ELIMINAREA HOSPITALIZĂRII
I, ___________________________________________________________________________________________
(nume, prenume, nume de mijloc)
sau reprezentantul legal al pacientului _________________________________________________________
(numele, prenumele, patronimul, detalii ale documentului care confirmă dreptul de a reprezenta interesele pacientului)
Refuz spitalizarea oferită de mine (pacientul).
Despre boala (pacientului) și posibilele complicații ale cursului său este informată (a), recomandările pentru tratamentul primit (a).
I (pacientul sau reprezentantul său legal), nu voi avea nicio pretenție față de organizația medicală în cazul apariției unor consecințe negative datorate deciziei mele.
Pacientul
(reprezentant legal) ____________________________________________________________________
(semnătura, prenumele, data)
(semnătura, prenumele, data)
În acest caz, medicul departamentului de admitere este obligat:
- să emită un card medical al unui pacient staționar;
- apelați la departamentul de admitere pentru examinarea unui medic specialist bolnav al departamentului de profil;
- să înregistreze în detaliu rezultatele examinării;
- să informeze despre refuzul spitalizării șefului departamentului de profil, șeful adjunct al unității medicale pe partea medicală (seara, noaptea, în zilele de sărbătoare și la sfârșit de săptămână - responsabilul cu funcții de răspundere la spital);
- să elibereze formularul "Refuzul de a efectua intervenția medicală".
Formularul semnat de către pacient, medicul de o recepție, un medic de specialiști din departamentul relevant și șeful departamentului de recepție (la sfârșit de săptămână și de sărbători, în seara și noaptea - un responsabil de serviciu al spitalului);
- Eliberarea către pacient a unui certificat de ședere în departamentul de primire, care să indice rezultatele examinării și studiilor, diagnosticului, tratamentului și recomandărilor de muncă.
Prin ordin al medicului șef al OGHPU
Tomsk Regional Oncology Center
PLĂTIȚI BLOCURI VOLUNTARE
INFORMAȚIE CONSIDERATĂ (FAILURE)
1. Formularele de consimțământ voluntar informat (refuz) se completează în conformitate cu prezenta Instrucțiune.
2. Blanks consimțământului poate fi umplut cu propriul său pacient sau reprezentant legal, precum și o metodă de imprimare, inclusiv utilizând un echipament de calculator, cu excepția liniilor de „pacient semnatura / reprezentant legal“ și „vopsite în prezența mea medic.“
3. În completarea formularului de consimțământ voluntar informat (refuz) se recomandă utilizarea aceluiași tip de fonturi, cerneală (pastă) de albastru sau negru.
4. Pacientul are dreptul să refuze să completeze aceste formulare. În acest caz, este posibil să primiți consimțământul (refuzul) informat voluntar nu în foaia cu antet, ci în formă simplă, în conformitate cu cerințele legislației Federației Ruse. Documentele anexate sunt de natură consultativă și pot fi completate ținând seama de specificul activității organizației medicale în conformitate cu cerințele legislației Federației Ruse.
5. Formele consimțământului informat voluntar (refuz) ar trebui să fie utilizate în furnizarea asistenței ambulatorii, ambulatoriu, internat, precum și într-un spital de zi.
6. Consimțământul voluntar informat (refuz) pentru intervenția medicală, pentru sprijinul anestezic al intervenției medicale, pentru intervenția chirurgicală, transfuzii de sânge și a componentelor sale, la vaccinare și de a refuza intervenția medicală (a „consimțământul liber și informat (refuzul)“) este reluat la momentul de ingrijire pentru fiecare pacient sau de reprezentantul său legal, pentru admiterea la tratament în regim de internare, spital de zi pentru intervenție invazivă în ambulatoriu, precum și în alte cazuri, indiferent de sex, vârstă, naționalitate, apartenență națională sau religioasă sau apartenență la atașamentul Contingentele.
7. Fiecare formular trebuie să fie certificat personal cu semnătura pacientului sau a reprezentantului său legal, precum și semnătura medicului care a primit consimțământul (refuzul) informat voluntar al pacientului.
Pentru semnătura scrisă a pacientului, a reprezentantului său legal și a medicului, este indicat un câmp dreptunghiular situat în partea inferioară a martorului, a cărui limite sunt indicate printr-o linie punctată:
┌ - - - - ─
8. Persoanele care au împlinit vârsta de 15 ani (peste 14 ani, 11 luni și 30 de zile) semnează singure formularele.
9. Consimțământul (refuzul) a intervenției medicale în ceea ce privește persoanele cu vârsta sub 15 de ani, și cetățeni, recunoscute prin lege ordin incapabile dată de reprezentanții lor legali (părinți: mama, tata, părinții adoptivi, tutori sau mandatari) care indică F. IO date de pașaport, relațiile familiale după spunându-le rezultatelor studiului, prezența bolii, diagnosticul si prognosticul, optiunile de tratament, riscurile asociate, opțiuni de intervenție medicală, impactul acestora și rezultatele tratamentului.
10. În lipsa reprezentanților legali ai cetățenilor aflați în incapacitate sau a statului, care nu permite să-și exprime voința, decizia de a accepta necesitatea consultării de tratament (care urmează să fie umplut din nou de formă), în cazul în care este imposibil de a asambla un consiliu - tratarea în mod direct (stand-by), medic cu o notificare ulterioară a capului MO, și weekend-urile, sărbătorile, seara și noaptea - medicul responsabil de serviciu și reprezentanții legali.
11. În cazul în care un cetățean al unui stat nu îi permite să-și exprime voința sa, și nevoia unui tratament urgent, problema consimțământului informat în interesul cetățeanului decide să consultări (care urmează să fie umplut din nou de formă), în cazul în care este imposibil de a asambla un consiliu - tratarea în mod direct (stand-by), medicul cu notificarea ulterioară a capului MO, și la sfârșit de săptămână, de sărbătorile legale, seara și noaptea - medicul responsabil de serviciu.
12. Nu este permis să refuze un tratament sau un tratament medical al persoanelor care suferă de boli care sunt un pericol pentru alte persoane, persoanele cu tulburări psihice severe, sau persoanele care au comis fapte socialmente periculoase pe motive și în modul prevăzut de legislația Federației Ruse. Informațiile suplimentare care reglementează cazurile în care refuzul de intervenție medicală nu este permisă este stipulată pe versoul formularului de cerere nr. 4.
13. În cazul refuzului părinților sau a altor reprezentanți legali ai unei persoane cu vârsta sub 15 de ani, sau reprezentanții legali ai unei persoane găsite în modul stabilit de lege incapabilă, de la îngrijirea medicală necesară pentru a salva viața acestor persoane, organizația medicală are dreptul de a merge în instanță pentru a proteja interesele aceste persoane.
14. consimțământul informat completarea formularelor voluntare (eșec) poate fi amânată în timp de război, militare și în condiții de urgență, la pacienții imediat instituțiile medicale în masă afectate de factori fizici, chimici sau natura biologica, la faclă infectii extrem de periculoase.
II. Partea de pașaport a formularelor
Detaliile privind pașaportul formularelor indică următoarele date:
2. Secțiunea "Informații suplimentare" este destinată medicului să furnizeze pacientului orice informație privind obținerea consimțământului informat voluntar.
4. În rândul "Eu sunt reprezentantul legal", subliniind cuvântul corespunzător, se indică gradul de rudenie, de exemplu: "mama, tatăl, adoptatorul, tutorele, mandatarul". În rândul "copil (FI)" sunt indicate numele, prenumele și patronimul copilului (persoana incapabilă) și anul nașterii sale. În linia "ceea ce eu (reprezentat) este spitalizat" numele instituției, profilul departamentului, este indicat numărul camerei.
Lista documentelor care dovedesc identitatea:
2. Pașaportul unui cetățean al URSS (înainte de expirarea valabilității acestuia).
3. Cartea de identitate a ofițerului (pentru personalul militar activ - ofițeri, insigne, călăreți).
4. Bilet militar (pentru militari - soldați, marinari, sergenți, șefi, care în prezent se deplasează în serviciul militar pe bază de contracte sau contract).
5. Certificatul de eliberare din locurile de detenție de libertate (pentru persoanele eliberate din locurile de detenție de libertate).
6. Pașaportul unui stat străin (pentru cetățenii străini care locuiesc temporar pe teritoriul Federației Ruse).
Pașaport străin (pentru cetățenii din Rusia care locuiesc permanent în străinătate și care se află temporar pe teritoriul Federației Ruse).
7. Pașaportul marinarului (buletinul de identitate al unui cetățean care lucrează pe vase străine sau pe vase străine).
8. Permis de ședere în Federația Rusă.
9. Certificatul de refugiat al Federației Ruse (pentru refugiați).
10. Certificatul de înregistrare a cererii de recunoaștere a refugiatului (pentru refugiații care nu au statut de refugiat).
11. Identificarea temporară a unui cetățean al Federației Ruse (sub formularul 2P).
12. Certificatul de naștere (pentru persoanele sub 15 ani).
III. Ordine de completare a formularelor
1. Completarea unui formular de consimțământ informat pentru intervenția medicală. Apendicele nr. 1/1 și 1/2.
1.1. Formularul trebuie completat și semnat de către medic și pacient înainte de tratament. Formularul "Apendicele nr. 1/1" este completat o dată de către pacient, cu referire primară la organizația medicală care acordă asistență primară medical-sanitar-medicală (ambulatoriu). Formularul "Apendicele nr. 1/2" este completat de către pacient, la fiecare spitalizare într-un spital (spital de zi).
1.2. Este completat, de regulă, la admitere (în departamentul de primire sau în registru) și este inserat în cartea medicală a unui pacient ambulator / pacient intern. Completarea părții de pașaport a formularului se face în conformitate cu punctul II.1 din prezenta instrucțiune. Blank lipit de card-ul medical al pacienților spitalizați (F. 003 / y), povestea nașterii (F. 096 / y), out-pacient carte (F. 025 / y) sau alte documente medicale.
1.3. La completarea acestui formular, pacientul acordă permisiunea de examinare de către alți lucrători medicali și studenți ai universităților și colegiilor medicale. În cazul în care pacientul nu consimte la inspectarea altor profesioniști din paragraful „___ Sunt de acord (de acord) pentru a inspecta alți profesioniști din domeniul sănătății“, introduceți pacientul între cuvintele „I“ și „sunt de acord“ particula „NU“.
2. Completarea unui formular de consimțământ informat pentru anestezie pentru intervenția medicală. Apendicele № 2.
2.1. Se recomandă completarea formularului în timpul examinării preoperatorii a pacientului de către un resuscitator anestezist și în alte cazuri când este necesar un ajutor pentru anestezie.
2.2. După completarea pașaportului, în conformitate cu punctul II.1 din acest manual, în linia „da în mod voluntar consimțământul meu pentru mine (să fie):“ indică tipul planificat de tehnica de anestezic recomandat de anestezist medic, și indică, de asemenea, posibilitatea de a schimba tactica anestezic.
- "Cu privire la consecințe" - cuvântul "avertizat"
- "Doctor un anestezist-resuscitor" - numele este indicat. doctor anestezist-resuscitator (în întregime).
2.4. Pacientul sau reprezentantul său legal indică pe formular numărul, luna și anul de completare a formularului și semne în cutia corespunzătoare cu propria sa mână. Forma este luată de medic împreună cu un anestezist-resuscitor care a primit consimțământul și este lipit în documentația medicală.
3. Completarea sub formă de consimțământ informat voluntar pentru intervenția chirurgicală. Apendicele № 3.
3.1. Partea de pașaport a formularului este completat în conformitate cu punctul II.1 din prezenta instrucțiune. În linia: "îmi dau în mod voluntar consimțământul pentru a-mi realiza (reprezentat) operația:" se indică numele intervenției medicale. În linia „- Sunt familiarizat (cunoștință), cu toate clauzele acestui document, dispozițiile care mi-a explicat, am înțeles și dau în mod voluntar consimțământul meu:“ indică cuvântul „operațiune“ sau alt tip de intervenție. Pacientul sau reprezentantul său legal pune pe formular numărul, luna și anul umplerii acestuia și semnează în cutia corespunzătoare cu propria sa mână. Formularul este luat de un medic care a primit consimțământul voluntar în cunoștință de cauză pentru intervenții chirurgicale, transfuzia sângelui și a componentelor acestuia. Blank lipit de card-ul medical al pacienților spitalizați (F. 003 / y), povestea nașterii (F. 096 / y), out-pacient carte (F. 025 / y) sau alte documente medicale, împreună cu rezumatele de pre-descărcare de gestiune, rapoarte operative, de acord cu anestezic .
3.2. Dacă pacientul sau reprezentantul său legal nu au fost de acord cu privire la operațiunile de accident vascular cerebral de intrare pe suporturi de date, în scopul de a demonstra interventie pentru persoanele cu un fundal medical, pentru a fi utilizate exclusiv în scopuri medicale, științifice sau educaționale, sau transfuzii de sânge sau componente sanguine în liniile „I ___ sunt de acord ( Sunt de acord) pentru a înregistra operațiunile care rulează pe suporturi de informație. „“ ___ consimțământul pentru transfuzie de sânge și a componentelor sale „a adăugat particula“ NU“. De exemplu: „Nu sunt de acord (sunt de acord) pentru a înregistra progrese. "
4. Completarea formularului de consimțământ al pacientului pentru operația de transfuzie sanguină. Apendicele № 4.
Planul de efectuare a operației de transfuzie a sângelui este discutat și convenit cu pacientul în scris și, dacă este necesar, cu rudele sale. Consimțământul pacientului se face în conformitate cu eșantionul dat în anexă și se atașează la cardul pacientului din spitalizare sau la cardul de ambulatoriu.
5. 3 Completați sub forma refuzului de a efectua intervenții medicale. Apendicele № 5.
5.1. Acest tip de formular este utilizat în caz de eșec al intervenției pacientului medicale: chirurgie, medicamente, transfuzii de sânge și a componentelor sale, neadmitere, pentru a continua cursul tratamentului într-un spital, spital de zi, clinici ambulatoriu si alte nespecificată în acest manual sunt cazuri .
5.2. În conformitate cu legislația în vigoare, în cazul refuzului intervenției medicale, cetățeanul sau reprezentantul său legal într-o formă accesibilă ar trebui să explice posibilele consecințe ale refuzului.
5.3. La completarea formularului de refuz al intervenției medicale, mai întâi se completează partea de pașaport a formularului în conformitate cu paragraful II.1 al acestei instrucțiuni. Este indicat numele instituției medicale, secția și camera din sală, unde este tratat.
În secțiunea "Consecințele posibile ale eșecului", DOCTOR sau PEELSHER indică pe scurt principalele consecințe posibile ale refuzului de tratament, de exemplu: dezvoltarea encefalopatiei, moartea "etc.
5.4. Pacientul sau reprezentantul său legal indică pe formular numărul, luna și anul de completare a formularului și semne în caseta corespunzătoare. Formularul este vizitat de un medic care a primit un consimțământ informat voluntar de a refuza intervenția medicală. lipit carte de gol în-pacient (F. 003 / y), povestea nașterii (F. 096 / y), out-pacient carte (F. 025 / y), precum și alte înregistrări medicale. În cazul în care pacientul refuză tratamentul în continuare și de a insista asupra externarea din spital, forma este lipit în cartela medicală a stationar cu rezumatul de descărcare de gestiune. Dacă pacientul este o persoană incompetentă și starea lui nu-i permite să-și exprime voința legală, formularul este semnat de către tutori sau reprezentanți legali.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: