Sepsis în practica chirurgicală

Trimiterea muncii tale bune la baza de cunoștințe este ușoară. Utilizați formularul de mai jos

Elevii, studenții absolvenți, tinerii oameni de știință care folosesc baza de cunoștințe în studiile și activitatea lor vor fi foarte recunoscători.







1. CONCEPTUL SEPISULUI. CLASIFICARE

Conceptul de "sepsis" timp de mai multe secole a fost asociat cu un proces general infecțios sever, care se încheie, de regulă, "letal. Septicemia (septicemie) - boală acută sau cronică caracterizată prin răspândirea progresivă a florei bacteriene, virale sau fungice ale organismului. În prezent, există un număr semnificativ de fundamental noi dovezi experimentale și clinice pentru a trata sepsis ca un proces de boală, care este faza de dezvoltare a oricărei boli infecțioase cu localizare diferită cauzate de oportuniste mikrooorganizmami, bazate pe reacția inflamației sistemice asupra focus infectioase.

SSRP se caracterizează prin: temperatură mai mare de 38 0 sau sub 36 0 C; frecvența cardiacă de peste 90 de bătăi pe minut; frecvența respiratorie mai mare de 20 la 1 minut (cu ventilație p2 CO2 mai mică de 32 mm Hg Art.); numărul de leucocite este mai mare de 12 × 10 9 sau sub 4 × 10 9, sau numărul de forme imature depășește 10%.

Sub sepsis, în sensul cel mai larg, se sugerează să se înțeleagă prezența unui principiu infecțios clar stabilit, care a determinat apariția și progresul SSRM.

Infecția este un fenomen microbiologic caracterizat printr-un răspuns inflamator la prezența microorganismelor sau la invazia lor la țesuturile afectate ale organismului gazdă.

Sepsisul sever se caracterizează prin dezvoltarea unei singure forme de insuficiență organ-sistemică.

Scăderea septică - scăderea tensiunii arteriale asociată cu sepsis (<90 мм рт. ст.) в условиях адекватного восполнения ОЦК и невозможность его подъема.

Nu există o clasificare unică a sepsisului.

Prin etiologie - Gram sepsis (+), gram (-), aerobic, anaerobă, micobacterii, polibakterialny, stafilococice, streptococice, kolibatsillyarny și colab.

Localizarea leziunilor primare de intrare si infectii poarta -. Tonzillogennaya, otogenny, odontogene, urinogenitalny, ginecologice, septicemia rănilor etc. In anumite limite sugereaza etiologia sepsis. Dacă porțile de intrare sunt necunoscute, sepsisul se numește criptogen.

În aval - acută, fulminantă sau (generalizare ireversibilă în primele 24 de ore), acută (generalizare ireversibilă în 3-4 zile) și sepsis cronic.

Prin faze de dezvoltare - 1. toksemicheskaya simptomele manifestate de intoxicație 2. septicemia (penetrarea agentului patogen în sânge), 3. pyosepticemia (formarea de puroi in focarele organe si tesuturi).

Efectele bolii sunt distinse: sepsis, sepsis sever și șoc septic.

Principala diferență între sepsis și sepsis sever este absența disfuncției de organe. In sepsis sever, există semne de disfuncție de organe, care în tratamentul ineficient și însoțite de o creștere progresivă decompensare. Funcția rezultat decompensarea de organe este șocul septic, care diferă în mod oficial de sepsis sever, hipotensiune arterială, dar este insuficienta multipla de organ, care se bazează pe grele leziuni capilare pe scară largă și tulburări metabolice legate de dur.

2. ETIOLOGIA ȘI PATOGENIZA

patogeni Sepsis pot fi patogene, microorganisme oportuniste:. coci (stafilococi, pneumococi, meningococi), Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Mycobacterium tuberculosis, Klebsiella, etc; virușii din grupul herpetiform etc .; ciuperci de tip Candida, Aspergillus.

infectie Generalizarea de predominanța patogen asupra capacității bacteriostatic a organismului ca urmare a unei invazie masivă (de exemplu, o întrerupere în sângele abcesului trombului infectat atunci când încearcă să stoarcă furuncle, de la infectate și de trombocite masa m. P.) fie congenitală sau reducerea imunității dobândite. Imunitățile care preced sepsisul rămân de obicei nedetectabile, cu excepția cazurilor de depresie hematopoieză. Cu toate acestea sepsis apare nu de tulburări de imunitate, în general, dar din cauza eșecului în oricare din părțile sale, ceea ce duce la perturbarea producerii de anticorpi, o scădere a activității sau a activității fagocitice generatoare de limfocite și t. D. Prin urmare, în majoritatea cazurilor, sepsis atribuibile unui agent, reproducere care este în mod obișnuit împiedicată de răspunsul imun, adică o anumită parte a acestuia care se dovedește a fi deteriorată genetic sau dobândită; schimbarea agenților patogeni în timpul unei boli este o excepție, nu o regulă. Coexistența simultană a mai multor agenți patogeni, schimbarea lor se observă atunci când imunosupresia indusă folosind medicamente citotoxice, având ca rezultat depresia aplaziei măduvei osoase hematopoezei sau acțiune de distrugere leucemică de expunere la soare intensiv și soare suprimarea aproximativ răspuns imun la mai multe link-uri. Infecția bacteriană septică recurente este observată cu defectele ereditare ale complementului C2, properdin și alți factori ai sistemului complementar. Când defectele de imunitate grosiere apar adesea așa numitele infecții oportuniste cauzate de saprofite florei oportuniste. Aproximativ aproximativ 10% din afecțiunile septice se datorează unei combinații de agenți patogeni. sepsis polimicrobiene apare în tulburări imune asociate cu absența tulburărilor de celule de splină (celule T helper) imunitate in SIDA.

Un rol important în răspândirea infecției îl constituie formarea sindromului coagulării intravasculare diseminate (DVS). infecție masivă este baza de degradare tisulară, ieșiți din kininele din sânge și enzimele proteolitice care promovează perturbarea permeabilității vasculare, stază, tromboză în sistemul microcirculației. Trombozele multiple devin mediul pentru creșterea microflorei. În dezvoltarea DIC în sepsis joacă un rol important de endotoxine - lipopolizaharide din pereții de E. coli polizaharide capsulare coagulazo pneumococic produse capsule de stafilococi și alte produse celulare bacteriene.

accelerarea Stabilit apoptozei, involuție definind premature celulele diferite organov.Eto considerate ca fiind unul dintre cele mai importante mecanisme de dezvoltare sepsis sever boala rapid progresiva a sistemului cardiovascular, respirator, rinichi și altele.

3. TRATAMENTUL PRIMAR

Examinarea și tratamentul unui pacient cu sindrom de sepsis chirurgical și șoc septic trebuie efectuate în unitatea de terapie intensivă împreună cu un chirurg și resuscitator. Intervenția chirurgicală (de obicei, tratamentul chirurgical secundar) în prezența indicațiilor se face în caz de urgență. Intervenția poate fi amânată numai la parametrii instabili ai unei hemodinamice, înainte de efectuarea acțiunilor care duc la stabilizarea acesteia.







Domeniul de aplicare al intervenției chirurgicale ar trebui să includă: necrosectomia maximă completă, drenaj adecvat al focarului, de preferință prin tuburi cu lumen dublu. Se recomandă instalarea cateterelor intravasculare pentru terapia regională.

Clinica și diagnosticul sepsisului chirurgical

Principalul obiectiv al septicemiei poate fi nu numai procesele inflamatorii în țesuturi și organe, dar corpurile străine infectate implantat dispozitiv proteză (endoplastit) și catetere vasculare (cateter septicemie). În plus, sursa de sepsis la bolile severe poate fi translocarea bacteriilor intestinale.

Simptomele de sepsis, în funcție de momentul apariției lor pot fi împărțite în mai devreme, permițând un diagnostic în faza inițială de sepsis, și tardivă care caracterizează următoarea fază de sepsis si a complicatiilor sale. Simptomele precoce includ primar (100% din cazuri) și (sau) purulente leziuni metastatice însoțite de manifestări ale sindromului toxic-infecțioase inerente și bacteriemia (78,6%). Sub sindrom toxic neinfecțioasă a însemnat unele dintre cele mai frecvente simptome care caracterizează starea generală pacientului septic, care a relevat un total de 100% din cazuri.

Frecvența detectării (în%) a anumitor semne în sindromul toxic-infecțios

Prin tardive simptome de septicemie sunt semne care dezvoltă funcțiile sub- sau decompensarea ale diferitelor organe și sisteme de pacient, cauzate de intoxicație sau bacteriemie și metastazele septice sau o combinație a acestora. Cele mai frecvente simptome tardive de sepsis sunt cardiovasculare, respiratorii, insuficiență renală, leziuni ale sistemului nervos central (constienta afectată), insuficiență multiplă de organe.

Astfel, imaginea clinică a sepsisului este baza diagnosticului său.

De o mare importanță pentru evoluția clinică și rezultatul sepsisului complicațiilor sale, care includ funcția de afișare insuficiența organelor vitale și sisteme ale pacientului, șoc septic, epuizare, sângerare, tromboză, și așa mai departe. D.

Particularitatea examinării unui pacient cu sepsis este o examinare fizică zilnică care are ca scop evaluarea stării generale, a naturii schimbărilor (localizarea, amploarea leziunii) în centrul infecției și căutarea unor focare purulente (metastatice). În același scop, este recomandabil să se utilizeze întregul arsenal disponibil al metodelor moderne de diagnostic (radiografie, ultrasunete, tomografie computerizată, rezonanță magnetică nucleară, angiografie, etc.).

4. TERAPIE ANTIBACTERIALĂ. IMUNOCORRECȚIE

Terapia cu antibiotice începe după prelevarea de probe pentru cercetarea microbiologică și este, în marea majoritate, empirică. Calea de administrare este în principal intravenoasă. După stabilizarea stării, se recomandă trecerea la alte căi de administrare. Selecția de antibiotice este determinată, în primul rând, focare, a condus la dezvoltarea procesului generalizat și, în al doilea rând, gravitatea stării pacientului, evaluată pe o scară SAPS (Le Gall). În conformitate cu aceasta, se recomandă următoarele opțiuni.

A) sepsis posttraumatic. SAPS<15: фторхинолоны + цефалоспорины III (ципрофлоксацин, пефлоксацин + цефтазидим, цефоперазон); амоксациллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам + амикацин; в случае подозрения на анаэробный характер инфекционного процесса - метронидазол или клиндамицин

B) Sepsis posttraumatic. SAPS> 15: fluorochinolone (ciprofloxacin) + cefalosporină III - IV (cefoperazon, ceftazidim sau cefepiinului) + metronidazol; carbapeneme;

B) Sepsis intra-abdominal SAPS<15: аминогликозиды III (амикацин, тобрамицин) + фторхинолоны (цефлоксацин - особенно при панкренекрозе) + метронидазол или клиндамицин; цефоперазон + метронидазол - билиарная природа процесса; аминогликозиды III (амикацин, нетромицин) + амоксациллин/клавауланат или ампициллин/Сульбактам.

D) Sepsis intra-abdominal SAPS> 15: cefepim + metronidazol; carbapenemuri, cu focare multiple și cu pancreatită distructivă - preferabil meropenem D) Afecțiuni ale țesuturilor moi inflamatorii SAPS<15: аминогликозиды III (амикацин, тобрамицин) + цефалоспорины I-II (цефазолин, цефамандол) или амоксиклав

E) Bolile inflamatorii ale țesuturilor moi SAPS> 15: vancomicină sau fluorochinolone + aminoglicozide III (în absența OPN) + metronidazol; carbapeneme; cu natură streptococică confirmată - peniciline sau amoxiclav.

Imunoterapia. Numărul de medicamente care pot afecta sistemul imunitar este suficient de mare. Unele dintre ele sunt autorizate pentru utilizare în Federația Rusă și sunt utilizate în practica clinică. Metoda de substituție În prezent (pasiv) imunizare in dezvoltarea de sepsis, sepsis sever și șoc septic, în scopul de a corecta starea sistemului imunitar este considerat recunoscut. Printre un număr suficient de mare de preparate de imunoglobulină, din perspectiva medicinei bazate pe dovezi sustinuta multi-centru, randomizat, medicația de studiu orb doar companie „Pentaglobin“ producția „Biotest“, Germania. Medicamentul utilizat în dezvoltarea de sepsis, sepsis sever, șoc septic (ambele gram-negative și gram-pozitive) într-o doză de 3-5 ml / kg greutate corporală timp de 3 zile.

5. PRINCIPIILE DE BAZĂ ALE TRATAMENTULUI

Tratamentul chirurgical al sepsisului: tratamentul chirurgical primar și secundar al unei plăgi (focalizare primară), în conformitate cu toate cerințele științei chirurgicale, amputarea în timp util a membrelor cu răni de foc, etc.

Alegerea medicamentelor antimicrobiene. Medicamentele de alegere sunt cefalosporinele din generația a treia, penicilinele protejate de inhibitori, generația aztreonam și aminoglicozidele II-III. În majoritatea cazurilor, terapia antibiotică pentru septicemie este prescrisă empiric, fără a aștepta rezultatul unui studiu microbiologic. La alegerea medicamentelor, trebuie luați în considerare următorii factori:

- severitatea stării pacientului;

- locul de origine (în afara spitalelor sau în spital);

- starea statutului imunitar;

Cu eficacitate clinică, terapia cu antibiotice continuă să fie efectuată cu medicamentele de pornire. În absența efectului clinic timp de 48-72 ore acestea trebuie înlocuite cu rezultatele examinării microbiologice, sau dacă nu este disponibil, pentru medicamente care se suprapun lacune în activitatea produselor de pornire, ținând seama de eventualii agenți patogeni de rezistență.

In sepsis antibioticele trebuie administrate numai in / in, selectarea dozelor maxime și regimurile de dozare în nivelul de clearance-ul creatininei. O limitare a utilizării medicamentelor pentru administrare orală, iar / m sunt posibile încălcări și absorbția în tractul și limfatic tulburarea microcirculației gastrointestinal în mușchi. Durata terapiei cu antibiotice se determină individual. Necesită susținută de regresie a modificărilor inflamatorii în sursa primară de infecție, bacteriemie demonstrează dispariția și lipsa de noi focare infecțioase, pentru a opri reacția inflamației sistemice. Dar, chiar și la o îmbunătățire foarte rapidă a bunăstării și obținerea pozitive dinamica clinice și de laborator necesare durata tratamentului trebuie să fie de cel puțin 10-14 zile. Ei tind să fie mai este nevoie de terapie cu antibiotice pe termen lung pentru sepsis stafilococice cu bacteriemie și localizare se concentreze septice în oase, endocardita si pulmonare.

Pacienții cu antibiotice cu imunodeficiență sunt utilizați întotdeauna mai mult timp decât pacienții cu statut imunitar normal. Anularea antibioticelor se poate face 4-7 zile după normalizarea temperaturii corporale și eliminarea focarului infecției ca sursă de bacteriemie.

Caracteristicile tratării sepsisului la persoanele în vârstă.

Când se efectuează terapie antibacteriană la vârstnici, este necesar să se ia în considerare scăderea funcției renale, care poate necesita o modificare a dozei sau intervalului de administrare a beta-lactamelor, aminoglicozidelor, vancomicinei.

Caracteristicile tratamentului sepsisului în timpul sarcinii

Atunci când se efectuează terapie antibacteriană pentru sepsis la femeile gravide, trebuie făcute toate eforturile pentru a păstra viața mamei. Prin urmare, este posibil să se utilizeze acele AMP care sunt contraindicate în timpul sarcinii cu infecții care nu pun în pericol viața.

Principala sursă de dezvoltare a sepsisului la femeile gravide sunt infecțiile cu MVP. Medicamentele de alegere sunt cefalosporinele din generația a treia, penicilinele protejate de inhibitori, generația aztreonam și aminoglicozidele II-III.

Caracteristicile tratării sepsisului la copii

Terapia antibacteriană pentru sepsis trebuie efectuată ținând cont de spectrul agenților patogeni și de limitele de vârstă pentru utilizarea claselor individuale de antibiotice. De exemplu, sepsisul neonatal este cauzat în principal de Streptococcus de grup B și de enterobacterii (Klebsiella spp., E. coli, etc.). Atunci când se utilizează dispozitive invazive, stafilococii sunt semnificativi din punct de vedere etiologic. În unele cazuri, agentul cauzal poate fi L. monocytogenes. Medicamentele de alegere sunt penicilinele în combinație cu generația aminoglicozidelor II-III. A treia generație de cefalosporine pot fi, de asemenea, utilizate pentru tratarea sepsisului la nou-născuți. Cu toate acestea, având în vedere lipsa activității cefalosporinei împotriva listeriei și enterococilor, acestea trebuie utilizate în asociere cu ampicilina.

Mortalitatea în sepsis a fost mai devreme de 100%, în prezent, conform datelor spitalelor militare clinice - 33-70%.

Problema tratamentului infecției sistemice înainte de real, nu și-a pierdut relevanța în multe privințe este departe de rezoluție. Acest lucru este determinat în primul rând de faptul că timpul este salvat într-o uvelechenie tendință negativă număr real gnoynosepticheskoy de pacienți cu patologie în aproape toate țările civilizate; creșterea semnificativă a numărului de intervenții chirurgicale complexe, lungi și traumatice și metode invazive de diagnostic și tratament. Acești factori, precum și multe alte (probleme de mediu, creșterea numărului de pacienți cu diabet zaharat sahrnym, oncologie, creșterea numărului de persoane cu Imunopatologie), cu siguranță, contribuie ca o creștere progresivă a numărului de pacienți cu sepsis, și o creștere a gradului de severitate.

1. Avtsyn AP Imaginea patologică a sepsisului rănilor. În carte. Rănit sepsis. 1947, 7-31.

7. Ed. Kuzina M.I. M. Medicină, - răni și infecții ale rănilor. 1981, - 688c.

Găzduit pe Allbest.ru







Articole similare

Pagina anterioară

Pagina următoare

Trimiteți-le prietenilor: