Leziunile combinate ale supapelor inimii și arterele coronare prezintă o problemă specială în cardiologie și chirurgie cardiacă. Relevanța sa crescândă este facilitată de următorii factori:
1. Capacitatea de a efectua cu succes intervenții chirurgicale în inima pacienților cu vârsta peste 60 de ani și, ca o consecință, creșterea proporției pacienților vârstnici și senini cu leziuni degenerative ale supapelor valvulare în combinație cu IHD.
Progresul cardiologiei a făcut posibilă menținerea vieților multor pacienți care au suferit forme complicate de infarct miocardic (datorită tratamentului lor "agresiv" și eficient în unitățile de terapie intensivă postinfarcție).
3. Fenomenul "îmbătrânirii" defectelor cardiace valvulare reumatice.
Cu patogenetic perspectivă koronaroskleroza combinație cu valvulopatii se caracterizează prin așa-numitele „greutăți mutuale“ sindrom în care miocardul este ischemia compromisă forțat să opereze într-o supraîncărcare hemodinamice constantă. Boala de vopsire in acest grup de pacienți este format, în funcție de prevalența simptomelor de ischemie sau tulburări cardiohemodynamic, sex, vârstă, de sector și alți factori.
În cazul sistematizării leziunilor combinate, este posibilă distingerea condiționată:
- „Primare“ arterelor coronare atunci cand pacientii testati initial, deoarece pacienții cu boală cardiacă ischemică și valve patologie (insuficiență mitrală ischemică, leziune degenerativă concomitentă a valvei aortice) este detectat mai târziu (aproximativ 40% apariție)
- Boala „primară“ valvulare (mitrala reumatismala, valva aortica, o leziune degenerativă a valvei aortice, bicuspida valva aortica), atunci cand ateroscleroza arterelor coronare are o semnificație clinică mai scăzută sau detectată în timpul angiografie coronariană (aproximativ 60% dintre pacienți).
Pentru a determina patologia combinată la pacienții cu boală coronariană de protocol standard de supraveghere este inclus ecocardiografie, iar candidații pentru chirurgie reconstructiva pe valvelor inimii (barbatii de peste 40 de ani, femei - peste 45 de ani) efectuate în mod obișnuit angiografie coronariană, boală arterială coronariană, chiar și în absența simptomelor.
Combinarea IHD cu stenoza valvei aortice este mult mai frecventă decât cu insuficiența aortică. Aceasta se datorează mecanismelor patogenetice comune implicate în formarea aterosclerozei coronariene și a leziunilor scleroenergetice ale valvei aortice. Insuficiența valvei aortice apare mai des la o vârstă mai mică și este asociată cu defecte în dezvoltarea țesutului conjunctiv sau cu leziunea infecțioasă.
Abordările acceptate pentru corectarea stenozei aortice sunt: înlocuirea protezelor cu valve mecanice la pacienții de vârstă fragedă, implantarea protezelor biologice scheletice la pacienții cu vârsta peste 60 de ani.
Exemple de supape artificiale cardiace
- (stânga) și bivalve (în centru) biologice mecanice și fără rama (în dreapta) (Khubulava GG Paivin AA, Yurchenko DL)
Simultan cu intervenția, revascularizarea chirurgicală a patului coronarian se efectuează în conformitate cu principiile generale. Utilizarea protezelor biologice fără cadre datorită complexității implantului și a riscului ridicat de intervenții repetate este limitată la pacienții vârstnici și senini, a căror speranță de viață nu atinge durata operării explantului (figura).
Figura 56. Etapa operației - implantarea subcoronară a unei proteze biologice fără cadru în poziția aortică (Khubulava GG Paivin AA, Yurchenko DL)
Stenoza valvei mitrale în combinație cu CHD reprezintă, în virtutea naturii reumatice, un caracter destul de casuist. Cel mai adesea, cu scleroză coronariană, este detectată regurgitarea mitrală. În acest caz, dacă structura morfologică a supapei nu este ruptă și insuficiența nu depășește gradul I-II, atunci corecția defectului nu este efectuată în majoritatea cazurilor. Semnele unei creșteri a atriului stâng (în funcție de ecocardiografie sau revizuirea intraoperatorie a inimii), precum și gradul III-IV al eșecului valvei sunt motive pentru intervenția reconstructivă. În situații discutabile, decizia finală poate fi luată pe baza ecocardiografiei transesofagiale intraoperatorii sau a manometriei invazive în camerele inimii.
Posibilele abordări tactice în corectarea insuficienței mitrale, în combinație cu manevrarea coronariană, pot fi:
- supape chirurgicale de conservare (analooplastie mitrală în dilatarea inelului fibros sau ca o adiție la intervențiile plastice pe supape sau structuri sub-valvulare ale supapei) (figura);
Figura 57. Anuloplastie pe inelul de susținere (în centru) cu insuficiență mitrală ischemică (Khubulava GG Paivin AA, Yurchenko DL)
- proteze ale valvei mitrale prin proteze mecanice sau scheletice biologice (la pacienții cu vârsta peste 60 de ani) - cu modificări morfologice necorespunzătoare în supapă.
Mortalitatea în intervențiile combinate pe arterele coronare si valvelor cardiace pot varia de la de 3.5 la 10%, in functie de valva afectata, varsta (peste 70 de ani), violarea contractilității ventriculului stâng și natura multi-valve de intervenție.
Trimiteți-le prietenilor: