În orașul nostru, probabil, nu există nici o singură persoană care cel puțin o dată, dar nu a stat în spital. Și fiecare are propria opinie a fost format cu privire la condițiile de a găsi un pat de spital, dar cred că toată lumea va fi de acord cu opinia că nu totul este buna si bine in grija noastra de sanatate. Există multe probleme: nu există paturi libere, atunci nu există medicamente necesare, atunci "nu pot" sau diagnosticat incorect, etc.
______ numele instituției medicale _____
De la ______ Numele complet al reprezentantului autorizat (sau al pacientului) ____
La returnarea banilor pentru medicamente achiziționate pe cheltuiala proprie în timp ce ____ (numele instituției medicale) __
apendice:
1. O copie a "Declarației de Epicrisis (Ajutor)"
2. Copie de cecuri pentru medicamente
3 Registrul de cecuri (calcularea sumei de restituire dacă au fost achiziționate mai multe medicamente).
4. O copie a procurii (dacă cererea este de la un mandatar).
DATA SEMNĂTATE ____________________ / ___________ /
Formular de cerere la compania de asigurări medicale:
Din ____ Numele pacientului (sau mandatarului) ____
__FIO_patsienta_ a fost în numele instituției medicale ______ _____ _ cu __data_vypiski__ data postupleniya__ departamentului de __kakom departament ___ numărul de card medical _________ (trebuie specificat numărul de carduri medicale în rezumatul de descărcare (ajutor).
Seria de politică MHI ____ Nr. ______ eliberat ___ data ___ de către societatea de asigurări ____ numele societății de asigurare ____.
Medicul (sau specialist) __naimenovanie_meditsinskogo uchrezhdeniya_ am fost repartizat __naimenovanie__ medicamente care sa oferit sa cumpere pe propria cheltuială, că am fost forțat să fac.
Înregistrarea numirea ___ ___ medicamente numele sunt în istorie și în „rezumate de descărcare (ajutor)“ (a se vedea. Anexa 1).
apendice:
1. O copie a "Declarației de asistență"
2. Copie de cecuri pentru medicamente
3. Verificați înregistrarea (calcularea sumei de rambursare dacă ați cumpărat mai multe medicamente).
4. O copie a procurii (dacă cererea este de la un mandatar).
Data Semnătura _____________ / ___________ /
Registrul de controale pentru medicamente
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: