principal # 149; chirurgie # 149; Tratamentul chirurgical al ulcerului duodenului și stomacului
Tratamentul chirurgical al ulcerului duodenal și gastric implică cea mai mare parte de intervenție radicală, și numai în cazuri de starea cumplită a pacientului din cauza difuze peritonita, pierderi masive de sânge sau epuizarea, am limitat în mod intenționat la operarea paleative care vizează salvarea pacientului.
Intervenții chirurgicale radicale pentru ulcerul gastric și ulcerul duodenal - o rezecție a stomacului și vagotomiei împreună cu operațiile de scurgere a stomacului sau fără ele. Singura condiție în care se poate aștepta să scape de un ulcer după intervenție chirurgicală este reducerea secreției acide gastrice la achlorhidria sau o situație apropiată de aceasta.
Intervenția chirurgicală cea mai comună și recunoscută, care permite o reducere bruscă și stabilă a producției de acid clorhidric, este gastrectomia. Cu câteva decenii în urmă, această operație a fost efectuată aproximativ în același volum ca în ulcerul gastric și cu ulcerul duodenului. În toate cazurile, de regulă, s-au îndepărtat distal 2/3 din stomac. Atunci când este instalat diferențe substanțiale în starea secreției gastrice în aceste boli, se pare că, în ulcer peptic pentru a realiza aclorhidriei este suficient pentru a resect 1/2 corp. Astfel, se elimină o parte a zonei secretoare antrală și gastric este eliminată, astfel, faza de umorală a secreției gastrice ca elementul cel mai critic in patogeneza ulcerului gastric [207,226,358].
In ulcerul duodenal rezecție gastrică la un astfel de volum este adesea insuficient, deoarece încă foarte mari de teren stocate secretorii produse de acid clorhidric liber și pepsina, în faza de creier controlata prin nucleul nervului vag, în unele cazuri rezultând dezvolta gastrointestinal ulcer peptic anastomoza.
Sa constatat că, într-o persoană sănătoasă pentru a dezvolta sucul gastric acid se produce aproximativ la fel în neuroreflex și faza umorală și are un tip obișnuit tipic de secreție la pacienții cu ulcer duodenal aproximativ 70-80% din producția de acid clorhidric și pepsina cade pe faza vagal. In aceasta secretie tipuri pangiper-hlorgidrichesky adesea observate și hiperreactiva de acid clorhidric de către celulele parietale ale stomacului [127]. De asemenea, sa constatat că pacienții cu ulcer duodenal secreție bazală de acid clorhidric este de 2-3 ori mai mare decât la indivizii sănătoși. În ceea ce privește pacienții cu ulcer gastric, aceasta este de numai 30% dintre aceștia au indicat o creștere a secreției bazale [126].
Este important să subliniem că în diferite forme de ulcere duodenale modificările în secreția gastrică nu sunt aceleași, ceea ce poate influența alegerea intervenției chirurgicale, inclusiv tipul și volumul gastrectomiei. În acest sens, sa constatat că atunci când penetrează ulcere în organele vecine și cu ulcere, de regulă, se detectează hipersecreție și, prin urmare, acești pacienți suferă în mod deosebit cu cruzime.
De interes practic este problema stării de secreție gastrică la pacienții cu ulcerații în stomac și duoden.
Se știe că imaginea clinică a ulcerului piloric al stomacului se aseamănă adesea cu o imagine a unui ulcer duodenal. În acest caz, funcția de formare acidă a stomacului la acești pacienți este foarte asemănătoare. În același timp, ulcerul piloric, spre deosebire de ulcerul duodenal, este adesea malign.
Când este combinat cu ulcer duodenal ulcer gastric, care apare la 3-5% dintre pacienții cu ulcer duodenal, hipersecreție adesea marcat de acizi și ulcere stomacale clorhidric în astfel de cazuri ozlokachestvlyaetsya extrem de rare [132].
După o scurtă excursie în fiziologia secreției gastrice, este necesară o abordare mai detaliată a alegerii tipului și volumului de gastrectomie pentru ulcerele gastroduodenale.
După cum sa menționat deja, cu ulcerul stomacului, puteți limita eliminarea jumătății distanțate a organului. Totuși, aceasta se referă numai la ulcerele de tip 1 și 3 [348], adică atunci când ulcerul este localizat până la jumătatea corpului stomacului. În cazul localizării ulcerului mai mare, volumul de rezecție crește la subtotal [227, 263].
La mare, sub- și cardiace, ulcere gastrice evita gastrectomy trebuie să recurgă la rezectii atipice ale stomacului, sub forma unui corp tubular sau scara variantele sale [102].
Metodele originale de tratament chirurgical al ulcerului cardio-esofagian și ulcerului subcardial al peretelui posterior al stomacului au fost propuse de AI Gorbashko.
În primul caz [58], secțiunea abdominală a esofagului este rezecată împreună cu cardia, ținând partea inferioară a stomacului. Iluminarea secției cardiace este suturată și se formează anastomoză esofagiană-fundal invaginală.
În al doilea caz [57] pe peretele posterior al ulcerului este excizată, având ca rezultat defect suturat, rezecția partea de mijloc a corpusului și antrale-l parțial, formând apoi gastrogastroanastomoz suprapilorichesky.
Punctul lor oncologic ar trebui să fie considerat a fi slăbiciunea operației economice (excizia ulcerului) și a operațiilor de conservare a organelor în cazul ulcerului stomacal, în special în condițiile intervențiilor chirurgicale urgente.
Sa stabilit că diagnosticarea instrumentală complexă, chiar și combinată cu examinarea histologică a numeroaselor biopsii, dă rezultate fals-negative în 15-20% din cazuri [144]. Date aproape fiabile privind malignitatea ulcerului gastric sau absența acestuia pot fi obținute prin examinarea preparatului chirurgical, ceea ce este aproape imposibil de a face cu biopsia urgentă și în special noaptea. Prin urmare, organul de conservare a operațiunilor sub formă de vagotomie și excizia ulcerului, precum și caracterul discutabil gastrectomy atipic despre ulcer gastric trebuie invocată în unele cazuri rare. O excepție poate fi ulcerul gastric al tipurilor 2 și 3 [358].
importanță practică, așa cum sa menționat deja, devine problema întinderii de rezecție a stomacului pentru un ulcer al duodenului. Acum, nu există nici o îndoială inadmisibilitatea bugetului, până la x / 2 gastrectomia corp cu ulcer duodenal. În cazul în care o astfel de operațiune se efectuează, trebuie să fie combinat cu un tip de vagotomia. Un alt SS Yudin [302] a demonstrat necesitatea rezectiei pentru ulcer duodenal in cadrul 3 / A din stomac, și la o aciditate gastrică foarte mare la pacientii adolescenta completează nervii intersecție vag. Cea mai frecventă consecință a cruta rezecție ulcerului duodenal gastric este formarea ulcerului peptic anastomozele gastro-intestinale.
Sa constatat că printre cauzele de ulcer peptic anastomoza gastro-intestinale insuficiente în ceea ce privește rezecție gastrică este pe primul loc, și ulcer peptic nu apar niciodată pe un fond de aclorhidrie [214, 237.243].
Potrivit YM Pantsyrev [200] din 27 de pacienți cu ulcer peptic gastro-intestinale anastomoza dezvoltat după rezecție gastrică, 20 de persoane au fost motivul pentru rezecția sale economice pentru ulcer duodenal.
Dintre cei 137 de pacienți cu ulcer peptic la 90 de ani, motivul pentru formarea lor a fost un volum insuficient de rezecție a stomacului pentru ulcerul duodenului.
Dintre pacienții cu ulcer peptic, un loc special este ocupat de pacienți (3-5%), cu ulcer gastric combinat cu un ulcer duodenal (tip 2). Se constată că imaginea clinică a bolii în astfel de cazuri este similară cu cea a unui ulcer duodenal cu hipersecreție frecventă a stomacului și cu o malignitate foarte rară a ulcerului gastric. De asemenea, se remarcă faptul că o astfel de combinație de ulcere este caracterizată printr-un curs persistent și acești pacienți nu sunt supuși unui tratament conservator. Astfel, din 42 de pacienți cu ulcer gastric concomitent și ulcer duodenal, numai 2 din anamneza bolii nu a depășit 5 ani, iar la pacienții rămași a fost cuprinsă între 10 și 30 de ani. În ceea ce privește secreția gastrică, numai la 2 persoane a fost normal, la 5 pacienți a fost scăzut, în altele a fost mare (atât bazală cât și noapte).
Este cunoscut faptul că, atunci când sunt combinate cu ulcer gastric ulcer duodenal ulcer duodenal este considerat a fi primar, și stomac - secundar [73.328]. Apariție de ulcere la nivelul stomacului la pacienții cu ulcer duodenal contribuie la violarea evacuării din stomac. La 2/3 din pacienții noștri cu o localizare ulcer duodenal dublu a avut loc stenoza. Din cauza stagnării conținutului gastric umorale fază prelungită a secreției gastrice, care promovează dezvoltarea ulcerului in stomac. Dovezi în favoarea originii secundare a ulcerului gastric cu afectarea golirii gastrice poate fi un alt exemplu al nostru. Deci, mai mult de 400 dintre pacienții noștri cu ulcer duodenal ulcer gastric stenotic a fost gasit in 4,7% din cazuri, iar printre același număr de pacienți cu ulcer duodenal, fara stenoza in doar 1,5% dintre pacienți, adică. E. de 3 ori mai puțin .
Se știe că atunci când ulcerul duodenal este combinat cu un ulcer gastric, acesta din urmă este malign de multe ori mai puțin probabil decât ulcerul de stomac autoexistent. Dintre cei 42 de pacienți, degenerarea ulcerului la stomac în cancer a apărut la 1 pacient. Toate acestea fac logic să se utilizeze vagotomie cu operații de scurgere a stomacului la pacienții cu ulcere gastrice combinate cu ulcere duodenale [358]. Se atrage atenția asupra faptului că la mulți pacienți cu ulcerații combinate ulcerul gastric atinge dimensiuni mari, adesea penetrează în organele vecine. Această circumstanță poate împinge chirurgul la o rezecție traumatică stomacului nejustificată, după cum credem noi.
Dintre cei 42 de pacienți operați de noi, toți au fost bine tolerați cu vagotomie cu intervenție de drenaj pe stomac, fără excizia ulcerului. Un pacient a decedat 8 luni de la metastazele cancerului la ficat, care, după cum sa menționat deja, a emanat din ulcerul malign al stomacului. Restul a fost observat de la 5 la 23 de ani, fără recidivă de ulcer peptic, nu a apărut nici o dezvoltare a cancerului de stomac. Cu toate acestea, în aceste cazuri este totuși necesar să se arate vigilența maximă oncologică.
A. Kypygin, Yu. Stoyko, C. Bagnenko
Citiți și în această secțiune:
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: