Tromboza venoasă este o boală acută a vaselor venoase trunchiului profund, cauzată de dezvoltarea unui tromb în lumenul lor. Tromboul provoacă o perturbare acută a fluxului sanguin prin venele portbagajului profund, ca urmare a scăderii presiunii intravenoase, care încalcă schimbul transcapilar.
Sindromul Paget-Shreter - tromboza acută a părților proximale ale venei subclavice cu extensia sa la vena și vena axilară a umărului și încălcarea fluxului venos în membrul superior.
Sindromul este descris de Peget, în 1875 și Schretter în 1884.
ETIOLOGIE ȘI PATOGENIE
Etiologia. tromboză venoasă subclaviculară este o boala destul de rara si apare din cauza unor cauze diverse. Dezvoltarea bolii contribuie topografoanatomicheskie in special vena subclavie, situat în circumferențiale osoase și tendon-musculare formațiuni. Pentru a reprezenta esența problemei trebuie să fie familiarizat cu anatomia vena subclavie și formațiunile din jur. Subclavie Viena la conexiunea sternoclaviculară în vena jugulară internă formează vena brachiocefalic. Subclavia Viena primei coaste din vena axilară. La începutul și la sfârșitul Viena are supape. Predlestnichnom merge în spațiu, care este în fața mușchiului scalen anterior, pe care îl separă de artera omonimă. intrări mari nu are. Cu mușchi puternici ale tensiunilor de umăr brâu, combinate cu mișcările articulației umărului, dimensiuni reduse și subclavicular spațiu Viena este presată între claviculă și coaste. În general, sindromul Paget-Shrettera este un caz special al sindromului de evacuare toracice. În caz contrar, se numește sindromul deschidere sau sindromul toracic, în care are loc compresia bundle neurovasculare extravazare. Deosebit condiții favorabile pentru încălcări ale fluxului de vena subclavie, și, prin urmare, formarea trombusului au loc la coaste înalte în picioare I, hipertrofia mușchiului subclavicular și porțiunea musculo-tendinoasă a mușchiului minor pectoral.
Fiziopatologie. Baza de patogeneza triada trombotic Virchow - perturbarea endoteliul peretelui venos, încetinind fluxul de sânge și creșterea coagularea sângelui. In dezvoltarea trombozei venoase joacă un rol important în deteriorarea endoteliului vascular al membrului afectat, însoțită de eliberarea de interleukine, factorul de agregare plachetară, care activează trombocitele și cascada de coagulare. Suprafața endoteliului dobândește trombogenității crescut și adezivității. Ca rezultat al acestor factori pe fundalul lent sau turbulente plumb flux la formarea de trombi. Formarea trombului contribuie la tromboplastină tisulară, care este furnizat într-o cantitate în exces de țesuturi deteriorate în fluxul sanguin. trombus ocluziv conduce la întreruperea acută a fluxului sanguin la nivelul întregului membru. Mai jos vnutrivenoznoe de presiune a crescut semnificativ este transmis microcirculator aparat. trombusului plutitor (poate fi sub formă de cap trombusului ocluziv) este fixat la un singur punct, plutind în lumen, fără a provoca blocarea fluxului sanguin. La momentul de stres fizic poate duce.
Clasificarea sindromului Paget-Shreter: în clasificarea clinică există:
• stadiul acut al bolii
- Forma de lumină - presiunea venoasă nu depășește 300 mm de apă. Art.
- forma mijlocie - există hipertensiune venoasă în intervalul de la 400 la 800 mm de apă. Art.
- Forma severa - presiunea venoasa ajunge la 1200-1300 mm de apa. Art.
• stadiul cronologic al bolii
Hipertensiunea la venele membrelor este cea mai pronunțată în primele zile ale bolii și, pe măsură ce fluxul colateral al sângelui se dezvoltă și site-ul trombosit al venelor reanalizează, acesta scade treptat. În stadiul cronic al bolii în stare de repaus, hipertensiunea în vene a membrelor bolnave este exprimată moderat, dar insuficiența fluxului de sânge este clar descoperită cu sarcină musculară.
CLINICA ȘI DIAGNOSTICUL
Sindromul lui Paget-Shrettera-Kristelli observate mai ales la persoanele cu vârsta cuprinsă între 20-40 de ani, cu o musculatura bine dezvoltate, practicarea sportului sau a muncii fizice grele, de multe ori pentru a ridica greutăți cu postura greșită. In plus, patologia osoasă observată la - extensie coaste cervicale, exostoze (creșterea țesutului osos) vertebrelor cervicale, calus mare dupa fractura de clavicula, fracturi se pot provoca traume acute sau cronice vena subclavie in intervalul costoclavicular. compresie prelungită a venelor observate în poziția membrelor superioare stimulata in timpul somnului, atunci când capul se sprijină pe umăr. Motivele pentru formarea de cheaguri de sânge în vena subclaviculară este numit de mai mulți factori. Prioritatea flebologie Rusă este recunoscută pentru traumatizare continuă pe termen lung a venelor în intervalul costoclavicular. Dezvoltarea îngroșarea a venei în acest loc, într-o venă troficii încălcare constantă, malnutriție prin propriile sale nave, așa-numitul vasorum Vasa. Aceasta creează condițiile pentru un flux sanguin turbulent și modificări ale proprietăților endoteliale vasculare. În prezența producerii factorului - se produce sarcină fizică tromboză venoasă. În unele cazuri, o clarificare detaliată a pacienților cu antecedente de recurent amintește în ultimul timp, sau chiar câțiva ani de greutate la nivelul membrului afectat in timpul exercitiilor si rapid mâinile oboseala avansau interfera cu activitatea normală și, uneori, taxe casnice. Există, de asemenea dureroase de-a lungul fasciculului vascular, apariția colorația albastru închis după nivelul membrelor perie de stres și neașteptat, mai ales dimineata, acesta din urmă umflarea cu parestezie sau sentimente amestecate de slăbiciune și îngălbenire deosebită și venele superficiale umflate.
Principalele semne clinice de tromboză acută sunt vena subclavie. pronunțată edem, cianoză, tensiunea si extinderea venelor safene ale membrului superior și umăr brâu lateral corespunzător (de obicei dreapta), durerea. Apariția acestor simptome este de obicei precedată de o activitate fizică semnificativă. În perioada acută a ocluzie a venei subclavie observate frecvent ascuțite senzație de durere constricting bombat, răcire, furnicături și greutate în zonele gâtului, supraclaviculare, subclavii și axilari (iradiindu pe întreg membrul superior, așa cum se vede în nevralgia de plex brahial) neurovascular durere grinda axilar, subclavie și regiunea umerilor cu un simptom de tensiune pozitivă. Marcat cu umbra hiperestezie giperiaticheskim de claviculă la linia mamelonului care trece în hipoestezie în extremitatea superioară distal, limitând mișcarea activă în aceasta din cauza durerii, mușchii brațelor hipotensiune. Tendonul și reflexele periostale au crescut inițial și ulterior redusă.
Edemul este caracterizat de densitatea și absența carierelor sub presiune. Adesea captează nu numai brațul și centura de umăr. dar, de asemenea, trece la partea superioară a toracelui.
Extinderea și tensiunea venelor subcutanate în stadiile incipiente ale bolii sunt vizibile numai în regiunea fosei ulnare. Ulterior, localizarea venelor dilatate corespunde limitelor răspândirii edemului.
Cianoza pielii este cea mai pronunțată în zona mâinii și antebrațului.
Atunci când tromboza se extinde la venele axilare și brahiale, evoluția bolii devine severă. Creșterea edemelor țesuturilor în mai multe cazuri duce la stoarcerea trunchiurilor arteriale, ca urmare a slăbicirii pulsului pe artera radiațiilor și a temperaturii membrelor. Tulburările circulației sanguine arteriale sunt uneori atât de importante încât există pericolul de a dezvolta gangrena.
După ce simptomele acute au scăzut, imaginea clinică sa inversat. Cu toate acestea, unii pacienți nu experiență regresia completă a simptomelor bolii, care permite să aloce sindromul fază cronică. Sindromul Termenul durere cronică marcată scăderea edemului și mâinile sunt detectate hipotensiune brațul pareză musculară (predominant perie). S-au găsit hipoestezie în piept superioară și brațul marcat, crescând în direcția distală; tendoanele și reflexele periostale sunt reduse sau nu sunt cauzate. Cu mâinile simptome mișcări repetate neurologice mai rău, și, uneori, identificate simptome absente anterior. În perioadele cronice (și acute), tulburările vegetative-vasculare sunt observate în mâinile lor. NK Bogolepov crede că în faza acută a patogeneza simptomelor neurologice sunt stazei venoase, hipoxie, edem perivascular, și o creștere a concentrației de CO2 în sângele venos. DI Pron (1966) în dezvoltarea sindromului clinic complex acordă o importanță transnevralnoy sau teoria reperkussionnoy (sindroame ale trombozei sistemului nervos al venei subclavie sunt detaliate NK Bogolepov și FT Abduhakimovym în 1966).
Diagnosticul trombozei acute a venei subclavice în majoritatea cazurilor nu prezintă dificultăți. Se bazează pe simptomele de mai sus și pe conexiunea frecventă a bolii cu activitatea fizică.
Când siptomy acută tromboză venoasă subclaviculară produc de obicei imediat diagnostic cu ultrasunete (ecografie doplerograviyu, scanare duplex). Ca o regulă, venele profunde ale membrelor superioare și gâtului sunt bine accesibile pentru ultrasunete. Unele dificultăți apar atunci când scanați vena subclavie, deoarece o adâncime suficient de mare de locație și osteoarticulare proximitatea formațiunile sale de multe ori nu permite o comprimare a senzorului vasului. Prin urmare, în unele cazuri, trebuie să se bazeze exclusiv pe rezultatele fluxului sanguin de cartografiere de culoare. Ajuta la definirea acestei leziuni trombotice venoase și nu pot avea mișcări de fază ale pereților săi, cu pulsație asincronă a peretilor arterelor. Dacă există semne de încetinire a fluxului de sange in vena subclavie ar trebui să încerce să inspecteze porțiunea sa cea mai apropiată în cazul în care, în mod normal localizate supapă, care este locul de trombilor primar, pentru a evita porțiunea segmentara de tromboză. Acest lucru se poate face atât din subclavie și supraclaviculare de acces.
O metodă valoroasă de cercetare, care permite judecarea localizării și a prevalenței trombozei, gradul de dezvoltare a vaselor colaterale, este flebografia. la care substanța de contrast este injectată într-o venă qubitală sau într-una din venele superficiale ale suprafeței dorsale a mâinii. Fleborografia este recomandabilă numai atunci când este de așteptat tratamentul trombozei cu tromboliză. Apoi, după o serie de imagini ale venei cu contrast, un cateter este introdus în venă din umăr și prin el o soluție de fibrinolitic este furnizat masei trombotice.
Diagnosticul bolii ajută radiografia. care pot permite găsirea cauzelor osoase ale bolii. Într-un studiu cu ultrasunete și, în unele cazuri, cu utilizarea tomografiei computerizate și imagistică prin rezonanță magnetică (RMN), este posibil să se determine locația exactă a trombului și gradul de interes al altor vene.
Tratamentul este preponderent conservator. În absența tratamentului la 2-3 săptămâni după formarea trombului, acesta începe să se "dizolve" treptat și este mai corect să spunem - să reanalizeze. În cea mai mare parte, este posibil să se obțină rezultate bune prin tratamentul conservator al trombozei acute. Sarcini de tratament conservator. încetarea trombozelor, fixarea cheag de sânge la perete, ameliorarea spasme si inflamatie, de obicei, aseptic impact asupra microcirculației și metabolismului țesuturilor.
Ar trebui remarcat. că tratamentul trombozei venelor profunde ale brațelor și ale brâului humeral superior nu diferă de tromboza picioarelor. Deoarece nu sunt complicate de tromboembolism, rețeaua venoasă a mâinilor este mai dezvoltată, iar fluxul de sânge în ele este mai rapid compensat, tratamentul fiind mai puțin intens. Nu este nevoie de odihnă strictă pentru pacienți. Mâna oferă pace și o stare ridicată.
Dacă este necesar, se utilizează anticoagulante în tratamentul trombozei acute. Principii generale de tratare a trombozei venoase. Anticoagulantele eficiente sunt acțiuni directe (interacționând direct cu factorii de coagulare a sângelui). Doza inițială de heparină este selectată din calculul conform căruia o parte este legată de proteinele plasmatice. Combinația dintre heparină și fibrinolizină exacerbează efectul. Raportul optim de 10 mii de unități de heparină și 20 de mii de unități de fibrinolizină. Preparatele se introduc prin picurare pe soluție izotonică cu 400 ml de reopoliglucin. În plus, în conformitate cu metoda de administrare fracționată, heparina este administrată intramuscular sub controlul timpului de coagulare a sângelui. Se crede că un bun efect terapeutic este o prelungire a timpului de coagulare a sângelui de 2-2,5 ori, a scăzut fibrinogenul A la 300 mg /% extincție în fibrinogen B, reducerea indicelui de protrombină de până la 35-40%. Cu titlu informativ, se poate urma regula: timpul de coagulare de 5 minute este doza de 10 mii de unități de heparină, 10 minute injectat - 5 mii de unități, la 15 minute sau mai mult - injectarea de heparina omit ... Fibrinolizina poate fi administrată de 2 ori pe zi, fără a depăși doza zilnică de 40 de mii de unități. Deoarece fibrinolizin sânge este rapid inactivat de antiplasmina, eficiența nu este suficient de mare pentru a dizolva complet sânge, cu toate acestea, și complicații hemoragice sunt mai puțin probabil decât streptokinaza. Acestea din urmă nu au fost utilizate pentru tromboza venei principale datorită severității posibilelor complicații. Terapia cu heparină se efectuează timp de 3-5 zile, în funcție de severitatea și prevalența procesului trombotic. Ulterior, trecerea la anticoagulante cu acțiune lentă în conformitate cu schema general acceptată. Tratamentul cu fibrinolizină poate dura 3-5 zile. Ca activator al fibrinolizei, acidul nicotinic se administrează la o doză de 1 mg / kg de pacient pe zi, administrat concomitent cu heparina. Mijloacele moderne de terapie anticoagulantă sunt heparine cu greutate moleculară mică. Avantajele acestora: o biodisponibilitate constantă, un timp de înjumătățire mai lung, un risc mai scăzut de efecte secundare (inclusiv trombocitopenia și osteoporoza), posibilitatea tratamentului prelungit chiar și acasă. Administrarea de Fraxiparină se efectuează la fiecare 12 ore timp de 10 zile. Doza terapeutică este determinată de greutatea corporală: 0,1 ml pe 10 kg greutate corporală. În caz de supradozaj și sângerare, sulfatul de protamină poate fi neutralizat (0,6 ml protamină neutralizează 0,1 ml Fraxiparină). Cursul de aplicare al heparinelor cu un nivel scăzut de moleculare este de 5-10 zile, cu trecerea ulterioară la anticoagulante indirecte.
Din primele zile, este recomandabil să administrați flavonoide (detralex, troxevasin, venorurton, gliwenol, escuzan). Acestea afectează metabolismul în pereții venoși și țesuturile paravasale, au efect antiinflamator și analgezic.
Este important să se prescrie medicamente care vizează normalizarea, precum și îmbunătățirea fluxului de sânge prin oprirea spasmului rezultat. Acesta este nicotinatul xantinic, trental, administrat intravenos într-un cocktail și intramuscular. În mod tradițional, utilizarea antispasmodicilor miotropice (no-shpa, papaverină, halidor). Într-o perioadă acută, toate preparatele trebuie administrate parenteral.
Tratament local. Pe membrele afectate se aplică comprese cu diferite medicamente. Poate fi o soluție alcoolică, heparină sau un heparoid-unguent, compoziții cu flavonoide (troxevasin unguent). Un efect bun se observă prin aplicarea lipitoarelor.
Indicații pentru trombectomie apar atunci când există o amenințare de dezvoltare a gangrena venoasă, tulburări hemodinamice regionale exprimate. Cu flebografia, sunt posibile angioplastie balonică a venei și endoprotetice. Pentru a elimina compresia venei subclavice, efectuați simultan intervenții asupra mușchilor, tendoanelor sau oaselor.
Nu întotdeauna venele venei sunt restabilite la normal, apoi boala devine treptat postromboflebitică (etapa cronică). În acest caz, simptomele inerente în perioada acută devin mai puțin pronunțate. În acest caz, intervențiile endovasculare tind să producă rezultate mai bune decât tratamentul conservator. În faza cronică a bolii opera chirurgie vasculara reconstructivă, conceput pentru a crea căi suplimentare de scurgere venos de la extremitatea superioară prin anastomozarea vena axilară sau segment vena subclavie distal cu vena jugulară externă. Ca șocuri, se folosesc grefe realizate dintr-o vena mare saphenoasă a coapsei.
De asemenea, este necesar să se elimine factorii care au condus la dezvoltarea bolii. Pentru realizarea acestei fleboliz disecție a ligamentului costophrenic îndepărtat extravazare suplimentar coasta cervicală și alte entități implicate în comprimarea venei.
Prognosticul pentru viața în tromboza venoasă subclaviană acută este favorabil, însă recuperarea completă nu poate fi realizată.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: