Aceste informații sunt destinate specialiștilor din domeniul sănătății publice și al produselor farmaceutice. Pacienții nu ar trebui să utilizeze aceste informații ca sfaturi sau sfaturi medicale.
Deficiențe cardiace dobândite (cele mai frecvente erori în diagnosticare)
Vladimir Ivanovici Makolkin
Membru corespondent. RAMS, profesor, șef. Departamentul de Medicina Interna a Facultatii de Medicina 1 al AMM numit dupa. IM Sechenov
Este cunoscut faptul că printre cauzele insuficienței cardiace cronice (ICC), un loc de frunte este ocupat de boală cardiacă coronariană (CHD), în timp ce rolul de boli cardiace dobândite este foarte modestă și se află în diferite țări 6-14%.
Conform studiului Framingham, pentru perioada 1950-1987, defectele valvulare, ca cauză a CHF, au scăzut cu 45% la bărbați și la 32% la femei. În același timp, procentul de IHD a crescut cu 41% la bărbați și cu 25% la femei. Cu toate acestea, în ciuda faptului că bolile cardiace dobândite sunt o boală cu o imagine clinică bine studiată, se întâlnesc adesea erori în detectarea acestora. În acest caz, principalele cauze ale erorilor, ca regulă, sunt aceleași. Următoarea discuție se axează pe adevăratele defecte cardiace valvulare, în cazul în care baza bolii este ei înșiși învins pliante supapă (lor de scurtare, contracția, fuziunea de comisura sau o combinație de patologie), spre deosebire de situațiile în care supapa de sine nu este lovit, dar există regurgitare, cauzele care pot fi destul de variat. Este în primul rând insuficiența relativă a supapei la o dilatare bruscă camerelor respective ale inimii (de orice etiologie) și prolapsul valvulelor valvei, de multe ori datorita miksematoznoy valvei degenerare a țesutului sau fybrodisplations întregului aparat supapă. Acorduri suplimentare în diferite părți ale ventriculului stâng în zonele de intrare sau ieșire pot, de asemenea, să simuleze leziuni valvulare. Această listă de situații care simulează eșecul de supapă, poate fi continuată pe termen nelimitat (adăugați la această listă cauzele rupturile de zgomot toroane tendon învinge mușchii papilari de diverse etiologii, etc).
Din păcate, mulți medici nu este suficient de clară vedere de etiologie diversă și frecvența reală a anumitor defecte. au crezut in mod traditional ca bolile cardiace dobândite este rezultatul unei febră reumatică și endocardită infecțioasă (care nu poate fi pusă la îndoială), dar nu ia în considerare posibilitatea de a dezvolta boli de inima (cea mai supapă insuficiență), în boli ale țesutului conjunctiv difuze (sclerodermia sistemică, lupus eritematos sistemic, continua cu sindrom antifosfolipidic secundar, artrita reumatoidă, spondilita anchilozanta, sindromul antifosfolipidic primar etc.), precum și dezvoltarea în persoanele în vârstă de calcifiere a cianhidric valva mitrală sau aortică. Aceste situații sunt, de regulă, la eșecul valvei mitrale sau aortice (stenoza este extrem de rară, de fapt, capacitatea lor, în general, este pusă la îndoială). Pe de altă parte, acum febră reumatică a latentă, cu o activitate minimă a procesului inflamator care scapă atenția medicului și a pacientului, și a identificat mai mulți ani mai târziu schimba medicul de sunet de imagine tratează un mod complet diferit. În plus, se presupune ca izolat aortica si stenoza mitrală - sunt malformații rare, care este complet fals.
Un motiv important pentru ne-apariția bolilor de inimă dobândite este ideea rarității extreme a acestei boli la persoanele în vârstă și senile. Ieșind din această perioadă de viață a altor boli - boli coronariene (CHD) și hipertensiune arterială (cu toate simptomele și complicațiile sale) plecat gândul medicul de posibilitatea de a avea pacientul încă și la nivelul leziunii valvei, precum și măsuri de diagnostic, prin urmare, adecvate nu sunt efectuate. Sau modelul auscultator modificat este tratat de către medic din poziții complet diferite (mai ales că pacientul nu își amintește de atacurile anterioare ale poliartritei în anii tineri).
O altă cauză a erorilor este ideea de boală cardiacă valvulară ca o situație "înghețată". Între timp, progresia leziunii valvulare (mitral sau aortic) provoacă un anumit flux de fază. Prin urmare, pot exista pacienți, defect de supapă care este suficient pentru a compensa în totalitate de hiperactivitate și hipertrofie a supapei adiacent la departamentul afectat (departamente) ale inimii. Astfel de persoane nu prea știu despre boala lor, mai ales că nu au plângeri. În același timp, există pacienți care se plâng de dificultăți de respirație (exprimate în grade diferite), din cauza hipertensiunii pulmonare, precum si evolutia bolii - si semne de insuficienta cardiaca dreapta de severitate diferite.
Una dintre principalele greșeli este ideea necesității ca pacientul să aibă toate semnele posibile de boli de inimă. Cu toate acestea, încă V.Kh. Vasilenko a spus că, cu stenoza aortei aortice, toate simptomele acestui defect cardiac sunt observate numai în 25% din cazuri. În acest sens, este necesar să reamintim necesitatea de a subdiviza semnele de boală cardiacă în "directe" și "indirecte".
Semnele "directe" sunt cauzate de o funcționare defectuoasă a supapei și de o încălcare a fluxului sanguin prin gaura corespunzătoare, acestea fiind numite și "supape"; Aceste semne includ modificări ale tonurilor și aspectul zgomotului. Prezența acestor simptome indică deteriorarea unei valve și tipul acestei leziuni (defectarea valvei, îngustarea orificiului corespunzător sau a combinației acestora). Semnele "Valve" sunt detectate cu ajutorul auscultării și examinării cu ultrasunete a inimii (vizualizarea mișcării clapetelor valvei și a fluxului sanguin prin găurile corespunzătoare).
Semnele "indirecte" se datorează: 1) hipertrofiei compensatorii și hiperfuncției anumitor camere ale inimii; 2) încălcarea circulației sângelui în cercuri mici și mari de circulație a sângelui; 3) reducerea debitului cardiac; 4) fluctuații clare ale presiunii în partea arterială a sistemului vascular. Prezența lor este o dovadă indirectă a severității defectelor valvulare și încălcări cauzate de circulația lor în diferitele zone vasculare (circulatie pulmonara, arteriala (inclusiv regiunile coronariene și cerebrale) și părțile venoase ale circulației sistemice).
Experiența practică arată că inspecția defect original al pacientului (fără îndoială, având valvulare boli de inima) este un auscultație de calitate inferioară (nu detectează tonul modificat, precum și a zgomotului și culori suplimentare) sau de interpretare greșită a identifica în mod corect simptomele auscultație. În acest sens, pornind de la auscultatie, medicul trebuie să ne amintim că „orice persoană are dreptul de a avea boli de inima“, chiar dacă el: 1) se simte bine și nu face nici o „inima“ de plângeri; 2) are o toleranță ridicată la activitatea fizică; 3) nu are anamneză "reumatică"; 4) vine la medic nu se datorează plângerilor "pline de inimă".
Calitatea slabă a auscultării constă în: 1) ascultarea pacientului numai într-o poziție verticală; 2) nefolosirea tehnici speciale, cum ar fi ascultarea pacientului în poziția jackknife, stânga (dreapta), partea cu respirația la faza de expirație; 3) pacient pentru fundal auscultation exprimate tahi sau bradicardie (date optime obținute atunci când un ritm cardiac de 70-80 bătăi / min); 4) acordând atenție doar zgomotului, ignorând natura schimbărilor din sunetele inimii; 5) ascultarea inimii numai la punctele standard (nu se efectuează căutarea activă a epicentrelor). Între timp, „tonul mitrala“ de multe ori poate fi auzit chiar la linia de mijloc-axilare din față sau, și „tonul aortic“ - în articulația sternoclaviculară dreaptă sau în fosa jugulară.
Pentru a diagnostica boala cardiacă valvulară, este necesar să se detecteze semnele "directe" (valvulare), în timp ce semnele "indirecte" pot fi absente (sau foarte puțin pronunțate). Detectarea zgomotului la un pacient care nu prezintă plângeri de "inimă" îi determină pe medic să caute o explicație pentru descoperirile sale în zone foarte departe de adevărata cauză a zgomotului.
Pe de altă parte, evaluarea incorectă a zgomotului la o persoană care nu are defecte de supapă duce la o diagnosticare excesivă a defectului inimii. După cum se știe, apariția zgomotului se datorează mai multor motive:
1) o încălcare a funcționării unei supape nemodificate anatomic;
2) o încălcare a funcționării coordonate a valvei nemodificate și a aparatului cardiac valvular;
3) modificări ale fluxului sanguin prin structuri cardiace valvulare nemodificate la persoane sănătoase sau la persoane care suferă de o altă boală de inimă (dar nu și de vată).
În legătură cu aceasta, devine extrem de important să "însoțească" acest zgomot, și anume: 1) prezența (sau absența) camerelor lărgite ale inimii; 2) starea tonurilor inimii I și II, prezența tonurilor suplimentare în diastol (tonul III, tonul "deschiderii" valvei mitrale); 3) schimbarea zgomotului sub influența poziției corpului și a fazelor de respirație; 4) caracteristica zgomotului însuși (timbrul, comportamentul în alte zone). În diagnosticul diferențial, este extrem de important să se țină seama de natura sunetelor inimii.
Astfel, prezența unui ton conservat în combinație cu zgomotul sistolic, determinat la vârful inimii, practic exclude insuficiența mitrală valvulară. Un murmur sistolic gros la dreapta sternului, în prezența unui ton sonor II, exclude stenoza valvulară a aortei aortei.
O altă cauză a non-manifestare a bolilor cardiace este defectul examinării cu ultrasunete (echipamente cu rezoluție scăzută, operator neexperimentat). Trebuie reținut că înregistrarea ECG la o viteză mică a mecanismului de bandă (25 mm / s) nu ne permite să detectăm sindromul hipertrofiei atriale. În cele din urmă, un piept de rutină cu raze X, în cazul în care se efectuează de o calitate suficientă (cu un contrast opțional al esofagului), poate ajuta foarte mult în identificarea semnelor indirecte de defect (nu numai pentru a determina creșterea diferitelor camere ale inimii, dar, de asemenea, tipul de hipertensiune pulmonara).
Am menționat deja că la pacienții vârstnici și senil cu boli cardiace valvulare, apariția bolii cardiace coronariene, hipertensiune, emfizem pulmonară obstructivă, ateroscleroză localizare diferite pot „push“ semnele de boli de inima în fundal, care rezultă în semne auscultație vor fi tratate destul de diferit. Aceste dificultăți sunt chiar mai mari creșteri în dezvoltarea complicațiilor la pacientul său „nou“ boala - infarct miocardic acut, accident vascular cerebral, aritmii complexe și tulburări de conducere (în special cele care necesită instalarea stimulatorului cardiac).
Astfel, pentru a evita diagnosticarea incorectă a bolilor de inima valvulara este posibil, cu un anumit grad de vigilență, ținând cont de faptul că fiecare pacient poate avea boli de inima (deși el nu știe despre ea și nu impune „inima“ de reclamații). Instrumentalizarea sondajului, în sensul său negativ, și nu contribuie la diagnosticul bolilor de inima. Sper doar pe ultrasunete și dezarmează medicul neagă abilitățile sale de așa-numitele „noptieră“ diagnostic.
Desigur, în unele spitale cu ultrasunete se realizează foarte eficient, dar aceste instituții nu au atât de mult. Probabil cheia pentru rezolvarea problemei constă în educația studenților și tinerilor medici „aroma“ la studiul direct al pacientului și, în special, să-i învețe auscultare corectă.
Trimiteți-le prietenilor: