Infiltrația apendiculară este o complicație destul de frecventă a apendicitei acute, înregistrată în 1% din cazuri. Ca un exemplu clasic de peritonită locală limitată, din punct de vedere morfologic, este o tumoare inflamatorie care se formează în jurul apendicelui vermiform inflamat. În formarea unui infiltrat apendicular, organele adiacente apendicei iau parte. Datorită suprapunerii fibrinei, cecumului, omentului mare, buclele ileonului sunt lipite împreună, separând sursa de infecție de cavitatea abdominală liberă.
Manifestări clinice și diagnostice. Formarea unui infiltrat apendicular are loc la 3-4 zile după debutul bolii. În istoricul bolii, de regulă, este posibilă identificarea dezvoltării tipice a apendicitei acute. Durerea persistă pe tot parcursul bolii, dar până la sfârșitul a 2-3 zile, aceasta scade ușor. Starea pacienților este destul de satisfăcătoare. În acest timp, durerile abdominale independente nu mai există, apar doar atunci când palparea abdomenului sau mișcarea, tuse. Temperatura corpului este normală, însă poate exista o subfibrilă de seară. În același timp, o formare de tumori moderat dureroasă de dimensiuni mari (8-10 cm în diametru) începe să palpeze în regiunea ileală dreaptă, fără a se deplasa, fără contururi distincte. Cu percuția poate exista o durere minoră în proiecția infiltratului, alte informații pe care această metodă nu le oferă. Auscultarea abdomenului cu un infiltrat apendicular nu dezvăluie simptome patologice.
În acele cazuri în care apendicele este localizată joasă sau, în general, într-un pelvis mic, infiltrarea este ușor determinată prin examinarea rectală și vaginală sub forma unei formări elastice dureroase. La femeile cu o astfel de situație, apendicele uterine sunt implicate în infiltrate, care necesită diagnostic diferențial cu bolile inflamatorii acute ale anexelor uterine (pyosalpinx, adnxtumor).
Cu un curs favorabil al bolii, pacienții nu mai trebuie să-și facă griji de durere chiar și în timpul mișcării și palpării, iar hipertermia dispare. Formarea tumorilor scade treptat în dimensiune și, în cele din urmă, de regulă, după 7-10 zile de la începerea tratamentului, dispare complet.
Pacientul S. a fost trimis la clinică timp de 45 de ani cu un diagnostic de apendicită acută. Când a vorbit cu pacientul, sa constatat că el a fost bolnav acum 3 zile, când au apărut dureri dureroase în abdomenul superior, însoțite de greață, între bunăstarea deplină. În curând, durerile s-au mutat în regiunea iliacă dreaptă, au purtat încă dureri, intensificate la mers. Timp de 2 zile durerea a persistat, totuși, medicul nu a aplicat. Numai până la sfârșitul celor 3 zile, la insistența rudelor, m-am dus la o policlinică și am fost trimisă spre spitalizare. La examinare, starea pacientului este satisfăcătoare. Piele și mucoase de culoare normală. În plămâni, respirația veziculară este efectuată simetric pe ambele părți. Puls 80 de batai pe minut. Temperatura corpului este de 37,0 ° С. Limba este umedă, acoperită cu o floare cenușie la rădăcină. Abdomenul participă simetric la respirație de către toate departamentele.
Palparea peretelui abdominal este moale, există durere în regiunea iliacă dreaptă unde formarea tumorii in mod clar palpabilă 10x6sm nu inlocuibil, consistență elastică cu o suprafață netedă pe studiul rectal și vaginal digital, a relevat nici o patologie. A fost diagnosticată infiltrația apendiculară. Sa început terapia conservativă. La o zi după inițierea tratamentului, durerea abdominală nu este deranjată, temperatura corpului este normală. Formarea tumorii în iliaca dreapta fosei fosta dimensiune, dar contururile sale au devenit clar definite, sensibilitate mai puțin pronunțată După alte 2 zile Infiltrat a început să scadă în dimensiune. O săptămână mai târziu, a fost posibilă palparea unui cecum compactat și ușor mărit. A fost făcută irigoscopia - patologia organică a cecului și a altor părți ale colonului nu a fost dezvăluită. Pacientul este eliberat acasă. După 3 luni spitalizate într-o manieră planificată, a fost efectuată apendicomia.
Complicarea infiltratului apendicit este formarea abcesului. În acest caz, pe fondul tratamentului conservator, starea pacienților se înrăutățește, de regulă, este interpretată ca moderată. Există o stare de rău, o slăbiciune. Temperatura crește. Uneori este agitat, însoțit de transpirații și frisoane. Boala infiltrației crește cu palparea, contururile acesteia devin indistincte. În SUA, lângă un cecum, este posibil să se definească o cavitate cu conținutul neuniform.
Diagnosticul clinic al infiltratului apendicular poartă întotdeauna pericolul unei erori de diagnosticare. Formarea tumorilor, care este determinată în regiunea iliacă dreaptă, poate fi o consecință a unei varietăți de afecțiuni Cel mai adesea diagnosticul diferențial trebuie efectuat cu o tumoare a cecului.
tumora Suspiciune se poate baza pe istoricul bolii - lipsa de apendicita debut acut tipic „acută“, durata lungă a bolii, slăbiciune nemotivata, deteriorarea sau denaturarea apetitului, scădere în greutate, prezența anemiei la pacienții cu palparea cancer cecum determinata nedureroase, dens, deplasabilă, uneori Formarea formată de tumori formată din tumori, relativ mică în dimensiune. Cu toate acestea, în cazul în care cancerul cecului se alătură inflamației perifocal, apoi palparea distinge cancerul de infiltratului apendicular devine posibilă.
Pentru a exclude eroarea de diagnostic la toți pacienții cu infiltrație apendiculară după ce fenomenul inflamației acute dispare, este necesar să examinăm irrigoscopia colonului și, dacă este necesar, o colonoscopie.
Pacientul A. În vârstă de 56 de ani a fost în clinica pentru infiltrarea apendiculară. Pe baza datelor clinice, diagnosticul nu a fost îndoielnic. Tratamentul conservator timp de 10 zile a eliminat complet durerea abdominală, hipertermia a dispărut, iar bunăstarea pacientului sa îmbunătățit semnificativ. Formarea tumorilor în regiunea iliacă dreaptă a scăzut în dimensiune și a fost definită ca o tumoare densă, deplasabilă, fără durere. A fost efectuată irigoscopia - s-au detectat semne roentgenologice de cancer cecal. Diagnosticul a fost confirmat cu o colonoscopie și verificat prin biopsie a unui adenocarcinom foarte diferențiat. Operată într-o manieră planificată, a fost efectuată hemicolectomia laparoscopică pe partea dreaptă. Am fost eliberat acasă într-o stare satisfăcătoare.
Tratamentul infiltrației apendiculare (conservator). Tactica copiilor cu un infiltrat apendicular diagnosticată clinic este strict conservatoare.
Tratamentul trebuie efectuat numai într-un spital chirurgical. Alte opțiuni - ambulatoriu, în departamentul terapeutic - sunt absolut excluse.
Pacienții sunt repartizați în pat - timpul cel mai mare al zilei trebuie să fie în pat. Terapia cu dietă care asigură odihnă funcțională intestinelor (alimente ușor digerate, fără ingrediente care irită intestinele). Distrugerea terapiei locale sub formă de frig (gheață de gheață) în zona infiltratului. Terapia cu antibiotice nu este strict componenta necesară, dar de regulă, se efectuează combinarea popusinteticheskih de penicilină sau cefalosporină 11 sau 111 de generații cu aminoglicozide și metronidazol sau monoterapie cu ciprofloxacin. Utilizarea antibioticelor de rezervă este inacceptabilă.
Infiltrarea apendiculară nu poate fi diagnosticată uneori înainte de operație, iar medicul diagnostichează în timpul laparoscopiei sau intervenției chirurgicale. În aceste cazuri, tacticile de tratament trebuie diferențiate și construite pe o evaluare detaliată a stării infiltrate.
Dacă în timpul laparoscopie sau o intervenție chirurgicală a relevat infiltratului apendicular, care poate fi separat cu ușurință atunci când palparea instrumentale, așa-numitul „liber“ infiltrare, aceasta este, pe de o parte, indică o delimitare nesigură a sursei de infecție, iar pe de altă parte, permite fără prea mari dificultăți pentru a efectua apendicectomie. Prin urmare, în astfel de cazuri, este afișată ștergerea anexei.
Dacă se detectează un infiltrat "dens", care nu se pretează la o separare atentă, atunci în aceste cazuri se aplică un tampon de cauciuc-tifon la infiltrate. Tamponada se face preventiv, în cazul abcesului infiltratului în perioada postoperatorie. În perioada postoperatorie se efectuează terapia conservatoare, așa cum este descris mai sus.
Pacienții pot fi eliberați acasă numai după o îmbunătățire persistentă a stării de sănătate, rezolvarea completă a infiltratului și examinarea cecului. Ulterior, după 0-4 luni, pacientului i se prezintă apendicomia într-o manieră planificată.
Prezența tratamentului chirurgical planificat este ilustrată de următoarea observație.
Pacientul avea 43 de ani în clinica pentru infiltrarea apendiculară. Atunci când primiți un determinate de dimensiuni mari de infiltrare, care ocupă întreaga iliace inghinala dreapta si ajunge la buric în direcția verhnemedialnom. Pacientul a primit terapie conservatoare, inclusiv antibiotice. Boala a fost de încăpățânat și, în ciuda stării satisfăcătoare a pacientului, de infiltrare nu este scăzut pentru o lungă perioadă de timp în sumele au rămas subfebrilletet seara. Datele pentru absces, inclusiv rezultatele cu ultrasunete, nu au fost. Cu irigoscopia și colonoscopia, patologia ileonului orb și terminal nu a fost dezvăluită. Infiltrația a dispărut complet după 35 de zile de tratament. Este scrisă dintr-un spital cu recomandarea de a apărea pentru tratamentul planificat în 4 luni. Am venit la spital după opt luni. Din acel moment, se simt mai sănătoși, durerea nu a deranjat dureri abdominale, hipertermie nu a fost pus în greutate de 9 kg. Operată într-o manieră planificată prin accesarea în regiunea ileală dreaptă. Cu dificultăți tehnice, a fost identificată o anexă vermiformă, care a fost localizată retrospectiv. Scion a fost congestionat brusc și infiltrat, deformat și adnations fibroase groase la cecum și peritoneul parietal fix. A fost efectuată apendicomia. Când este privit dintr-un apendice la distanță a constatat că în lumenul sale elivkoobrazny puroi investigatii morfologice-leucocitare infiltrare prin grosimea peretelui, câmpurile de degradare mucoase și strat podelizistogo. Perioada postoperatorie a continuat fără complicații.
Tratamentul infiltratului apendicular abcesiv. Atunci când diagnosticat infiltratul apendicular abscessed, pacienții sunt supuși unui tratament chirurgical de urgență al drenajului cavitatea abcesului, - pentru că există un pericol real de deschidere a unui abces în cavitatea abdominală liberă. Înainte de operație, este recomandabil să efectuați ultrasunete. atât pentru a confirma diagnosticul, cât și pentru a localiza cavitatea abcesului. Este posibilă puncția și golirea cavității abcesului sub îndrumare cu ultrasunete, această metodă de tratament ar trebui să fie preferată.
Operația trebuie efectuată prin accesare extraperitoneală pentru a exclude infecția cavității abdominale. Având în vedere că marea majoritate a infiltrate apendicular ocupa fosa iliaca dreapta, operația se realizează accesul variabil oblică în regiunea iliacă dreaptă, precum și în apendicita acută. Pielea și dedesubt sunt disecate. țesut cutanat, deschis aponevrozei muschilor abdominali oblici externi, oblic intern din fibre direct deconectate și mușchii transversale. Peritoneul parietal nu este în nici un caz deschis. Forefinger introdus în țesutul preperitoneal, exfoliate peritoneului parietal, întotdeauna clar definită infiltrare suprafață tugoelasticheskaya. Este necesar să găsiți un deget cu degetul pentru a înmuia (fluctua) infiltratul. Detectarea intraoperatorie a cavității abcesului este mult simplificată în prezența informațiilor despre localizarea abcesului, obținut înainte de operație cu ultrasunete.
Descoperirea fluctuației, în proiecția ei, deschide deschis peritoneul (cu degetul sau vârful corncangului). Pulbul excret este aspirat prin aspirație. Se efectuează o revizuire cu deget a cavității abcesului, în prezența sechestratorilor sau a pietrelor fecale, îndepărtarea acestora fiind efectuată. Cavitatea purulentă se spală cu o soluție de peroxid de hidrogen și se scurge printr-un tub sau un tampon de tifon din cauciuc. Separarea infiltratului, încercările de a izola apendicele sau, în special, încercările de apendicită sunt inacceptabile.
În perioada postoperatorie se fac pansamente Este necesar să ne amintim despre posibilitatea apariției fistulei fecale la pacienți. De regulă, astfel de fistule sunt tubulare, se formează din baza anexei și sunt închise independent. Pacienții trebuie să fie în spital până când rana este vindecată (în prezența unei fistule fecale formate, pacienții pot fi evacuați pentru tratament în ambulatoriu). În cele ulterioare, nu mai devreme de 6 luni, tratamentul operativ planificat - este prezentată o apendicită.
Pacientul cu vârsta de 62 de ani a fost spitalizat pentru infiltrarea apendiculară. In ciuda tratamentului timp de 4 ore la temperatura corpului unui pacient a crescut la 38,6 ° C, a crescut durere în regiunea iliacă dreaptă, infiltrare palpabilă a crescut ușor, sensibilitate a crescut considerabil. Când se detectează ultrasunete, nu o cavitate omogenă de 3x2 cm imediat sub cupola cecului. Sa diagnosticat abcesul infiltratei apendiculare. Pacientul a fost operat de urgență sub anestezie generală. Incizia oblică, variabilă din regiunea iliace dreaptă, diseca pielea și țesutul subcutanat. Fibrele mușchilor oblici și transversali interiori sunt disociate. Peritoneul parietal este hiperemic. Palparea este determinată de un infiltrat dens. Cu o revizuire cu deget a suprafeței infiltratului, a fost descoperită o parte din fluctuația imediat adiacentă ranii. Peritoneul a fost deschis cu un deget peste infiltrare - un pui fetid a fost eliberat într-o cantitate de 5 bbl. Semănatul este luat.
Cu petele de cavitate de revizuire a degetului nu se găsesc, fără sechestrare. Cavitatea este spălată cu o soluție de peroxid de hidrogen și drenată cu un tampon din cauciuc-tifon. Rana este cusută până la tampon. Cea mai apropiată perioadă postoperatorie a fost fără complicații. În cea de-a treia zi după operație, tamponul a fost tras în sus, iar în a patra zi a fost înlocuit cu tifon de tifon cu un unguent Levomekol. La următorul dressing, sa observat excreția neinvoltată a conținutului intestinal de la rană. Au fost făcute pansamente zilnice. Se formează treptat o fistula cu punct de fecale. Pacientul este eliberat pentru tratament în ambulatoriu. Fistula însăși a fost închisă după 2 săptămâni. După 7 luni, pacientul a fost spitalizat pentru tratamentul chirurgical de rutină. Sub anestezia generală, vechea cicatrice postoperatorie din regiunea ileală dreaptă este excizată. Cavitatea abdominală este deschisă. Adeziuni separate, urmate de cupola cecului. Apendicele a fost localizat într-un loc tipic - ceva mai mediatic decât cecumul de mai jos. Ea reprezenta un cordon strâns, deformat de fisuri grosiere cu peretele cecului și un omentum mare. A fost efectuată apendicomia. Rana peretelui abdominal este strâns închisă strat-cu-strat. Recuperare.
DG Krieger, AV Fedorov, PK Voskresensky, AF Dronov
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: