SN Zanko, N.I. Kiselova
Universitatea de Stat din Vitebsk
Problema gestozei rămâne una dintre problemele centrale ale obstetriciei datorită prevalenței răspândite, complexității etiopatogenezei, creșterii incidenței formelor severe care determină morbiditatea și mortalitatea maternă și perinatală. Efectele adverse asupra fătului, precum și consecințele grave asupra sănătății mamei necesită îmbunătățirea metodelor de terapie complexă intensivă și tactici obstetricale în această complicație.
Este cunoscut faptul că conducerea gestoză membru patogenezei sunt generalizate vasoconstricție, hipovolemie, afectarea reologia sângelui, leziuni endoteliale vasculare, dezvoltarea diseminat de coagulare a sindromului de sânge. Pentru a compensa deficitul volumului sanguin circulant normalizare coloid presiune oncotică a sângelui, coagularea și proprietățile sale reologice și perfuzie microcirculatorii terapiei de perfuzie-transfuzie de țesut utilizat (ITT).
Indicații pentru ITT în gestație:
- gestoasă ușoară cu curs prelungit;
- gestație ușoară cu curs recurent;
- gestoza severă moderată și severă;
- preeclampsie, eclampsie;
- întârzierea dezvoltării fetale.
Pentru a efectua hemodiluția, sunt utilizate diferite medicamente pentru perfuzie și transfuzie.
Cristaloizi (ser fiziologic, soluție Ringer-lactat Chlosol, Disol) au efecte hemodinamice, reducerea hipovolemie preveni formarea cheagurilor de sânge și dezvoltarea de acidoză metabolică, îmbunătățirea microcirculației, crește diureza. Dezavantajele acestor medicamente sunt îmbunătățirea temporară a hemodinamicii, dezvoltarea edemelor periferice, edem pulmonar.
O soluție de glucoză de 10-20% crește presiunea osmotică a sângelui, mărește fluxul de lichid din țesuturi în sânge, îmbunătățește funcția antitoxică a ficatului, dilată vastele, crește diureza.
antihypoxants perfuzie (mafusol, reamberin) a redus metabolismul celular, activarea celulelor adapta la hipoxie, de a promova utilizarea acizilor grasi si glucoza in celule, normalizarea stării și sânge acide gaze.
Coloizi (albumină, plasmă proaspătă congelată (FFP), Refortan N, reopoligljukin, neorondeks) crește volumul plasmatic circulant, creșterea presiunii osmotice coloidale (COP) sunt menținute în permanență în patul vascular, pentru a îmbunătăți proprietățile reologice ale sângelui.
Efecte negative care rezultă din utilizarea soluției de albumină:
- • tumefierea severă datorată penetrării albuminei în spațiul interstițial;
- perturbarea oxigenării organelor și țesuturilor;
- malnutriției și microcirculației până la apariția necrozei ischemice;
- imunizare;
- scăderea ratei de filtrare glomerulară și a diurezei;
- prelungirea duratei ventilației mecanice.
Din aceste motive, numirea albuminei este indicată numai atunci când nivelul seric scade la mai puțin de 25 g / l și proteina totală este redusă la mai puțin de 50 g / l.
În prezent, se discută problema valabilității indicațiilor pentru corectarea echilibrului proteic cu o soluție plasmatică proaspăt congelată în tratamentul gestozei. S-a stabilit că transfuzia SCD este indicată numai pentru înlocuirea deficienței factorilor de coagulare, dar nu pentru reaprovizionarea deficitului de volum al sângelui circulant sau pentru creșterea nivelului de proteine serice.
Studiul aprofundat al soluțiilor bazate pe dextran (reopoliglucin, macrodex, intradex, reomacrodex, lomodex, longasteril etc.) au evidențiat următoarele caracteristici ale utilizării lor:
- afectează negativ sistemul de coagulare a sângelui (efect de hipocoagulare);
- Cumulați în patul vascular și creșteți viscozitatea sângelui;
- utilizarea dozelor terapeutice acceptabile de medicamente nu permite îmbunătățirea parametrilor reologici ai sângelui și, prin urmare, nivelul necesar de eliberare și consum de oxigen prin organe și țesuturi;
- determină dezvoltarea hipervolemiei combinate rigide, complicând procesul de vindecare;
- afecta negativ celulele imunocompetente;
- crește potențialul alergen;
- induce dezvoltarea permeabilității crescute a capilarelor, în special, au un efect dăunător direct asupra rețelei capilarelor pulmonare și a tubulilor renale;
- există necesitatea unui complex de transfuzie și terapie medicamentoasă concomitentă, precum și a unui număr de măsuri care să vizeze compensarea efectelor transfuziilor.
În prezent, în tratamentul gestozei se utilizează noi soluții de substituire a plasmei bazate pe amidon hidroxietilat (HES). Aceste medicamente provoacă un minim de efecte secundare, au pronunțate proprietăți hemodinamice și reologice și corespund cerințelor pentru substituenții moderni ai plasmei, conform cărora soluția trebuie:
- restabili rapid un volum redus de sânge circulant;
- restabilirea echilibrului hemodinamic;
- îmbunătățirea microcirculației;
- au un efect vascular suficient de lung;
- îmbunătățirea proprietăților reologice ale sângelui (reducerea hematocritului, reducerea vâscozității agregării plasmatice și a trombocitelor, inhibarea agregării eritrocitelor);
- îmbunătățirea furnizării de oxigen și a altor componente, precum și a metabolismului țesutului și a funcționării organelor;
- este ușor să se metabolizeze, să nu se acumuleze în țesuturi, este ușor de excretat și bine tolerat;
- au un impact minim asupra sistemului imunitar.
Toate aceste cerințe sunt îndeplinite de HES Refortan N (6 și 10% soluții). Hidroxietil amidon - un polizaharid natural derivat din amidon și amilopectină constă din resturile polimerizat dextroză. Cei mai importanți factori care determină eficacitatea și durata efectului obemozameschayuschego HES este greutatea moleculară medie și gradul de substituție. Refortan N (pentahracamică) este un preparat de HES cu o greutate moleculară medie de 200 mii Da și un grad de substituție de aproximativ 0,5. Datorită capacității de a se lega și de a reține apa crește CBV 100 și 130-140% din volumul inițial al soluției de 6% și respectiv 10 (efectul rezistent plasmatică se menține timp de 4-6 ore). Reface hemodinamica depreciate, îmbunătățește proprietățile reologice ale sângelui (datorită indicelui hematocrit inferior) scade vâscozitatea plasmatică, scade agregarea plachetară și inhibă agregarea eritrocitelor. SHE structura similaritate cu structura de glicogen explică nivelul ridicat de portabilitate și practic nici reacții secundare.
molecula HES capabile să închidă porii în pereții capilarelor și scad nivelul leziunilor asociate cu permeabilitate ridicată a endoteliului, blochează în mod eficient pierderea de albumină și lichid din intravascular în spațiul interstițial în zonele de permeabilitate crescută a pereților capilari. In conditii ishemicheski- leziunile de reperfuzie soluții HES reduce gradul de leziuni pulmonare și organele interne, precum și emisia de xantin oxidaza. Există dovezi că o soluție 6% HES se aplică la preeclampsie la femeile gravide, nu numai că stabilizează starea morfologică și funcțională a plachetelor, dar, de asemenea, restabilește link-ul de trombocite a sistemului hemostazei și a homeostaziei la nivel celular. HES au proprietățile inerente numai lor:
- nu provoacă activarea suplimentară a sistemului complementar;
- nu afectează exprimarea antigenelor de suprafață ale celulelor imunocompetente;
- prevenirea dezvoltării sindromului de permeabilitate capilară crescută;
- reducerea numărului de molecule adezive circulante.
Contraindicații privind prescrierea preparatelor HES:
• stări de hiperhidratare, hipervolemie;
• hemoragie intracraniană;
• insuficiență cardiacă decompensată;
• insuficiență renală cu oligurie sau anurie decompensate;
• edem pulmonar cardiogen;
• tulburări severe de coagulare a sângelui (incluzând diateza hemoragică severă, hipocoagulare);
• trombocitopenie severă;
• lipsa de fibrinogen;
• sensibilitate individuală la amidon.
Efectele secundare ale preparatelor HES:
• reacții anafilactice (extrem de rare - riscul cel mai scăzut al tuturor medicamentelor coloidale existente - 0,085% în ceea ce privește numărul de unități de soluție perfuzabilă introduse);
• o creștere a nivelului de amilază (nu sunt necesare măsuri de diagnostic și terapeutice, după 3-5 zile nivelul amilazei revine la normal);
• cu introducerea unor doze mari - creșterea sângerării.
Doza zilnică de Refortan N și Refortan N plus în scopul hemodiluției este de 500 ml timp de câteva zile la rând. Doza totală este de până la 5 litri, în timp ce doza medicamentului poate fi distribuită pentru o perioadă de tratament de până la 4 săptămâni. În legătură cu posibilitatea apariției reacțiilor alergice, introducerea primelor 10-20 ml de soluție trebuie efectuată încet (picurare), monitorizând starea pacientului. Doza zilnică și rata de administrare depind de gradul de hipovolemie și de valoarea hematocritului. Când se utilizează medicamente pentru hemodiluție, acestea lucrează de obicei în conformitate cu schemele de terapie multi-zi.
Soluții de 10% sau 6% SHE (Refortan N, N Refortan plus) sunt recomandate pentru efectuarea plasmafereză terapeutice cu preeclampsie severă pentru normalizarea stării funcționale a placentei complex mama fetale. Acest lucru oferă un efect clinic rapid si destul de stabil, îmbunătățește starea sarcinii și fetale, vă permite să aducă o sarcina la naștere mai mult de 96% din cazuri cu rezultate bune pentru mamă și nou-născut.
Utilizarea HES în comparație cu alte soluții coloidale de perfuzare, atât pentru producția internă, cât și pentru cea importată, reduce în mod semnificativ severitatea complicațiilor posttransfuzionale și costul asistenței medicale pentru întregul tratament.
Principiile de bază ale terapiei perfuzie-transfuzie
1. ITT trebuie efectuată sub controlul tensiunii arteriale, CVP, oră și diureză, hematocrit, proteine totale și parametrii hemostazei:
2. Raportul dintre coloizi. cristaloizi trebuie să fie de cel puțin 1. 2. Prevalența compus ITT coloizilor posibile complicații, cum ar fi nefroza coloidal și exacerbarea hipertensiunii arteriale; În caz de supradozaj de cristaloide se dezvoltă hiperhidratarea. Este necesar să se utilizeze ca coloid preparatele de hidroxietil amidon, în special într-o deteriorare generalizată a endoteliului, care conform literaturii de specialitate, facilitează prelungirea gestoză sarcinii și reduce mortalitatea perinatală 1,5-2.
3. medicamente de selecție pentru ITT, rata de administrare și cantitatea cauzate de modificările coloid presiune oncotică (COP = 0,521 x OBP-11,4 unde BIO - proteină plasmatică totală) și indicele de osmolaritate plasmatică (plasma osmolalitatea de sodiu = 2 + 1 uree component + 1 indicator de zahăr). Conform literaturii de specialitate, poate fi gestoză, gravidă cu normoosmoticheskim (osmolalitatea medie inițială de 283 ± 2,4 mOsm / kg H2O), hyperosmotic (osmolalitatea inițială medie de 295 ± 2,8 mOsm / kg H2O) și hypnotonic (osmolalitatea medie inițială 273 ± 1,7 mosm / kg H2O) starea plasmei sanguine.
• starea hypoosmolality (osmolalitatea plasmatică mai mică de 270 mOsm / kg H 2 O) apare atunci cand preeclampsia mai severe asociate cu boli renale. RCD pentru corectarea coborâte soluțiile coloidale de plasmă trebuie aplicat la o viteză de perfuzie de 150 ml / h într-un volum de 600 ml / d (6% și HES 10% din 250 ml, de 2 ori pe zi, reopoligljukin albumina).
• Giperosmolyalnoe stare (osmolalitatea plasmatică mai mare de 295 mosm / kg H2O) este mai frecventă la femeile gravide cu hipertensiune și supraponderali. fi soluția administrată coloidală (SHE 6% 500 ml) și apoi cristaloizi (soluție Ringer, glucoza novocaină amestec laktosol) într-un raport de 1 pentru corectarea plasmei COD redus: 1 sau 2: 1, cu o viteză de perfuzare de nu mai mult de 200 ml / h, volumul de perfuzie este de 800-1200 ml / zi.
• Starea normo-osmotică - osmolalitatea plasmatică în intervalul 280-290 mosm / kg H2O; rata de hemodiluție variază de la 100 la 200 ml / oră. Este posibil să se utilizeze coloizi și cristaloide într-un volum de 800 ml / zi: HES 6% și 10% 250 ml de două ori pe zi și soluție Ringer, amestec de glucoză-novocaină. În absența informațiilor despre RCD și osmolalitatea plasmatică, femeile gravide aleg o rată medie de perfuzare care nu trebuie să depășească 150 ml / h.
5. În gestația severă, ITT se realizează simultan în două vene (centrale și periferice).
6. Indicații pentru numirea diureticelor:
• Absolut: insuficiență ventriculară stângă acută, edem pulmonar, sindrom RDS;
• Relativ: edem generalizat marcat, nivel DBP 120 mmHg. și mai mult, diureza mai mică de 30-40 ml / h, CVP mai mare de 60-80 mm de apă.
Lupta pentru reducerea morbidității și mortalității în preeclampsie materne și perinatale necesită urgent revizuirea schemelor vechi de terapie de perfuzie-transfuzie și introducerea pe scară largă de soluții sigure, eficiente și rentabile de bază bazate pe TIC HES. Utilizarea în terapie intensivă cu metoda gestoză controlata hemodiluție hipervolemică (soluții de dozare hyperoncotic) permite eliminarea unui anumit stadiu al hipovolemie și hipertensiune, îmbunătățirea funcției renale, starea intrauterine fetale și aproximativ 10% dintre pacienți oferă livrare fără complicații.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: