OS Levin, N.I. Usoltseva, N.A. Yunischenko
Departamentul de Neurologie, RMAPO, Moscova
terminologie
Sub post-accident vascular cerebral tulburari cognitive (Pickney) trebuie înțeles orice tulburări cognitive, care au o relație temporală cu accident vascular cerebral, t. E. sunt identificate în primele 3 luni de la accident vascular cerebral (timpurie Pickney) sau la o dată ulterioară, dar de obicei, nu mai târziu de un an de la accident vascular cerebral (târziu Pickney). Criteriile interval de trei luni au intrat in dementa vasculara NINDS-AIREN ca una dintre dovezi ale unei relații cauzale între boala cerebrovasculara si dementa [34]. Aceștia din urmă, după un accident vascular cerebral a relevat tulburari cognitive, problematica legăturii lor directă cu accident vascular cerebral. În caz de tulburări cognitive, după un an sau mai mult după accident vascular cerebral, de regulă, ar trebui să excludă alte cauze, cu toate acestea, și în aceste cazuri, un accident vascular cerebral poate fi considerat ca fiind unul dintre factorii în dezvoltarea de tulburari cognitive. În mod tradițional, accentul la pacientii cu accident vascular cerebral, forme de plată atât de pronunțate de deficite cognitive, dementa sau afazie severa. Între timp, formele mult mai frecvente si mai usoare usoare de tulburari cognitive, depistarea precoce a care (și măsuri terapeutice adecvate) pot ajuta pentru a preveni creșterea în continuare a deficitelor cognitive și de a îmbunătăți prognosticul de recuperare. [35] În general, amploarea și prevalența deficitelor cognitive, există trei variante de tulburări cognitive care apar după accident vascular cerebral:
Insuficiența cognitivă post-accident vascular cerebral ca stare multifactorială
Riscul de a dezvolta tulburări cognitive după un accident vascular cerebral depinde de un număr mare de factori. Conform transversale și prospective studii la astfel de factori includ vârsta, educație slabă, tulburări cognitive la un accident vascular cerebral, hipertensiune, diabet, patologie cardiaca, leziuni ale coloanei suplimentare conform neuroimagisticii [2, 3, 9, 12, 13, 20 ]. Factorii care afectează riscul PIKN sunt prezentați în Tabelul. 1. Frecvența și severitatea PINCKNEY, în Vol. H. Dementa creste cu insulte repetate, dar, de asemenea, depinde de severitatea accident vascular cerebral, amploarea și localizarea leziunii a creierului [20].
Vârsta în vîrstă este unul dintre principalii factori în dezvoltarea PICN [21]. Astfel, în studiul din New York, demența sa dezvoltat în 15% din cazuri la pacienții care au avut un accident vascular cerebral la vârsta de 60-69 ani, în 26% dintre cazuri, la vârsta de 70-79 ani,
și în persoane mai mari de 80 de ani - în 36% din cazuri [20]. În același timp, riscul de demență nu a fost afectat de sex. Insuficiența cognitivă pre-accident vascular cerebral, care nu a atins nivelul de demență, a fost corelată cu un risc ridicat de dezvoltare a demenței atât în primele trei luni, cât și la trei ani după accident vascular cerebral [17, 19]. Efectul hiperlipidemiei, consumului de alcool, fumatul asupra riscului de dezvoltare a PICN rămâne nesoluționat [22, 23].
Cele mai multe dintre studii nu a menționat riscul de Pickney, în funcție de natura accident vascular cerebral (ischemic, hemoragic). Potrivit unor rapoarte riscul Pickney mai mare după accident vascular cerebral aterotrombotice decât după cardioembolic sau lacunar. Mai multe studii au observat legătura Pickney cu severitatea accident vascular cerebral și gradul de deficit neurologic [20, 24]. Cu toate acestea, în practica clinică, există cazuri când un deficite cognitive grele apar la pacienții cu defect cu motor relativ ușoară. Am efectuat un studiu de 100 de pacienti cu accident vascular cerebral ischemic a prezentat numai respectarea parțială cu severitatea tulburărilor cognitive și motorii:. Deficit motor de bază afecta mai semnificativ probabilitatea de a dezvolta insuficienta renala usoara cognitive, dar nu a fost asociat cu riscul de a dezvolta dementa [8]
Conform celor mai multe studii, accidentele repetate și leziunile multiple (multifocale) sunt asociate cu un risc mai mare de PICN [20, 30]. Un rol specific este jucat de localizarea leziunii. Insuficiența cognitivă se dezvoltă adesea cu leziuni supratentoriale, infarct în bazinul arterelor cerebrale anterioare și posterioare [26]. Mai multe studii au arătat că leziunea emisferei stângi provoacă un defect cognitiv mai frecvent și pronunțat decât distrugerea emisferei drepte [21].
• PICC cauzate de un singur atac de cord (care afectează de obicei "zona strategică");
• PICC cauzate de o condiție multi-infarct (la acești pacienți este posibil un episod clinic unic de accident vascular cerebral, dar cu CT sau RMN, sunt identificate infarcte multiple mute, lacunare sau teritoriale);
• PICH datorită atacurilor de cord simple sau multiple care au apărut pe fondul leukoencefalopatiei;
• PICC asociat cu agravarea BA inițial manifestată sau cu debutul clinic;
• PICC cauzate de hemoragii intracraniene unice sau multiple.
Semnificația clinică a insuficienței cognitive post-accident vascular cerebral
Semnificația clinică a PICH, în primul rând, este înrăutățirea prognosticului la pacienții care au suferit un accident vascular cerebral [25]. Pacienții cu demență post-accident vascular cerebral se caracterizează prin creșterea mortalității, un risc mai mare de accident vascular cerebral recurent [16]. Potrivit unora, demență, diagnosticată la 3 luni după accident vascular cerebral, este asociat cu un risc de 3 ori mai mare de accident vascular cerebral recurente [20]. prognostic favorabil mai puțin se poate datora mai multor factori: larg patologia cerebrovasculara, majoritatea somatică împovărat în special a bolilor cardiovasculare mai frecvente și mai severe, un nivel scazut de conformare etc. [21] ...
La pacienții cu demență, tulburările funcționale (tulburări de auto-serviciu, activitate internă) sunt mai pronunțate [14, 25, 27, 31, 38, 39], fapt confirmat de studiile noastre. Conform datelor noastre, prezența tulburărilor cognitive care nu ating nici măcar gradul de demență este un factor prognostic nefavorabil care prezice o mai bună revenire a funcțiilor neurologice și a stării funcționale [8].
Profilul neuropsihologic
Deși Pickney pot să apară spectru foarte larg de tulburari cognitive, „nucleul“ al deficitelor cognitive, atât în etapa de insuficienta renala usoara cognitive, iar la stadiul de dementa, de cele mai multe ori este - o încălcare a funcțiilor de reglementare asociate cu disfuncția lobilor frontali [35]. Este o încălcare a funcțiilor de reglementare, reflectând înfrângerea fronto striato, fronto-limbic-corticală și talamo cercuri, se corelează cel mai bine cu activitățile de condițiile de viață de zi cu zi și a calității vieții pacienților. Cu toate acestea, defect cognitiv disregulatory poate fi însoțită de o încălcare a funcțiilor operaționale (digresiuni vorbire, Gnosis) asociate cu implicarea suplimentară a regiunilor corticale sau subcorticale ale creierului, vasculare sau proces degenerativ.
Detectarea insuficienței cognitive
Nevoia pentru depistarea precoce a tulburari cognitive ar trebui să dicteze medicul de mare vigilență pentru o posibilă disfuncție cognitivă la pacienții cu accident vascular cerebral. Faptul că un accident vascular cerebral ar trebui transferat ar trebui să fie o bază obligatorie pentru evaluarea funcțiilor cognitive, chiar dacă pacientul face din exterior impresia de "siguranță". Din experiența noastră, orice medic poate (! Și ar trebui) să efectueze o evaluare rapidă de screening a funcțiilor cognitive prin intermediul unor teste simple, care evaluează diferite funcții cognitive, obligatorii incl - .. reglementare ( „desen“ test de ore, testul gratuit și direcționate verbal asociere, cont serial, repetarea cifrelor în ordine și inversă, test pentru memorarea unei serii de cuvinte sau imagini cu o estimare a redării libere și a recunoașterii). În același timp, starea afectivă a pacientului trebuie, de asemenea, evaluată. Depresia apare la aproximativ o treime din pacientii cu accident vascular cerebral, adesea însoțită de deficite cognitive și, în acest caz, este un vestitor al progresiei bolii.
Poate fi important să se stabilească cauzele declinului cognitiv bazate pe datele clinice, neuropsihologice, neuroimagistice. În favoarea mecanismul primar vascular Pickney poate indica: o vârstă relativ tânără, / subacută debut acut al deficitelor cognitive (în primele 3 luni de la accident vascular cerebral), prezența unor leziuni focale ale zonelor „strategice“, prevalența stării tulburărilor disregulatory neuropsihice asociate cu disfuncție a lobilor frontali ( semne ale unor tulburări ale funcției focale corticale, de exemplu, sub formă de afazie, agnozie sau amnezie marcata de obicei cu leziuni cerebrale focale adecvate detectate prin RMN). Deficitul de memorie de tip hipocampale cu afectarea nu numai redarea liberă, dar, de asemenea, recunoașterea materialului depozitat și activitatea mediată memorizarea semantică vorbire scăzută poate indica o posibila Alzheimer deficit cognitiv component (în absența unei leziuni vasculare focale a structurilor temporo-limbice pe RMN).
Abordări generale privind tratamentul insuficienței cognitive post-accident vascular cerebral
Din păcate, până în prezent nici o dovada de studii controlate, pe scară largă, ceea ce ar dovedi capacitatea unui tratament pentru a preveni, descuraja progresia sau cel puțin atenuarea Pinckney. Cu toate acestea, nu există nici o îndoială că cheia este de a preveni deteriorarea în continuare la creier, accident vascular cerebral in special recurente. Pentru a aplica acest set de măsuri care cuprinde în primul rând de corecție corespunzătoare a factorilor de risc vascular - hipertensiunea (hipotensoare), hiperlipidemie (dieta, statine), hiperhomocisteinemia (vitaminele B6, B12, acid folic) [1, 35]. Astfel, într-un număr de studii au arătat că corecția adecvată a hipertensiunii arteriale la pacienții cu accident vascular cerebral sau AIT reduce riscul de accident vascular cerebral recurente este nu numai, dar, de asemenea, dementa. [23] anticoagulante sau antiagregante plachetare (cu risc ridicat de emboli cardiogenic sau coagulopatie) pot fi folosite pentru a preveni episoadele ischemice recurente. Cu toate acestea, vă rugăm să rețineți că scopul unor doze mari de anticoagulante și antiagregante plachetare la pacienții cu simptome de neuroimagistice cerebrale microangiopatie, în special extinse și leykoareoz subcorticale mikrokrogemmoragiyami (detectabil într-un MRI mod special - pe T2 gradient echo * imagini -ponderate) asociate cu o mai mare riscul de hemoragie intracerebrală.
În scopul reabilitării neuropsihologice, se folosesc metode care vizează exercitarea sau "manevrarea" funcției defectuoase. Este important să se corecteze afecțiunile afective și comportamentale, în special depresia, bolile cardiovasculare concomitente și alte boli (în special insuficiența cardiacă). Este important să ne amintim necesitatea de a elimina sau de a minimiza dozele de medicamente care pot înrăutăți funcțiile cognitive, având în principal efecte sedative cholinolitice sau severe [21].
Pentru îmbunătățirea funcțiilor cognitive aplică o gamă largă de agenți nootropici care pot fi împărțite în 4 grupe principale: 1) medicamente care acționează asupra neurotransmisiei specifice, 2) medicamente cu activitate neurotrofică, 3) medicamente cu neyrometabolicheskie acțiune, 4) medicamente cu efect vasoactive. Problema esențială este că, pentru cele mai multe dintre medicamentele utilizate în practica clinică internă, nu există date, controlate cu placebo studii care au confirmat în mod concludent eficacitatea lor. În același timp, așa cum se arată prin studii controlate, un efect semnificativ clinic placebo pot fi observate la 30-50% dintre pacienții cu tulburări cognitive, chiar si la pacientii cu dementa severa. Mai ales, efectul pozitiv al medicamentului după un accident vascular cerebral mai dificil de dovedit, având în vedere tendința de a îmbunătățire spontană a deficitelor cognitive, după un accident vascular cerebral in perioada de recuperare timpurie. La pacienții cu demență vasculară în studii controlate au demonstrat eficacitatea medicamentelor care aparțin primei grupe și, de preferință, activi asupra sistemului colinergic (inhibitori ai colinesterazei, cum ar fi galantamina sau rivastigmina), iar sistemul glutamatergic (un inhibitor al receptorilor NMDA-glutamat, memantină), dar în ceea ce privește postinsult variante de demență vasculară în mod specific eficacitatea lor nu a fost evaluată în studii clinice controlate. Pe de altă parte, cu toate că unii pacienți cu inhibitori de colinesteraza dementa vasculara si memantină, au un efect semnificativ asupra eficienței lor medie, evaluate ca fiind moderat.
Una dintre cele mai promițătoare în tratamentul deficitelor cognitive post-accident vascular cerebral este utilizarea de medicamente cu activitate neurotrofică, care imita efectul factorilor de creștere a nervilor precum si potential posibilitatea de a încetini dezvoltarea atat vasculare si a patologiei degenerative. Pentru acest grup face parte din preparatele Cerebrolysinum derivate din creier de porc [25].
concluzie
Mai mult de jumatate din pacientii cu accident vascular cerebral dezvolta tulburari cognitive, care poate fi asociat nu numai cu foarte accident vascular cerebral, dar cu un vasculare concomitente sau boli degenerative ale creierului. încălcări neuropsihice procesul de recuperare funcțională lentă după accident vascular cerebral si poate fi un semn de prognostic. Recunoașterea precoce și corectarea adecvată a tulburărilor neuropsihice folosind medicamente neurotrofici și alte medicamente care îmbunătățesc funcția cognitivă, poate crește eficiența procesului de reabilitare și poate încetini progresia de lag tulburari cognitive.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: