap constante, temperatură febrilă, vărsături.
Meningita tuberculoasă în epoca pre-antibacteriană a fost o boală cu un curs de 3 săptămâni al cursului și un rezultat letal în ziua 21-22 a bolii. În prezent, în cazul în care pacientul nu a fost efectuat un tratament anterior pentru TBC meningita tuberculoasă este la fel ca mai înainte, ca un antibiotic cu spectru larg nu au nici un efect asupra bolii.
Prima perioadă a bolii (1-10 zi). Starea pacienților este relativ satisfăcătoare, este conștientă, bine orientată. Cu toate acestea, boala progresează în mod constant, și cu fiecare zi care trece, există noi simptome clinice. Pacienții au anorexie completă, umflat, uneori abdomen navicular.
La începutul bolii, pacienții care, de regulă, au mâncat bine, își pierd rapid greutatea până la cașexie. Cefaleea este de natură permanentă, adesea paroxistică, de intensitate variabilă, localizată în regiunea frontală sau occipitală; amplificat de mișcare, lumină puternică, zgomot.
Mai ales patognomonica pentru meningita tuberculoasa este o durere de cap fara o crestere semnificativa a temperaturii.
Temperatura corpului este mărită și fluctuează de la starea scăzută de subfungi (37,3-37,6 ° C) la cifrele febrile (38-38,4 ° C). Tipul curbei de temperatură este incorect, poate scădea la normal după o creștere de 1 până la 2 zile.
Vărsătura este un semn constant al meningitei tuberculoase. Ea devine zilnic (de 1-2 ori pe zi). Pe măsură ce boala progresează - frecventă, persistentă și duce la deshidratare rapidă și epuizare a pacientului.
Simptomele meningeale sunt semne importante în diagnosticul meningitei. Cu meningita tuberculoasă, acestea cresc treptat și, de obicei, rigiditatea musculaturii occipitului și spatele se transformă în opistoton.
Deoarece meningita tuberculoasă este localizată la baza creierului, este extrem de caracteristic pentru el să se implice treptat nervii cranieni în proces:
- Nervul optic - pacienții se plâng de fotofobie, o ceață înaintea ochilor, o ambiguitate în lectură. Studiul fondului, detectarea nevrită a nervilor optici, tuberculii tuberculari sunt de o mare importanță aici. Adesea observate și congestive discuri ale nervilor optici sau blanching lor, care indică o creștere a presiunii intracraniene;
- Puloza nervului oculomotor, strabismul divergent, diplopia, elevul dilatat;
- Nervul de deturnare este un strabism convergent, incapacitatea de a transforma globul ocular spre exterior, diplopia. Ambele nervuri sunt adesea afectate simultan și, prin urmare, mobilitatea ochilor este limitată;
- Blocarea nervului - strabism convergent și diplopie cu privirea în jos;
- Nervul facial este aplatizarea foliei nazolabiale, coborârea unghiului gurii, lărgirea decalajului ocular și închiderea insuficientă a pleoapelor.
A doua perioadă a bolii (ziua 10-14). Starea pacientului se înrăutățește, se produce o întârziere. Când au fost examinate - tulburări vegetative vasculare exprimate sub formă de dermografe roșii persistente, care au apărut spontan și au dispărut rapid pete roșii (pete de Tissot) pe față și pe piept.
Toate simptomele meningeale și modificările de la nervii cranieni se intensifică și devin pronunțate. Pacientul poate lua poza unui "câine". Bradicardia este înlocuită cu tahicardie. Cefaleea crește, vărsăturile devin mai frecvente, temperatura crește și mai mult și devine constantă.
Fenomenul meningoencefalitei se dezvoltă, deoarece vasele cerebrale sunt implicate în procesul inflamator: lumenul lor este inițial îngust, circulația sângelui în emisferele cerebrale este întreruptă. Pacienții încep să piardă conștiința, există crampe.
Aceste fenomene sunt inițial de scurtă durată și sunt asociate numai cu edemul creierului. Apoi (după a 14-a zi de boală), conștiința este complet pierdută din cauza trombozei vaselor și a infarcturilor părților corespondente ale creierului. În acest stadiu, fenomenele patologice devin ireversibile. Paralizii și pareze apar, cel mai adesea sub formă de hemipareză și hemiparahă.
A treia perioadă a bolii (14-21 zile). Pacienții mai adesea inconștienți, cu crampe frecvente, cu emaciat brusc, temperatură persistentă, cu temperaturi ridicate (până la 40-41 ° C), nu pot fi reduse prin amestecuri litice. Este posibil să apară o stare de rigiditate decerebrală.
Procesul trece la medulla oblongata, apar tulburări bulbare, adică înfrângerea nervilor rătăcitori, lingofaringieni și sublinguali. Se manifestă forme patologice de respirație (Cheyne-Stokes etc.), ritmul contracțiilor cardiace este întrerupt. Moartea provine din oprirea respirației sau a inimii.
Prognoza bolii și a rezultatelor. Prognosticul bolii și rezultatele acesteia depind de momentul diagnosticului și de începerea tratamentului meningitei tuberculoase.
În cazul în care diagnosticul este configurat pentru a 10-a zi de la debutul sindromului meningeale, pacienții cu un tratament adecvat pentru a recupera modificările reziduale mici; 11 până în ziua a 14 - a supraviețui cu schimbări mari reziduale (vedere încețoșată, orbire, hidrocefalie, convulsii, tulburări mentale și activitatea mentală până la retard și imbecilitate, paralizie, etc.); după 14 zile (la apariția tulburărilor bulbare) prognozarea viata este extrem de slabă.
Spargerea spinării. Cu orice suspiciune de meningită, CSF ar trebui examinată. Puncția se efectuează în poziția pacientului care se află pe scut, genunchii pacienților sunt îndoiți și aproape de cap.
Pielea este tratată între procesele spinos din L3-L4 - pe linia care leagă ambele scoici din ilium. Acul de puncție cu dornul este lent perpendicular pe linia coloanei vertebrale în spațiul dintre procesele spinoase. După îndepărtarea dornului de la ac, CSF începe să curgă cu picături sau chiar cu un jet.
Meningita tuberculozei este caracterizată de o creștere a presiunii CSF. Lichidul este transparent, ușor opalescent. Citoza (numărul de celule în 1 mm3) este de 50-100-200-500 și mai mare. În stadiile incipiente ale meningitei, leucocitele segmentale predomină în structura celulară, care apoi sunt înlocuite de pleocytoza limfocitică la 80-90%.
Cantitatea de proteine din CSF crește, de regulă, nesemnificativ (normă 0,33 g / l). Fracțiile de proteine dispersate cu grosime cresc, astfel încât reacțiile sedimentare (Pandi, Non-Apelta) sunt pozitive sau puternic pozitive (+ + +, + + + +).
Studiul biochimic stabilește o scădere a concentrației de glucoză (normă 2.8-3.9 mmol / l) și cloruri (normă 120-130 mmol / l), care sunt un simptom patognomonic pentru meningita tuberculoasă.
Când CSF staționează timp de 24 de ore la temperatura camerei, este caracteristică o pierdere de film fibrină, care este investigată pentru prezența MBT.
Diagnostic. "Standardul de aur" pentru diagnosticarea meningitei tuberculoase este izolarea MBT de CSF prin însămânțare. În același timp, confirmarea bacteriologică a diagnosticului este înregistrată în mai puțin de 20% din cazuri.
Sensibilitate mai mare este obținută prin utilizarea CSF PCR pentru detectarea ADN-ului MBT - 26,0%, iar determinarea antigenei MBT și a anticorpilor anti-tuberculoză - 36%.
Cel mai adesea, diagnosticul de meningită tuberculoasă se bazează pe următoarele simptome:
- prezența unui contact tubercular într-o anamneză;
- prezența tuberculozei active sau inactive în alte organe;
- prezența unei perioade prodromale, declanșarea progresivă a meningitei;
- dezvoltarea treptată a sindromului meningeal și progresia sa constantă fără tratament;
- localizarea procesului patologic în regiunea bazei creierului (înfrângerea perechilor de nervi cranieni III, IV, VI, VII);
- sindromul "lichior" caracteristic (pleocitoza limfocitică, scăderea nivelurilor de glucoză și clorură);
- asociând rapid sindromul hipertensiv (discurile congestive ale nervilor optici, expansiunea ventriculilor creierului în conformitate cu datele CT și RMN);
- efect de la numirea terapiei anti-tuberculoză.
Diagnosticul diferential al meningitei tuberculoase se efectuează cu meningită seroasă de origine virală, cauzată de enterovirus, adenovirus, virusul parotiditei epidemice, căpușe encefalita etc. precum manifestările de meningism la unele infecții :. Pneumonie, tifos și febra tifoidă, febra cărămiziu, rujeola, varicela, abces al creierului creier; cu hemoragie în spațiul subarahnoidian al creierului si a altor tumori.
Tratamentul. Pacienții cu meningită tuberculoasă prezintă o odihnă strictă în pat. Poți să te ridici numai după oprirea simptomelor meningeale, ieși - numai după normalizarea CSF.
Principalul medicament antituberculos în tratamentul meningitei tuberculoase este izoniazida. Drogurile pătrund ușor în bariera hemato-encefalică, chiar și atunci când sunt administrate per os.
chimioterapie initiat in timp util, cu patru medicamente anti-TB - izoniazida, rifampicina, pirazinamida si etambutol este esentiala pentru recuperarea pacientilor cu meningita tuberculoasa. Durata de referință de chimioterapie este un tratament CSF reajustare după care a continuat timp de încă 6 luni.
Terapia de deshidratare este foarte importantă în tratamentul meningitei tuberculoase. Pentru a face acest lucru „descărcare“ puncție spinală și utilizarea Lasix, hidroclorotiazidă, Diacarbum, în cazuri severe - manitol (10-20% soluție intravenos la rata de 1 g de substanță uscată per 1 kg de greutate corporală, dar nu mai mult de 140- 180 g) . Administrarea repetată de manitol se efectuează sub controlul echilibrului apă-electrolitic.
În scopul creșterii eficacității chimioterapiei etiotropice și prevenirii complicațiilor, este necesară prescrierea hormonilor glucocorticosteroizi în perioada acută a bolii. Durata tratamentului cu hormoni - de la 4 săptămâni la 2 luni.
Toți pacienții sunt medicamente prescrise care afectează circulația cerebrală a sângelui (kurantil, papaverină, cavinton, trental, nikoshpan, nootropil, aminalon etc.). În tratamentul complex al meningitei, o atenție deosebită este acordată terapiei cu vitamine.
În timpul tratamentului meningitei tuberculoase, punctele vertebrale ale coloanei vertebrale ar trebui efectuate sistematic pentru a monitoriza eficacitatea tratamentului.
Articole corelate:
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: