Reducerea bifurcării a arterelor coronare este considerată drept o provocare serioasă în practicarea chirurgilor endovasculare. În ciuda progreselor semnificative în intervențiile asupra acestor leziuni, multe probleme rămân nesoluționate. Principala problemă rămâne incidența ridicată a restenozei pe termen lung după stenting; în timp ce proliferarea excesivă a celulelor peretelui arterial afectează atât ramurile principale cât și cele laterale ale stenozei de bifurcare (1, 2, 3, 8, 10).
În prezent, cea mai comună este clasificarea leziunilor de bifurcare de către Medina, prezentată în Fig. 1. Prima cifră reprezintă prezența sau absența (1/0), constricția semnificativă în partea proximală a ramurii principale, al doilea număr - într-o porțiune distală a ramurii principale, iar al treilea - prezența sau absența (1/0) stenozei în ostiumul ramurii laterale a bifurcației. Leziunile bifurcatie reale sunt considerate tipuri de 1, 1, 1, și 1, 0, 1, 0, 1, 1.
In conditiile moderne, majoritatea chirurgilor de interventie adera la strategia de stenting provizorie a leziunilor de bifurcatie. Esența tehnicii constă în implantarea stentului în ramura principală a arterei coronare, urmată de o angioplastie într-o singură etapă folosind tehnica "baloanelor de sărut" ale ramurilor principale și laterale. Un stent suplimentar în ramura laterală este stabilit numai în cazul unui rezultat angiografic suboptimal după completarea "sărutării" (prezența îngustării reziduale sau a disecției în ramura laterală). Cu toate acestea, există variante anatomice în care sunt preferate alte tehnici endovasculare. Astfel, în cazul prezenței unei ramificații laterale mari, în combinație cu o leziune a treimii proximale a acestei arte care se extinde dincolo de gură, se recomandă stentarea ambelor ramuri. Cele mai frecvente tehnici pentru intervențiile de bifurcare în această situație sunt "zdrobirea", "V-", "stentul sărutat" și "culotte" - stenting. În Fig. 2, sunt prezentate date de cercetare care compară rezultatele pe termen lung ale utilizării unor tehnici similare cu rezultatele stentului provizoriu.
Mai multe studii au demonstrat că utilizarea stenturilor cu acoperire antiproliferative contribuie la reducerea riscului de restenosis, precum și reducerea frecvenței de repetare revascularizare și evenimente adverse cardiace, comparativ cu Stenturi goale. Astfel, într-un studiu SCANDSTENT randomizat arata ca rata de evenimente cardiace pe termen lung (în decurs de 3 ani) dupa bifurcatia stentarea arterelor coronare este 19 3% atunci când se utilizează stenturi acoperite cu sirolimus și 36, 5%, cu dispozitive neacoperite (3) .
Conform celor mai multe studii, utilizarea stenturilor cu un strat antiproliferativ este mai eficientă decât stenturile goale în aproape toate cazurile de stenting de bifurcare (2, 7, 9). Unele situații continuă să provoace controverse, în care nu a fost obținută o superioritate clară a stenturilor acoperite:
1) cu infarct miocardic acut cu risc crescut de tromboză ulterioară a stentului;
2) la pacienții cu contraindicații la terapia dublă antiplachetară prelungită;
3) în cazul unei leziuni cu lungime scurtă în ramura principală majoră (în versiunea anatomică, când bifurcația nu este adevărată)
În literatura de specialitate, există doar câteva studii dedicate studiului eficacității intervențiilor endovasculare la pacienții cu leziuni bifurcaționale ale arterelor coronare. Astfel, problema selectării unei strategii pentru tratamentul endovascular în această patologie este extrem de urgentă și necesită un studiu ulterior.
Cel mai adesea efectuate stenting leziuni bifurcatie descendentă anterioară (LAD) și ramura diagonală (DV) a arterei coronare stângi - un total de 256 (70, 7%) din 362 de cazuri. artera circumflexă (OA) și sucursalele sale (VTC, ZBV, ZMZHV) au fost stented 42 (11, 6%) de cazuri, dreptul arterei coronare (RCA) și ramurile sale (ZBV, ZMZHV,) - 31 FOC (8, 6 %). Am realizat, de asemenea, un stent 33 (9, 1%) de leziuni bifurcatie localizate în trunchiul principal stânga (în combinație cu leziuni la gura sondei LAD, OM sau.) Intermedia. Conform clasificării Medina, 284 (78, 5%) constricții de bifurcare de 362 au fost adevărate.
Provizionalnoe T-stenting a fost efectuat la 324 (89, 5%) cazuri (310 cazuri - doar stenting ramura principală, în 14 - implantarea unui alt stent în ramura laterală). Motivele pentru instalarea de stenturi suplimentare au fost disecția ramurile laterale la 5 pacienți, iar rezultatul suboptim după „saruta“ -dilatatsii în 9 cazuri. Stentarea tehnica "culottes" a avut loc la 21 (5, 8%) pacient, prin metoda "zdrobi" - 13 (3, 6%). Relativ rare (în 4 (1, 1%) din pacienți), folosim "V" -stentirovanie. În 356 (98, 3%) cazuri, după toate tipurile de stentare bifurcație am fost capabili de a efectua final „saruta“ -dilatatsiyu, care este destul de mare, chiar și în comparație cu experiența clinici de conducere din lume. B 6 (1, 7%) cazuri, utilizarea acestei tehnici nu a fost posibilă, adică. K. La 4 pacienți nu au reușit să dețină un conductor în ramura laterală prin celulele stent dezvăluite are de la 2 pacienți probleme cu livrarea ramurii laterale balon cateter.
Total implantat 414 Stenturi cu acoperire antiproliferativ, dintre care 296 (71, 5%) stent "Cypher" ( "Cordis"), 47 (11, 4%) Stenturi "Resolute" ( "Medtronic"), 20 (4, 8 "Boston Scientific") și 27 (6, 5%) Stenturi "Xience V" ( "Abbot") - (Ambele%) Stenturi "Taxus", și 24 (5, 8%) stent "Promus".
Rezultate și discuții.
Un rezultat clinic imediat bun (absența sau scăderea clasei funcționale a anginei pectorale) a fost obținut la 345 (98,3%) din 351 pacienți. Mortalitatea la spital a fost de 0, 6%. La un pacient, după o stenting provizorie a bifurcării PMLV-DV, câteva ore mai târziu, un accident vascular cerebral extins sa dezvoltat în unitatea de terapie intensivă, iar după o săptămână pacientul a decedat. Un alt pacient cu infarct miocardic acut a decedat a doua zi după operație din cauza stării inițiale severe, în ciuda succesului tehnic de succes a bifurcării LLWV-DV. Complicațiile nonfatale au fost reprezentate de hematoame pulsate în zona de puncție. În total, au fost înregistrate 11 (3, 1%) de astfel de complicații, toate fiind corectate conservator cu ajutorul compresiei manuale.
Pe termen lung, coronarografia a fost efectuată la 74 (21, 1%) dintre pacienții cu vârsta cuprinsă între 6 și 52 de luni. Absența restenozei în zona segmentelor bifurcaționale stenate a fost înregistrată la 51 (68, 9%) pacienți. Reztenozele clinic nesemnificative au fost detectate la 8 (10, 8%) pacienți. În toate cazurile, s-au dezvoltat în regiunea gurilor ramurilor laterale și nu au necesitat intervenții repetate. Restenozele care au determinat revenirea anginei au fost detectate la 15 (20, 3%) dintre pacienții examinați. Toți acești pacienți au suferit intervenții endovasculare repetate cu rezultate angiografice și clinice bune. La 11 dintre acești pacienți s-au efectuat dilatații de balon repetate utilizând tehnica "sărutării" fără implantare a stentului, cu un rezultat final bun. La 4 pacienți, a existat o necesitate de implantare a unui stent suplimentar, de asemenea cu rezultate clinice și angiografice bune.
Incidența trombozei acute a fost de 0,6%. La 1 pacient după stentul clasic T cu implantarea a 2 stenturi, după 20 de zile, sa dezvoltat o clinică cu angina instabilă. Controlul a fost diagnosticat tromboza stent coronarian in ZBV APC APC este realizat suplimentar ZBV și ZMZHV PKA și suplimentare de implantare stent la a treia distală a DPC. Pacientul eliberat din clinică cu absența anginei pectorale. După 52 luni, în același pacient la angiografie de control a relevat „stent“ recidivelor ZMZHV 85% PKA și PKA ZBV 75%, despre care sunt dispuse alternativ și dilatare cu balon ZBV ZMZHV PKA cilindri de înaltă presiune; datorită conservării stenozei reziduale în tranziție ZMZHV PKA la d / 3 PKA implantat stent „Promus“ cu un ultim „saruta“ -dilatatsiey și un rezultat bun. O altă tromboză acută sa dezvoltat în ziua 3 la pacient după "zdrobire" - stentarea bifurcației LLWV-DV. Pacientul a fost urgent dus la camera radiologică, s-a efectuat recanalizarea și TLDNAP a LAD-ului ocluzat, cu un rezultat final bun.
Tromboza târzie a fost detectată la 1 (0,3%) din pacient. Prin 46 de luni de la provizionalnogo T-LMCA stentarea cu trecerea la LAD (în stent LAD 2 implantat „Cypher“), pacientul a dezvoltat clinic AMI Locul de amplasare anterior. Când controlul CG a fost identificat cu un stent tromboza / 3 LAD (bifurcatia trunchi regiune OB LAD fără modificări semnificative). Pacientul a suferit recanalizare, TLBAP și LAD de stent cu rezultate clinice bune. Un exemplu de stent de bifurcare este prezentat în Fig. 3.
Rezultatul fatal pe termen lung a fost observat la 1 pacient (moarte subită cardiacă la 10 luni după intervenție, autopsia nu a fost efectuată).
În lucrarea noastră a fost posibilă confirmarea eficienței înalte a stentării bifurcționale a arterelor coronare cu ajutorul stenturilor cu un strat antiproliferativ. Tehnica preferată recomandată în majoritatea cazurilor este stentarea provizorie a ramurii principale, suplimentar opțional prin stentarea ramurii laterale. Folosind acest tip de intervenție, am obținut o incidență relativ scăzută a restenozei pe termen lung cu stenturi cu eluție de droguri. Într-un număr de variante anatomice, am folosit „zdrobi“, „culottes“ și „V“ stenting -metodiki, care sunt de asemenea caracterizate prin rezultate clinice și angiografice destul de acceptabile. Cu toate acestea, avizul final cu privire la rolul acestor tehnici în stentarea leziunilor de bifurcare va fi formulat în alte studii randomizate.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: