Distrugerea anastomozei este una dintre cele mai semnificative complicații după intervențiile chirurgicale pe intestinul gros. Dezvoltarea insuficienței poate fi ascunsă, dar, mai des, deteriorarea stării pacientului apare rapid, mai ales cu peritonită larg răspândită. Dacă diagnosticul nu este stabilit și pacientul nu este tratat corespunzător, este posibil ca moartea să apară rapid. Nu există nicio îndoială că prezența anastomozei scurgeri crește semnificativ letalitatea. Fielding și colegii. 22% dintre pacienți au raportat letalitate într-un grup care a inclus 191 de pacienți cu scurgere după formarea unei anastomoze a intestinului gros. Dintre cei 1275 de pacienți fără scurgeri, letalitatea a fost de 7,2%. Dintre pacienții care supraviețuiesc acestei complicații grave, frecvența altor complicații este semnificativ crescută, iar o ședere prelungită în spital este inevitabilă.
Diferiți factori generali și locali cauzali ai insuficienței anastomotice sunt descriși în majoritatea manualelor. Factorii obișnuiți includ de obicei: nutriție necorespunzătoare, anemie, uremie, diabet zaharat, numirea steroizilor și persoanele în vârstă. De asemenea, susțin că factorii locali din domeniul anastomozelor pot influența solvabilitatea acestuia. Mobilizarea inadecvată a capetelor intestinale provoacă tensiuni ale anastomozei, care poate fi un factor de insuficiență cu anastomoze colorectale scăzute. Datele experimentale indică faptul că procesul infecțios local distruge anastomoza mai rapid decât sinteza fibrelor de colagen necesare pentru a forma o anastomoză puternică.
În general, semnele clinice ale eșecului anastomozei depind de faptul dacă scurgerea anastomozei este limitată sau provoacă peritonită larg răspândită. Pe de o parte, atunci când un proces purulente cauzat de scurgeri este limitat, pacientul are simptome minime și doar câteva semne fizice. Pot exista simptome asemănătoare gripei de sănătate precară, cu frisoane și greață. În cazul în care anastomoza este situat scăzut în pelvis, sunt posibile dureri nedefinită în partea inferioară a abdomenului și durere, iar la examinarea rectala, de obicei, se simt un defect în anastomoza. Tahicardia este un simptom obișnuit comun, adesea asociat febrei. Dacă drenajul rămâne în poziție, atunci scaunul sau puroul se pot îndepărta de la el.
Un alt scenariu al evoluției evenimentelor este asociat cu scurgere abundentă, când fecalele sau puroiul intră în cavitatea abdominală. Aceasta afectează de obicei starea pacientului. Durerea abdomenului este dificil de îndepărtat, adesea există tahicardie și tahipnee. Simptomele frecvente sunt o creștere a temperaturii corporale și a hipotensiunii arteriale. Pacientul pare grav bolnav, acoperit cu transpirație, iar atunci când abdomenul este privit, se detectează tensiunea protectoare a mușchilor abdominali. Uneori, semnele de scurgere chiar și mai mare pot fi blocate atunci când pacientul nu dezvoltă boala la fel de repede cum era de așteptat, iar durerea abdominală trăită este mai degrabă vagă decât intensă.
Din mesajul anual al auditului scoțian al mortalității chirurgicale este clar că întârzierea în diagnosticul bolii anastomoza colonului rămâne încă o problemă mare și duce la o creștere a morbidității și mortalității. Prin urmare, chirurgii trebuie să fie vigilenți în ceea ce privește deteriorarea stării oricărui pacient cu anastomoză de colon și să mențină pragul scăzut al numirii de studii pentru diagnosticarea eșecului. Trebuie reamintit faptul că scurgerea anastomozei poate să apară în orice moment în decurs de 2-3 săptămâni după operație.
De obicei, se observă o creștere a numărului de celule albe din sânge, cu excepția pacienților cu un proces pur purtător comun, în care acest indice poate fi normal sau chiar scăzut. Panoramic cu raze X a toracelui sau abdomenului într-o poziție în picioare poate arăta gaz sub diafragmă, dar această caracteristică a contestat valoarea în primele câteva zile după operația inițială, deoarece gazul poate intra în cavitatea abdominală în timpul intervenției chirurgicale. Cu toate acestea, absența acestei manifestări nu trebuie să-l oprească pe medic în încercarea de a verifica starea anastomozei folosind metode instrumentale de cercetare.
Dacă există o suspiciune de acumulare de puroi asociată cu anastomoza, ultrasunetele pot fi de ajutor, dar valoarea acestei metode este adesea redusă atunci când buclele intestinului sunt expandate și umplute cu gaz. Prezența bandajelor și a scurgerilor pe stomac face dificultăți și mai dificile din punct de vedere tehnic. CT este cea mai bună metodă de cercetare.
Irrigoscopia cu contrast solubil în apă este o metodă simplă de investigare pentru a detecta scurgerea anastomozei, în special în partea stângă a colonului. În afară de capacitatea de a detecta scurgerile, irigoscopia permite estimarea gradului de prevalență a scurgerilor, ceea ce are o importanță decisivă în tactica generală a managementului pacientului. Adevărat, ar trebui să ne amintim două avertismente. Se întâmplă că irrigoscopia nu prezintă scurgeri, iar cercetarea efectuată mai târziu o arată. Irrigoscopia poate prezenta scurgeri în absența semnelor clinice (scurgere radiologică). De aceea, este important să se evalueze imaginea clinică în ansamblu și, de asemenea, să se țină seama de semnele radiografice, înainte de a ajunge la o concluzie finală despre prezența unor scurgeri semnificative din punct de vedere clinic.
Deși literatura de specialitate menționează adesea eșecul anastomozei de colon, nu se pot găsi multe informații despre cum să o tratezi. Pentru tratarea deficienței anastomozei, este în primul rând necesar să se separe pacienții cu scurgeri limitate de la cei care au o peritonită larg răspândită.
Majoritatea pacienților cu scurgere limitată pot fi tratați în mod conservator, oferind odihnă intestinelor și prescriinând antibiotice. Dacă există o acumulare mare de puroi în jurul anastomozei, este de obicei necesar să se scurgă subcutanat sub control ultrasonic.
Pacienții cu o peritonită comună asociată cu o scurgere profundă din anastomoza colonică sunt de obicei în stare gravă și necesită terapie intensivă. Când examenul este finalizat și diagnosticul este stabilit, următorul pas este îmbunătățirea stării pacientului pentru intervenția chirurgicală.
Este necesar să se evalueze starea hemodinamică și să se prescrie un tratament pentru îmbunătățirea funcțiilor inimii și sistemului respirator. Monitorizarea stării pacientului - măsurarea CVP și a ieșirii urinare pe oră - este obligatorie, este necesar să se respecte și alți parametri clinici de rutină. Se acordă prioritate administrării antibiotice parenterală și pot fi necesare medicamente inotropice. Personalul medical în această stare deseori neglijează îndepărtarea adecvată a durerii. În plus, dacă este posibil, acești pacienți trebuie tratați într-o unitate postoperatorie sau unitate de terapie intensivă. Urmați imediat un anestezist și, de îndată ce starea pacientului se stabilizează, efectuați operația.
Un pacient cu scurgeri de anastomoză colorectală este plasat, de obicei, pe masa de operație într-o poziție pentru litiotomie sau poziția Trendelenburg. Incizia anterioară de-a lungul liniei mediane este redeschisă cu mare grijă, astfel încât să nu se deterioreze buclele coezive ale intestinului subțire. Spițele disecă și deschid zona anastomozei. Fețele și puroiul sunt îndepărtate din abdomen și pelvis. Clamele sunt plasate deasupra și dedesubtul anastomozei scurse, pentru a limita contaminarea ulterioară. Efectuați o spălare intensă a cavității abdominale utilizând un volum mare de soluții de antiseptice sau antibiotice.
Următorul pas va depinde de mărimea defectului din anastomoză. În cele mai multe cazuri, cea mai bună metodă de tratament este dezasamblarea anastomozei și retragerea capătului proximal al intestinului sub formă de stomie, iar cea distală sub forma unei fistule mucoase. Dacă ciocul distal nu este suficient de lung pentru a ajunge la peretele abdominal, atunci acesta trebuie să fie suturat cu grijă cu mai multe rânduri de suturi nodale seroase-musculare. Dacă defectul a avut loc cu o anastomoză colorectală scăzută, atunci ar trebui să se formeze un ileostom funcțional.
Ocazional, chirurgul descoperă un defect foarte mic al anastomozei, care a provocat deteriorarea stării clinice a pacientului. Dacă un defect are un diametru de 1 cm sau mai puțin, este posibil să se ia în sau pentru a insera un cateter Foley pentru decompresie colon, iar apoi se retrage cateterul prin peretele abdominal. În cadrul revizuirii, inclusiv 477 de pacienți din Aberdeen și Inverness care au suferit o rezecție de colon sau de rect, pentru a forma anastomoza, 9 cazuri au fost observate scurgeri semnificative clinic care au necesitat reintervenție. Patru pacienți au fost eliminați anastomoza și au format o stomie. Alți cinci pacienți (au defectul a fost mic cu o sursă de sânge bun la sfârșitul intestinului) anastomoza a fost salvat. Trei dintre acești pacienți au terminat endoanalnoe închiderea defectului, un defect într-unul a intrat în cateter Foley, și a plecat în locul al cincilea în drenarea scurgerilor. Patru din cinci au avut o stomă protectoare. Nu a existat nici un rezultat fatal din cauza scurgerii anastomozei, iar toate defectele mici vindecate, stoma au fost închise mai târziu.
Principalul avantaj al conservării anastomozei la pacienții cu scurgeri este următorul. În caz contrar, pacienții cu un mic defect de anastomoză colorectală redusă ar trebui să fie eliminați, un ciocan rect și o stomă în ileonul stâng. Se recunoaște, în general, că la pacienții care au fost nevoiți să elimine anastomoza, atunci este rareori reluată continuitatea intestinală. Cu toate acestea, acest lucru nu înseamnă că este necesar să se mențină o anastomoză la pacienții a căror scurgere prezintă riscul continuării ulterioare. Mai întâi de toate, trebuie să se procedeze de la siguranța pacientului.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: