Mobilitatea marginii inferioare a plămânilor de-a lungul tuturor liniilor de recunoaștere este de 6 cm.
Zgomotul respirator principal: Respirația veziculară este observată deasupra zonelor simetrice ale pieptului.
Sirenele respiratorii adverse: Chryps, zgomotele de frecare pleurală sau crepitații nu sunt ascultate.
Bronhophonia: la fel în zonele simetrice ale pieptului.
SISTEM DE ORGANE DE CIRCULARE
Reclamații despre durere în inimă, dificultăți de respirație, sufocare, palpitații, umflături nu arată.
Examenul gatului: vene jugulare exterioare și carotide fără modificări patologice vizibile. Umflarea venelor gâtului sau creșterea pulsației arterelor carotide.
Inspectarea zonei inimii. apicul apical este vizibil în spațiul intercostal V de la stânga, la 1 cm spre interior față de linia mediană claviculară. Un șoc cardiac, pulsația epigastrică nu este determinată vizual.
Impulsul apical. se palpatează 1 cm spre interior de linia mediană claviculară din spațiul intercostal 5, care nu răspunde, ocupând zona celor 2 falangi terminali ai degetului mijlociu al mâinii drepte.
O împingere consistentă. nu a fost determinată.
Epilare pulmonară epigastrică. este absent.
Tremuratul în inimă (sistolic sau diastolic) nu este determinat.
Durerea palpatorie și zonele de hiperestezie în regiunea inimii sunt absente.
Dragostea relativă a inimii:
Sunetele din inimă sunt ritmice. Numărul de ritm cardiac (frecvența cardiacă) este de 60 de bătăi pe minut.
Primul ton din punctul de a asculta volumul normal, divizarea sau bifurcația nu este.
Cel de-al doilea ton în punctul de a-și asculta vocea normală, divizarea sau bifurcația nu este.
Nu există tonuri suplimentare (gât presystolic sau diastolic, tonă de deschidere a valvei mitrale, galop sistol etc.).
Studiul arterelor: arterele posterior, carotide, radiale, femurale, popliteale, postrodensiale elastice, nedureroase. Nu există artere craniene. Pulsarea aortei în fosa jugulară este absentă.
Nu se ascultă zgomotele sau tonurile patologice asupra arterelor femurale și carotide (dublul ton al Traube, zgomotul dublu al lui Vinogradov-Durozier etc.).
Pulsul arterial pe ambele artere radiale este același, ritmul, umplerea normală și tensiunea. Numărul de pulsații este de 60 pe minut.
Tensiunea arterială. măsurată prin metoda Korotkov pe arterele umărului drept și stâng la 120/70 mm Hg.
Investigarea venelor. venele jugulare externe nu sunt umflate. Pulsarea venelor gâtului nu este determinată. Când ascultați vene jugulare, zgomotele, inclusiv "zgomotul de sus", nu sunt determinate.
Venele toracelui, peretele abdominal anterior, membrele nu sunt extinse, ele nu sunt compactate, sunt lipsite de durere atunci când sunt palpate.
SISTEMUL ORGANELOR DE DIGESTIE
Nu există dureri abdominale.
Fenomenele dispeptice, incluzând dificultăți la înghițire, greață, vărsături, erupții cutanate, arsuri la stomac și balonare nr.
Apetitul este păstrat, nu există nici o aversiune față de hrană (grăsime, carne etc.).
Scaun: de obicei 1 dată pe zi, cantitatea este moderată. Cal făcut în culoare maro, miros obișnuit. Nu există amestec de sânge și mucus în scaun.
Sângerări: nu există semne de sângerare esofagiană, gastrică, intestinală și hemorrhoidă (vărsături de sânge, "motive de cafea", sânge stacojiu în fecale, melenă).
Cavitatea orală: limba roz, umedă, fără placă. Gumele, palat moale și tare de culoare normală, hemoragii și ulcere nu. Nu există miros de la gură.
Abdomen: Forma obișnuită, stratul de grăsime subcutanată se dezvoltă moderat, uniform. Abdomenul este simetric, nu există bulgări sau trageri. Stomacul este implicat în actul de respirație. Peristalitatea vizibilă a intestinului este absentă. Nu există colaterale venoase ale peretelui abdominal anterior.
Sunetul de percuție este timpanic pe întreaga suprafață a abdomenului. Nu există lichid liber sau coagulat în cavitatea abdominală.
Orientarea suprafeței: peretele abdominal anterior nu este tensionat, nedureros în toate părțile. Simptomele lui Schetkina-Blumberg, Obraztsov, Murphy, Ortner și simptomul frenicus sunt negative.
Diferența dintre mușchii abdominali rectuși nu este prezentă, hernia ombilicală, nu există o hernie a liniei abdominale albe. Nu există formațiuni tumorale localizate superficial.
Palparea adițională profundă în conformitate cu V.P. Obraztsov și N.D. Strazhesko: nu a fost efectuată ca urmare a unei operații cu acces prin peretele abdominal anterior
Se aude peristalitatea normală a intestinului. Zgomotul de frecare al peritoneului este absent. Zgomotele vasculare în proiecția aortei abdominale, arterele renale nu sunt ascultate.
MORTAR SI BUCURA DE AUR
Plângerile de durere în cadranul superior drept, dispepsie, greață, vărsături, eructații, mâncărime, colorarea icterica a pielii și a mucoaselor vizibile pacientul nu prezintă.
Nu există nicio proeminență în regiunea hipocondrului drept. Limitarea acestei zone în respirație este absentă.
Limitele ficatului conform lui Kurlov
Vezica biliară nu este palpabilă. Simptomul Kerr și simptomul frenicus sunt negative. Simptomele lui Ortner, Vasilenko nu sunt dezvăluite.
Zgomotul de frecare al peritoneului în regiunea hipocondrului drept este absent.
Nu există plângeri de durere în hipocondrul stâng.
Nu există nici o proeminență în regiunea hipocondrului stâng, nu există nicio limitare a acestei zone în respirație.
Dimensiunea longitudinală a splinei de-a lungul coastei X este de 7 cm, dimensiunea transversală fiind de 5 cm.
Splina nu este palpabilă.
Zgomotul de frecare al peritoneului în regiunea hipocondrului stâng este absent.
Reclamațiile despre durere și dispepsie, greață și vărsături, diaree și constipație nu sunt prezente în momentul de față. Setea si senzatia de uscaciune in gura nu sunt prezente. În trecut, dureri periodice în proiecția pancreasului.
Pancreasul nu este palpabil.
Morbiditatea în punctele pancreatice ale De-Jarden și Mayo nu este prezentă.
SISTEMUL ORGANELOR URINARE
Reclamații despre zona zoster în regiunea lombară, de-a lungul ureterului sau în abdomenul inferior acolo.
Urinare: cantitatea de urină pe zi este de aproximativ 1,5 litri. Sunt absente poliuria, oliguria, anuria sau ishuria.
Fenomenele disuriu sunt absente. Urina nu este dificilă. Stink, arsură, durere în timpul urinării, nevoia falsă de a urina absent. Pollakiuria sau urinare nocturnă.
Urina este de culoare galben-paie, transparentă. Nu există impurități în urină.
Nu au existat modificări vizibile în regiunea lombară. Nu există hiperemie cutanată, umflare sau netezire a regiunii lombare. Limita de umflare în regiunea suprapubic (după golirea vezicii) este absentă.
Simptomul lui Pasternatsky este negativ pe ambele părți. Nu există nici o scădere a sunetului percuției deasupra pubizului (după golirea vezicii).
Rinichii nu sunt palpabili. Vezica urinară nu este palpabilă. Atunci când palparea în punctul nervurii-vertebrale și de-a lungul ureterului, nu există nici o durere.
SISTEMUL DE ORGANE SEXUALE
Reclamațiile durerii în abdomenul inferior, în zona inferioară, în talie, sacrum, în domeniul genitalității externe sunt absente.
Organele sexuale sunt bine dezvoltate, părul este bărbat.
Dezvoltarea caracteristicilor sexuale primare și secundare corespunde vârstei.
Plângerile: o încălcare a creșterii, construirii, creșterii semnificative a greutății corporale sau epuizării, sete excesive, senzație constanta de foame, senzație de căldură, transpirație, crize absente.
Nu sunt dezvăluite tulburările de creștere, fizic și proporționalitate ale părților individuale ale corpului. Pielea umedă. Hiperpigmentarea, striae, părul atipic nu este prezent. Se dezvoltă strat subcutanat de grăsime. Creșterea dimensiunii limbii, nasului, maxilare, urechi, față în formă de semilună acolo.
Palpabil, dureros, fără durere, a glandei tiroide.
Sistemul nervos și organele simțurilor
Reclamații despre cefalee, amețeli lipsesc. Atenția este normală. Somnul de noapte nu este rupt. Starea de spirit este veselă.
Sunt absente tulburările sensibilității pielii.
Acuitatea vizuală și auzul reduse. Simțul mirosului este păstrat.
Constiinta este clara, inteligenta corespunde nivelului de dezvoltare. Pacientul este echilibrat, sociabil, calm.
Discursul este clar, curat.
Birou. Tratamentul chirurgical (01.08).
Numărul de istoric medical. 2919.
Numele, numele pacientului patronimic. ---.
Diagnosticul. Boli ale pielii biliari. Complicația cronică de colecistită obturativă în stadiul acut.
Dropsy of vezicii biliare. Flegonul vezicii biliare.
Reclamații. Durerea în hipocondrul drept.
Status localis. Abdomenul este simetric, participă la actul de respirație, nu este umflat. Cu palpare moderată tensionată și dureroasă în hipocondrul drept. Simptomele peritoneale sunt negative. Peristalitatea este ascultată.
Operație presupusă. Colecistectomie (laparoscopică).
Tipul anesteziei. endotraheal.
Tipul de sânge. A (II) a doua rhesus (+) este pozitivă.
Complicații presupuse. PE, infarct miocardic, accident vascular cerebral, slăbiciune cardiacă acută, perforare a organului gol, sângerare intraoperatorie.
Particularitatea operației. opera: ---.
Gradul de risc operațional. Grad III (semnificativ).
Semnătura unui chirurg ________________________________---.
CONFORMITATE INFORMATĂ LA OPERARE
I, ___________________________________________________________ (Prenume, Prenume, Patronimic)
19___ anul nașterii, fiind tratat la Spitalul Clinic Central №1 al SA „Căile Ferate Ruse“, a informat (a) starea sănătății mele și prezența bolii mele care necesită tratament chirurgical, și că, în acest sens, am fost arătat deține o intervenție chirurgicală, așa deoarece alte metode de tratament în acest caz nu sunt suficient de eficiente.
Planific o operație _________ colecistectomie (laparoscopică) ______
Am explicat personal scopul și natura operației, eventualele abateri de la planul de intervenție chirurgicală planificat, în funcție de situația de operare.
Sunt avertizat de posibilele sentimente și complicații negative ale acestei operații, incluzând: 1) creșterea sângerării; 2) tromboză, embolie (blocarea vaselor de sânge); 3) dezvoltarea complicațiilor infecțio-inflamatorii; 4) exacerbarea bolilor concomitente; 5) reacții alergice; 6) fluctuațiile tensiunii arteriale; 7) posibilitatea unei predicții nefavorabile a vieții.
Sunt informat că chirurgul de operație va fi _____________________________________________________________________________
(Prenume, prenume, patronimic)
Sunt informat de către medicul curant și chirurgul operativ despre gradul de risc asociat volumului intervenției chirurgicale, până la moarte.
Sunt avertizat despre comportamentul postoperator și consecințele posibile ale încălcării sale, precum și despre posibilele senzații de durere și metodele de anestezie.
Am explicat posibilele consecințe ale refuzului operațiunii propuse.
Am citit și am înțeles toate cele de mai sus, sunt mulțumit de răspunsurile la toate întrebările mele și acord consimțământul voluntar pentru operație.
Semnătura pacientului _______________________________
Semnătura medicului curant _________________________
Semnătura chirurgului chirurgical __________________
Semnătura managerului. ramură __________________________
Vârsta: 40 ani Nr. I / B: 2919
Sex: bărbat / femeie Înălțime: 188 Greutate: 100 Tip de sânge 0 (I) Rh +
Operațiunea propusă (planificată, de urgență)
Datele din anamneză: (subliniază)
Hemotransfuzia: da nu
Anestezie generală: da nu
Utilizarea medicamentelor hormonale: da nu
Prezența protezelor detașabile: da nu
Starea coloanei vertebrale cervicale (modificări): da nu
Modificări în ciocniri ale căilor respiratorii: da nu
Tractul respirator superior (clasa Mallampati): 1 2 3 4
Bolile cronice (care) __ pancreatită cronică _______________________
Utilizarea pe termen lung a medicamentelor (oricare) ______ nu ___________________
Starea inițială a pacientului: satisfăcătoare. mediu greu, greu
Constiinta: clar. confuz, stupoare, comă
Starea pielii: _________________________________________________
Edem periferic: da nu
Sistemul respirator: BH 16 pe minut, veziculosul auscultator.
Sistemul de circulație a sângelui: tensiunea arterială 140/80 mm Hg. Art. Ritmul cardiac 65 min
Date privind testele de laborator ___________________________________________
Concluzie: Contraindicații privind operația în general. nu există anestezie regională. Caracteristici ________________________________________________
Se presupune că TVA cu ventilație, IA IVL. anestezie conductivă epidurală, spinală, cu intubație a traheei. cu ventilație de mască, cu respirație spontană.
Gradul de risc operațional de către AAS. 1 2 3 4 5 E
Riscul complicațiilor tromboembolice de către C. Samama și M. Samama.
- mare (IIC, IIIA, IIIB, IIIC)
Programări suplimentare: fenozepam 1t. pe timp de noapte, reiumul 10 mg / md pe timp de noapte, seduxen 10 mg IM pe timp de noapte, dormicum 5 mg IM peste noapte.
Compresiune elastică a membrelor inferioare în dimineața zilei de operare.
Premedicarea în sala de operație.
Condiția este satisfăcătoare, temperatura corpului este de 37,8
Rănile chirurgicale au fost îmbrăcate:
răni fără semne de supurație, hiperemie a pielii în jurul rănilor, suturile se află bine, 50 ml de descărcare drenată au fost eliberate prin drenaj.
Promedena procesare KMnO4, a impus un bandaj de alcool, bandaj.
Terapia cu perfuzie: antibiotice, antispastice, AINS, anestezic, soluție de glucoză 20%.
Mesele - o masă postoperatorie.
Condiția este satisfăcătoare, temperatura corpului este 37.2
Rănile chirurgicale au fost îmbrăcate:
răni fără semne de supurație, nu există înroșirea pielii în jurul rănilor, cusăturile se află bine, drenajul este îndepărtat.
Promedena procesare KMnO4, a impus un bandaj de alcool, bandaj.
Terapia prin perfuzie: antibiotice, antispastice.
Mesele - tabelul nr. 5.
Trimiteți-le prietenilor: