Reducerea incidenței febrei reumatice și o creștere a speranței de viață în țările industrializate a schimbat cauza acestui defect, și, prin urmare, în Europa de astăzi este dominată de regurgitare mitrala degenerative (61%) de reumatice (14%). Alte cauze de defect sunt endocarditei infecțioase, boli sistemice ale țesutului conjunctiv (lupus eritematos sistemic, scleroderma sistemică), boală cardiacă ischemică.
În ceea ce privește severitatea, insuficiența mitrală este împărțită în volumul inițial (volum de regurgitare de 60 ml per reducere, fracție de regurgitare> 50%, zonă eficientă de deschidere de regurgitare> 0,40 cm2).
Ca urmare a procesului patologic, se formează defecte de margine, marginile clapetelor supapelor sunt răsucite, supapele nu se închid în sistolul VS. Scurgerea și lipirea acordurilor conduc la o limitare a mobilității supapelor (mai adesea cea posterioară). Pentru insuficiența mitrală datorată endocarditei infecțioase, este tipică usurarea marginală a lambelor valvei sau perforația lor centrală. Deseori se identifică separarea acordurilor, la marginile ruperii pot fi vegetație proaspătă sau calcificată.
Insuficiența mitrală hemodinamice datorită returnez o parte a sângelui din ventriculul stâng în atriul stâng, determinând volumul supraîncărcat atriul stâng și ventriculul stâng, care depinde de cantitatea de regurgitare. Defecțiunea este compensată de mult timp de o LV puternică, se dezvoltă o dilatare ulterioară a atriumului stâng și începe să funcționeze ca o cavitate cu rezistență scăzută. De-a lungul timpului, LV se extinde progresiv, din cauza unor motive neexploatate, crește presiunea diastolică, iar PV scade. Presiunea de încovoiere în capilarii pulmonari crește, iar hipertensiunea pulmonară și disfuncția RV se dezvoltă. Odată cu decompensarea acesteia din urmă, se dezvoltă o insuficiență relativă a supapei tricuspice și apar semne de insuficiență cardiacă dreaptă. Tulburările circulatorii pe termen lung duc la modificări persistente ale plămânilor, ficatului, rinichilor și a altor organe.
În faza de compensare, defectul poate fi detectat accidental în timpul unui examen medical. Cu o scădere a funcției contractile a LV și o creștere a presiunii într-un cerc mic de circulație, scurgerea respirației are loc cu activitatea fizică și palpitații. Cu o creștere de stagnare într-un cerc mic (capilare) și exacerbarea simptomelor de insuficienta cardiaca dreapta apar umflături la nivelul picioarelor și durere în cadranul din dreapta sus, pot exista atacuri de astm cardiac și scurtarea respirației în repaus.
Pacienții sunt deseori îngrijorați de durere, presare, cusătură durere în inimă, nu întotdeauna asociată cu efort fizic.
Cu regurgitare semnificativă la stânga sternului, se observă o cădere cardiacă, se detectează un impuls apical amplificat și difuz, localizat în cel de-al cincilea spațiu intercostal în afara liniei mediane succinice.
Auscultarea este determinată de slăbirea sau absența totală a tonului inimii, adesea o despărțire a celui de-al doilea ton se aude peste LA, un ton de surd III este determinat la vârful inimii. Accentul celui de-al doilea ton asupra LA este de obicei exprimat moderat și apare odată cu dezvoltarea fenomenelor stagnante în cercul mic al circulației.
Suflul sistolic cel mai caracteristic, care este bine auscultated la partea de sus a inimii, este ținut în axila stânga și de-a lungul graniței sternului stânga, intensitatea ei variază foarte mult și este, de obicei, din cauza severității defectului valvular. Timbrul zgomotului este diferit - moale, suflat sau dur, care poate fi combinat cu un tremur sistolic palpabil palpabil pe vârf. Debutul sistolic poate ocupa o parte a sistolului sau a întregului sistol (murmur pansystolic).
ECG-ul cu semne severe mitrale notă insuficiența de hipertrofie a atriului stâng și ventriculul stâng sub forma crescut QRS val complex amplitudine, de multe ori în combinație cu o porțiune de capăt modificat al complexului ventricular (aplatizarea, inversarea undei T, scăderea segmentului ST) în cablurile respective. Odată cu dezvoltarea hipertensiunii pulmonare, există semne de hipertrofie a pancreasului și a atriumului drept. Fibrilația atrială este detectată la 30-35% dintre pacienți.
Când raze X anteropoaterioara inimii a crescut în dimensiune, mai la stânga, talie nu se datorează unei creșteri semnificative în atriul stâng, care poate ajunge la o gigantică și iese dincolo de conturul inimii drepte sub forma de umbra suplimentare.
Ecocardiografia este un studiu important și trebuie să includă evaluarea mecanismelor de apariție a defectului, morfologia valvei și a funcției acesteia, severitatea regurgitării mitrale, funcția prostatei și LV. LV poate fi de dimensiuni normale sau dilatat în funcție de gravitatea și durata regurgitării mitrale, atriul stâng dilatat, în special semnificativ în prezența fibrilației atriale.
Cu ecocardiografia Doppler, este posibil să se evalueze gradul de gravitate al regurgitării mitrale. Un semn direct al unui defect este un flux sanguin turbulent sanguin în cavitatea atriumului stâng, care se corelează cu severitatea regurgitării (figura 4.4a, b).
Severitatea insuficientei mitrale evaluate semicantitativ, pe baza cantității (lungimea, suprafața) a debitului sau a metodei cantitative regurgitare cu calcularea fracției de volum și suprafața efectivă a regurgitării și regurgitant orificiu.
a) modul de cartografiere Doppler color, poziția apicală cu patru camere; b) modul color M
Au fost dezvoltate criterii ecocardiografice pentru insuficiența mitrală organică severă. Caracteristicile specifice includ următoarele:
• Rezoluția cavă contracta> 0,7 cm, cu un mare flux de centrale zona mitrală> 40% din atriul stâng, sau orice dimensiune a suprafeței peretelui fluxurilor care circulă în atriul stâng (vezi Figura 4.5.);
• Convergența largă a debitului (raza> 0.9 cm)
• Curentul spate sistolic în vene pulmonare;
• motilitatea patologică a valvei mitrale sau ruptura mușchiului papilar.
Semnele suplimentare de insuficiență mitrală severă includ următoarele:
• Flux triunghiular intensiv de insuficiență mitrală cu dopplerografie de undă continuă (Figura 4.6);
• prevalența vârfului E al debitului de transmisie (E> 1,2 m / s) (figura 4.7);
• o creștere a dimensiunii atriului stâng și a LV (în special cu funcția normală a acestuia din urmă).
Modul B, poziția parasternă, axa lungă. Vizualizare vena contracta
Modul doppler de undă continuă
Modul Doppler în modul Pulse Wave
Criteriile cantitative pentru insuficiența mitrală severă includ volumul de regurgitare> 60 ml per reducere, fracțiunea de regurgitare> 50%, suprafața efectivă de deschidere a regurgitării> 0,40 cm2.
Transmiterea ecocardiografică transesofagiană este efectuată înainte de intervenția chirurgicală pentru a determina cu exactitate natura deteriorării supapei, precum și evaluarea intraoperatorie a nevoii de corecție suplimentară.
În cazul informării insuficiente a ecocardiografiei transtoracice, se specifică diametrul atriului stâng și al presiunii sistolice în LA, intensitatea regurgitării mitrale.
Ecocardiografia de stres este utilizată pentru a evalua semnificația funcțională a regurgitării mitrale, în special la pacienții asimptomatici, și pentru a detecta disfuncția LV latentă.
Când cavitățile inimii sunt cateterizate, se determină presiunea ridicată în LA. Pe curba presiunii capilare pulmonare, se observă o imagine caracteristică sub forma unei creșteri a valului V de peste 15 mm Hg. Art. cu o cădere rapidă și abruptă după ea. La efectuarea ventriculografiei, se poate observa cum materialul de contrast din sistolul LV umple cavitatea atriumului stâng. Intensitatea contrastului dintre acestea din urmă depinde de gradul de insuficiență al supapei mitrale.
Există 5 etape de insuficiență mitrală.
I etapă - compensare. Se caracterizează prin regurgitarea minimă a sângelui prin orificiul mitral, tulburările hemodinamice sunt practic absente. Din punct de vedere clinic, pe vârful inimii există un mic murmur sistolic, o ușoară creștere a atriumului stâng. Conform ecocardiografiei, există o ușoară regurgitare a valvei mitrale. Tratamentul operativ nu este arătat.
Stadiul II - subcompensare. Creste fluxul sanguin invers catre atriul stang, cresterea tulburarilor hemodinamice duce la dilatarea acestuia si LVH, care compenseaza in mod eficient tulburarile hemodinamice. Activitatea fizică este limitată doar puțin, dispneea apare numai cu efort fizic considerabil. Se observă murmur sistolic de intensitate medie la vârful inimii. Pe ECG, axa electrică deviază spre stânga, în unele cazuri - semne de supraîncărcare a inimii stângi. Cu ajutorul studiului cu raze X, există o creștere și o creștere a pulsației inimii stângi. Cu ecocardiografie, regurgitare moderată pe valva mitrală. Tratamentul operativ nu este arătat.
Etapa III - decompensarea ventriculară dreaptă, are loc cu regurgitare semnificativă a sângelui în atriul stâng. Se produce periodic decompensarea activității cardiace, eliminată prin terapia medicamentoasă. Cu exercițiu, există dificultăți de respirație. Un murmur sistolic abundent la vârful inimii, care radiază în regiunea axilară.
În prezent, există nici o dovadă a eficacității vasodilatatoare, inclusiv inhibitori ai ECA la pacienții fără semne de insuficiență cardiacă, precum și utilizarea lor la acești pacienți nu este recomandată. Pe de altă parte, prezența inhibitorilor ECA CH sunt prezentate în cazul insuficienței mitrale simptome mari si severe clinice cu contraindicații pentru o intervenție chirurgicală sau în prezența simptomelor reziduale după o intervenție chirurgicală, de obicei ca urmare a funcției ventriculului stâng afectată.
Dezvoltarea insuficienței cardiace este tratată prin metode convenționale, în funcție de indicații, sunt prescrise diureticele, blocantele de adrenoreceptori p și spironolactona.
Obiectivele principale ale intervenției chirurgicale sunt reducerea severității simptomelor clinice, păstrarea funcției VS, prevenirea / reducerea severității hipertensiunii pulmonare și a disfuncției RV, menținerea și / sau restabilirea ritmului sinusal.
Indicațiile pentru chirurgia reconstructivă sunt defecte fără modificări brute în valve, acorduri, mușchii papilari și în absența supapelor de calcifiere. În caz de insuficiență mitrală severă, reparația supapei este abordarea chirurgicală optimă. Cele mai bune rezultate la pacienții cu PEF mai mare de 60% și dimensiunea dimensiunii sistolice mai mică de 45 mm înainte de intervenția chirurgicală.
În cazurile în care nu este posibilă restabilirea supapei, este preferabil să se înlocuiască supapa cu o proteză mecanică sau biologică, menținând în același timp aparatul natural al supapei mitrale.
Un algoritm pentru tratamentul insuficienței mitrale severe este prezentat în Schema 4.2. Proteza valvei mitrale la majoritatea pacienților asigură prelungirea vieții și, de asemenea, restaurarea capacității de muncă în perioada postoperatorie.
Pe EKG - semne LVH. Atunci când examinarea cu raze X relevă o creștere semnificativă a inimii stângi, întărirea pulsației - un simptom al "rocker". Cu ecocardiografie, regurgitare semnificativă pe valva mitrală. Este prezentat tratamentul chirurgical.
Stadiul IV - distrofic, caracterizat prin apariția insuficienței ventriculului drept. La examinare, există o creștere a impulsului apical, pulsarea vaselor venoase pe gât. În auscultatul, în plus față de murmurul sistolic sever al insuficienței mitrale, se observă deseori diverse zgomote care rezultă din dilatarea inelelor fibroase, apariția insuficienței supapei tricuspidă. La ECG - semne de LVH sau ambele ventricule, fibrilație atrială, aritmie extrasystolică. Atunci când examinarea cu raze X - o expansiune semnificativă a inimii, stagnarea sângelui într-un cerc mic de circulație. Afectarea funcției renale și hepatice. Capacitatea de lucru este pierdută. Este prezentat tratamentul chirurgical.
V etapa - terminale, corespunde clinic la etapa III a CH. Stadiu distrofic al tulburărilor circulatorii cu modificări ireversibile severe în organele interne (ficat, rinichi), ascite. Tratamentul chirurgical nu se efectuează.
Predictorii de prognostic slab sunt simptomele clinice, vârsta, prezența fibrilației atriale, gradul sever de regurgitare mitrală, dilatarea atriului stâng și LV, PV scăzut, progresia hipertensiunii pulmonare.
Toți pacienții prezintă utilizarea preventivă a antibioticelor înainte de intervenții chirurgicale dentare sau de altă natură pentru a reduce riscul endocarditei infecțioase.
Fundamental este tratamentul bolii subiacente la pacienții cu IHD sau endocardită infecțioasă.
Indicații pentru utilizarea anticoagulantelor este fibrilație atrială permanentă sau paroxistică. Pacienții cu ritm sinusal de atribuire a acestora este prezentat în cazul indicațiilor de episoade tromboembolice în antecedente sau prezența unui trombus în atriul stâng, precum și în primele 3 luni după supapă de recuperare chirurgicală (indicator de INR trebuie păstrate în 2,0-3,0 ).
În ceea ce privește tratamentul chirurgical al pacienților asimptomatici cu nici un consens, pentru că nu există studii randomizate pe această temă. Grupe separate de pacienți asimptomatici cu insuficiență mitrală severă, tratamentul chirurgical este indicat cu semne de disfuncție VS (valoarea PV a nu mai mult de 60% și / sau dimensiune konechnosistolicheskogo mai mare de 45 mm), la pacienți cu fibrilație atrială și funcția VS păstrată, cu funcție conservată a ventriculului stâng și pulmonară hipertensiune.
Tratamentul insuficienței mitrale severe cronice
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: