Tratamentul endoscopic al ulcerului peptic
Hemostaza endoscopică este acum ferm înrădăcinată în tratamentul sângerărilor datorate ulcerelor peptice. Multe studii randomizate indică capacitatea mai multor metode de tratament de a reduce probabilitatea de re-îmbolnăvire și necesitatea intervenției chirurgicale de urgență. Această secțiune descrie diferitele metode disponibile, precum și o prezentare generală a datelor referitoare la eficiența acestora.
Prin procedurile endoscopice disponibile in prezent oprire principal sângerare ulcer peptic includ: fotocoagularea cu laser, diatermie bipolare, electrod de căldură injectabil scleroterapia injecție și adrenalină. Fiecare dintre aceste tehnici considerăm la rândul lor și în plus descriem unele dintre cele mai noi tehnici.
În esență, fotocoagularea cu laser este o metodă de furnizare a energiei care intră în energia termică la contactul cu țesutul. Atunci când sângeți de la ulcerul peptic, utilizați, aproape exclusiv, un granat cu laser - neodimiu-alumit. Cu ajutorul său, se obține o penetrare suficientă în țesutul pentru coagularea vaselor de dimensiuni corespunzătoare. Dispozitivele laser aplicate sunt capabile să furnizeze o putere de 60-100 W, cel mai bine este să le utilizați cu un endoscop cu două canale. Acest lucru vă permite să preveniți supra-întinderea stomacului și să îndepărtați gazul format în timpul evaporării țesuturilor.
Când se efectuează tratamentul cu laser, sângele și cheagurile pierdute trebuie spălate bine, astfel încât locul sângerării să fie clar vizibil. Activați fasciculul de neon de heliu roșu și verificați laserul, adus la marginea ulcerului, timp de 0,5 sec cu o putere de 70 W. Dacă laserul este reglat corect, va cauza albirea mucoasei și nu formarea unui ulcer. În mod ideal, fibra trebuie să fie la 1 cm de suprafața ulcerului la momentul activării cu laser.
Scopul este coagularea vasului de alimentare, dar este imposibil să se determine direcția vasului prin apariția ulcerului (Figurile 7-5). Din acest motiv, este necesar să se coaguleze în apropierea locului de sângerare sau a vasului de țesut vizibil.
Acest lucru va crește probabilitatea ca vasul să fie coagulat.
Principalele pericole ale terapiei cu laser sunt perforația stomacului sau a duodenului și hemoragia crescută, dar probabilitatea acestor complicații este redusă la minimum printr-o tehnică bună. Laserul este, de asemenea, periculos pentru personal, deci este important ca angajații să poarte ochelari speciali de protecție - filtre pentru a preveni posibilele deteriorări ale retinei, camera pentru terapia cu laser fiind modificată și într-un mod special. Astfel de dificultăți măresc costul real al echipamentului laser și imobilitatea sa relativă. Acest lucru, impreuna cu lipsa beneficiilor dovedite in studiile randomizate, duce la inlocuirea terapiei cu laser prin metodele mai simple descrise mai jos.
Diatermia se bazează, de asemenea, pe formarea energiei termice, dar aici se obține prin contactul cu țesuturile electrozilor prin care trece un curent electric. Există dispozitive monopolar și bipolar, dar utilizarea dispozitivelor de primul tip este problematică datorită adâncimii imprevizibile a deteriorării termice și aderenței țesuturilor coagulate la electrod. Diatermia bipolară este lipsită de aceste deficiențe și înlocuiește acum dispozitivele monopolare.
Toate dispozitivele de contact, inclusiv electrod bipolar diatermie și căldură bazate pe efectul de încleiere coagulare, prin care un rezultat optim este atins (fig. 7-6), se presupune că peretele vasului în timpul expunerii la căldură sunt strâns în contact din cauza presiunii externe. Acest lucru are două avantaje. Mai întâi, dacă presiunea este oprită prin sângerare activă, înseamnă că electrodul este poziționat corect. În al doilea rând, fluxul de sânge de disipare a căldurii ( „radiator“) este redusă la minimum, astfel încât efectul termic produce efectul maxim.
Cel mai utilizat dispozitiv bipolar este electrodul BICAP. Se compune din trei perechi de electrozi bipolari localizați radial în jurul vârfului subțire, care permite trecerea unui curent electric, fără a acorda atenție unghiului format de electrod cu suprafața ulcerului. Curentul electric aplicat țesăturii depinde de rezistența electrică: atunci când crește cu uscarea suprafeței, curentul scade. Astfel, atunci când țesuturile sunt încălzite și uscate, curentul scade, ceea ce le limitează deteriorarea. Electrozii vin în diferite dimensiuni, dar cele mai bune rezultate sunt obținute cu cei mai mari electrozi (3,2 mm).
Ca și în cazul terapiei cu laser, ulcerul trebuie clătit pentru o bună vizualizare a locului de sângerare. Dacă sângerarea este activă, atunci locul de sângerare trebuie apăsat cu atenție pentru a reduce la minimum. Puterea aplicată și durata pulsului variază considerabil, și se fac disputele în acest sens. Se obișnuiește să se folosească un impuls de 2 secunde la puterea de 50 de wați de două sau trei ori, dar se crede că un impuls mai lung cu putere redusă oferă rezultate mai bune datorită unei penetrări mai profunde în țesut.
Atunci când este imposibil să se determine care dintre navele este sursa de sângerare, și devine neclar în cazul în care exact pentru a aduce electrod, atunci este necesar să se efectueze o coagulare circulară ca atunci când efectuează fotocoagulare cu laser în jurul vasului ca și în aplicarea laserului. Atunci când se efectuează această manipulare, suprafața în mod normal proeminentă a vasului mucus se retrage în grosimea țesuturilor.
Principiile de utilizare a unui electrod termic sunt foarte similare cu cele utilizate într-un electrod BICAP, dar electrodul termic are două avantaje teoretice. În primul rând, deoarece un curent electric care trece prin țesuturi nu este utilizat aici, electrodul poate fi acoperit cu un material ne-lipicios, împiedicând aderarea sa la țesuturile coagulate. În al doilea rând, temperatura creată în timpul funcționării electrodului, în acest caz, nu depinde de conținutul de umiditate al țesutului, iar cantitatea de energie furnizată pentru coagulare nu este irosită. Astfel, aceasta contribuie la o mai bună conectivitate a țesuturilor
Electrodul termic este alcătuit dintr-o bară subțire metalică acoperită, care conține un element de încălzire care poate genera rapid o temperatură de 150 ° C. Această temperatură este eficientă pentru coagulare și nu provoacă evaporare excesivă. Electrodul este de asemenea asamblat printr-un canal de spălare, care permite o mai bună vizualizare a timpului electrodului la țesut și la coagulare. Ca și în cazul unui electrod BICAp, este de preferat cea mai mare dimensiune a electrodului (3,2 mm).
Tehnica utilizării unui electrod termic este aproape identică cu cea a utilizării BICAP-zlegrod, cu excepția faptului că caracteristicile energetice sunt mai bine calculate în jouli decât în watți pe unitate de timp. Electrodul este plasat prin apăsarea țesăturii, apoi se produc 3 până la 5 impulsuri de 30 J.
Ambele metode (electrod termic și diatermie bipolară) sunt relativ sigure, dar ambele pot provoca perforarea și reluarea sângerării, prin urmare, aplicarea acestora, este important să fii prudent.
Injectarea de adrenalină poate atinge hemostaza imediate în detrimentul efectului astupare bun al unui lichid injectabil, un efect pe termen lung depinde de activarea vasospasm și de trombocite, care sprijină formarea de trombocite si cheagul de fibrină în lumenul vasului. În general, utilizarea de soluție 0,1% administrată prin ac endoscopic similar cu acul în timpul scleroterapia varicelor esofagiene.
Când se găsește locul de sângerare activă, ulcerul este spălat, dispozitivul de injecție deja umplut cu soluție de epinefrină este trecut prin canalul de lucru al endoscopului cu acul acoperit cu un capac. Imediat ce acul iese din endoscop, asistentul întreabă dacă vârful acului poate fi eliberat. Acul este introdus în baza locului de sângerare și asistentul injectează 0,5 ml din soluția de epinefrină. Pentru injectare, este necesar un efort considerabil și, dacă injecția a trecut ușor, aceasta înseamnă că acul probabil că nu era în țesut. Dacă sângerarea nu se oprește imediat, adăugați 0,5 ml în același loc, apoi acul este ușor deplasat în lateral pentru repetare. Atunci când sângerarea este oprită, mai mult epinefrină trebuie injectată în jurul locului de sângerare, împărțind injecțiile în patru până la șase părți de câte 0,5 ml fiecare. Cu un nekrotvotochaschim vas vizibil manipularea este efectuată în același mod.
În cazul în care cheagul atașat ascunde locul de sângerare, terapia cu injecție este deosebit de bună. În acest caz, coagularea termică este dificilă, dar este foarte ușor să țineți acul printr-un cheag și să injectați soluția în partea inferioară a ulcerului. Sângerarea crescută nu reprezintă o problemă semnificativă datorită combinării tamponadei și vasoconstricției.
Injectarea epinefrinei este sigură, nu există cazuri de perforare. Poate să apară tahicardie sau hipertensiune arterială și, deși nu sunt raportate cazuri de aritmie fatală, este mai prudent să se utilizeze monitorizarea electrocardiografică în timpul manipulării, pe lângă înregistrarea pulsului și a tensiunii arteriale.
Există alte două metode care atrag în prezent atenția - injectarea de clei de fibrină și aplicarea mikroskob pe nava vizibilă. Injectarea de clei de fibrină combinate cu injectarea simultană a trombinei și dublu dispozitiv seringă cu ac-fibrinogen specific Mikroskobki (denumit uneori gemoskobkami sau endoskobkami) dispuse pe vas vizibil prin aplicatorul efectuat prin canalul de lucru al endoscopului.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: