Tratamentul purpurei trombocitopenice idiopatice. Eficacitatea splenectomiei
Indicațiile terapeutice sunt acum mai ușoare, după o lungă experiență de diferite încercări terapeutice. Tratamentul purpură trombocitopenică idiopatică atribuit conform formei clinice si hematologic detectate prin teste speciale și include, pentru forme curabile în corticoteraphy, în unele cazuri, splenectomie și în cazuri speciale în terapia immunosuppressivpoy. Prima condiție pentru tratamentul cu indicația exactă este diagnosticul corect al purpură trombocitopenică idiopatică, cu eliminarea formelor secundare, care, împreună cu tratamentul sindromului violet au nevoie de tratament de natură etiologic.
La copii și în general la tinerii cu vârsta sub 20 de ani, evoluția purpurei trombocitopenice idiopatice. fiind mai ușoară, sindromul hemoragic este limitat la o fază acută care durează 3-4 săptămâni. Cazurile cu hemoragii intracraniene sunt rare (1-1,5%) și nu se știe dacă este posibil sau imposibil să le prevenim prin tratamentul cu corticoizi (McClure). Prin urmare, cel puțin pentru acest grup de pacienți este recomandată doar supravegherea și odihna, atâta timp cât numărul trombocitelor începe să crească și hemoragiile trec.
Terapia corticoidă a purpurei trombocitopenice idiopatice a fost experimentată pentru o lungă perioadă de timp. La grupele mari de pacienți care nu au fost tratați cu prednison, evoluția a fost bună în 85% din cazuri, iar evoluția tratamentului cu prednison a fost similară cu prima, fără diferența statistică între grupuri (Choi și McClure, McClure).
Dacă purpuriu este strâns, așa cum se întâmplă adesea cu un adult. Corticoterapia se administrează în doze variabile. Doză mare - 1,5-2 mg / kg greutate corporală sunt prezentate stabilă numai la doze mici, atunci când plachetele este mai mică de 20 000. Nu trebuie să uităm că tratamentul prelungit cu doze mari poate reduce thrombocytopoiesis medulare (Shulmann). In forme, care nu se va recupera spontan timp de 3-4 săptămâni, dar numărul de trombocite variază între 25-50 000 sau mai mare, trebuie să fie aplicate în doze de 0,5-1 mg / kg greutate corporală, care trebuie să fie suspendată atunci când creșterea trombocitelor se apropie de 100 000 În general, 60% dintre pacienți răspund la doze de 1-1,5 mg / kg sau mai puțin și doar 10% au nevoie de doze mai mari (Baldini).
Potrivit McClure, la 75% dintre pacienți, trombocitopenia persistă după 3 luni de evoluție, necesitând continuarea corticoterapiei în doze mari. Jumătate dintre ele nu au remisiune, așa că este necesar să se recurgă la splenectomie sau la alt tratament.
La un adult, mai ales după vârsta de 50 de ani. evoluția formelor acute este mai gravă, hemoragiile sunt mai severe, iar riscul de cronică, conform unor statisticieni, este de 25-35%. În aceste cazuri, corticoterapia este necesară în doze mari. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că multe forme la adult, cu evoluție cronică, pot apărea din cauza sensibilizării la medicamente și mai puțin sub formă de forme primare de purpură trombocitopenică idiopatică.
În forme cronice la adult și mai ales la femei, purpura se strânge, dar devine mai puțin severă. Dacă violet este ușoară și numai pielea, pacienții pot duce o viata aproape normala, cu un număr minim de trombocite, variind între 30 000 și 70 000. corticoteraphy numit în scopul de vindecare în cazurile cu recidive severe, cu doze crescătoare și cu continuarea tratamentului în termen de 2-3 luni. Dacă nu se obține nici o vindecare, se recomandă o splenectomie. Dacă acesta din urmă prezintă un anumit risc sau există alte afecțiuni patologice care îl împiedică, puteți reduce doza în anumite limite pentru a menține numărul optim de trombocite. Combinația de tratament hormonal la o femeie cu utilizarea testosteronului în particular poate duce la o vindecare sau la o îmbunătățire semnificativă.
Este posibil ca tratamentul cu cortizon în ultimele 3 luni, datorită reducerii anticorpilor, să îmbunătățească purpura la nou-născut sau, în general, să prevină apariția acestuia (Baldini, Schenker și colab.).
În ciuda faptului că, în majoritatea cazurilor, sarcina evoluează în mod normal, sângerările intrauterine, cu respingerea prematură a placentei și nașterea prematură, apar în ultimele trei luni. În cazurile în care corticoterapia nu este afectată, ar trebui să se efectueze transfuzii de trombocite până la oprirea hemoragiei postpartum.
În tratamentul purpurei trombocitopenice idiopatice, transfuzia trombocitelor este necesară numai pentru complicațiile hemoragice grave și în special pentru hemoragiile intracraniene. Nu se știe în ce măsură dozele lor foarte mari de transfuzii de cortizon și trombocite sunt influențate de evoluția și prevenirea lor, cu o reducere puternică a plachetelor. Se știe că în forma acută în care apar hemoragii, durata de viață a trombocitelor transfuzate durează doar câteva ore, astfel încât efectul lor este foarte trecător.
Transfuziile de trombocite pot da un efect bun în forme cronice, rezistente la corticoterapie și când pacienții trebuie să fie pregătiți pentru splenectomie.
Numărul de trombocite transfuzate trebuie calculat în funcție de numărul de trombocite prezente la pacient în momentul perfuziei, pentru a obține o creștere de până la 30-50 000 de trombocite. Pentru aceasta, se recomandă trombocite proaspete concentrate, luate din 2-6 unități de sânge. În practică, se recomandă numai pentru splenectomie cu 1-2 ore înainte de intervenție. Viabilitatea și efectul hemostatic persistă numai pentru trombocitele administrate cel mult 24 de ore înainte de utilizare (Baldini et al.). Utilizarea trombocitelor conservate după îngheț este încă studiată și este probabil că aceasta va fi capabilă să dea rezultate bune (Iercan et al.).
Splenectomia este considerată o terapie specifică pentru purpura trombocitopenică idiopatică, împreună cu corticoterapia și imunosupresia; este, ca atare, o metodă intermediară între primele două. Dacă citirea este adecvată, rezultatele bune splenectomie în 80-90% din cazuri, dar există variații considerabile în diferite grupuri de pacienți care au fost sub supraveghere în ultimii 25 de ani (Dameshek et al. Gardner). Se pare că un procent ridicat de rezultate bune - 85% - (McGlure) se obține prin splenectomies la copii cu forme acute, dar este probabil că era posibil să primească vindecare și folosind corticoteraphy lung; la adulți, cu o predominanță de cronică, rezultate bune nu depășesc 65% în ultimii ani, adică, așa cum a fost acum 30 de ani (Harrington). Cu toate acestea, chiar și la copiii cu forme cronice, potrivit altor statisticieni, curele nu au depășit 60% (Chioi și McGlure). La adulții cu vârsta peste 50 de ani, remisia după splenectomie nu depășește 50% din cazuri (Aster).
Experiența noastră în mai mult de 20 de cazuri de purpură trombocitopenică idiopatică a arătat că splenectomia prezentată corect dă remisii complete sau parțiale în 85% din cazuri (Butoianu et al.). Fără îndoială, rezultate bune sunt obținute la pacienții care răspund la cortizon, dar depind de acest medicament, astfel încât există dovezi de splenectomie.
Conform experienței proprii și a literaturii de specialitate, rezultă că splenectomia este indicată în cazurile cu recidivă sau în forme cronice rezistente la tratamentul cu cortizon la doze mari de 1,5-2 mg / kg greutate de gel timp de 3-6 luni. Intervenția iminentă poate fi efectuată sub protecția cu doze mari de cortizon în momentul în care numărul de trombocite este de 20-25.000; în cazurile de sângerare viscerală, dozele de cortizon sunt crescute și perfuzia trombocitelor se face cu 1-2 ore înainte de intervenție; perfuzia se repetă după intervenție, dacă nu există o creștere rapidă și imediată. Cu un bun preparat preoperator, mortalitatea nu depășește 1% dintre pacienții operați.
După cum am arătat deja, este posibil să se prevadă efectul bun al splenectomiei în cazurile cu sechestrarea maximă în splină, deși există indicii și rezultatul opus: (. Najean et al), sechestrarea maximă în ficat și este încă efecte bune după splenectomie. Retragerea splinei are și efectul imunosupresiei biologice, deoarece se elimină focalizarea principală a producției autoaglutininelor. Cu toate acestea, relația dintre efectul splenectomiei și titrul de anticorpi nu este confirmată. În orice caz, intensitatea sechestrării în ficat sau splina nu este un criteriu mai important pentru citirea splenectomies (Aster și Keepa, Baldini, Najean și Ardailan).
Unul dintre criteriile de predicție a rezultatelor splenectomiei este un răspuns imediat după splenectomie. În cazul în care în termen de 1-3 zile de trombocite atinge un număr mare de mai mult de 500 000 de ele rămân de acum înainte, în limitele normale, cu vindecarea clinică, în 84% din cazuri (Orringer, Najean și Ardailan). În cazul în care creșterea ajunge la numai 100-200 000, a obținut un remediu în doar 25% din cazuri, iar în 85% din trombocitele dispar după câteva săptămâni înainte de cifrele anterioare și fenomenul violet reînnoit. Ipoteza patogenetic că splenectomia înlătură focalizarea sechestrării maximă (Shulmann et al. Aster și Keena, Najean și Ardailan) și producerea de anticorpi (McMillan și colab. Karpatkin și colab.) nu este acceptată datorită rezultatelor inconsistente splenectomie.
Anticorpii dispar în unele cazuri, dar de cele mai multe ori persistă și trombocitele rămân scăzute și, în unele cazuri, cresc la numere normale (Berceanu et al.). În ciuda acestui fapt, experiența a arătat că pacienții care nu se deplasează complet după splenectomie necesită doze mai mici de medicamente cortizonice și citostatice. În unele cazuri examinate de noi, corticoterapia aplicată continuu în caz de eșec după splenectomie a dus la o serie de tratamente definitive. Cu toate acestea, nu se știe dacă aceste tratamente nu s-ar fi produs fără splenectomie.
Tratamentul Indicatii cu medicamente imunosupresoare trebuie făcută numai în acele cazuri, numai în cazuri de urgență, atunci când splenectomie nu a dat rezultate și persistă atunci când evoluția formei cronice severe. După cum sa arătat anterior, corticoteraphy purpură trombocitopenică idiopatică are un efect imunosupresor și numai pe termen nelimitat, fără controlul secundar proces autoimun care creează necesitatea utilizării altor medicamente imunosupresoare acțiune dovedit ferm. Până în prezent, utilizarea majoră a azatioprină (azotioprin), care a dat rezultate în 65% din cazurile de adult cronice, dar un copil (Goebel și colab.).
Potrivit altora, rezultatele bune nu depășesc 20-30% din cazuri rezistente la corticoterapie sau la splenectomie, unde indicarea imunosupresiei este de o importanță capitală.
Au fost de asemenea utilizate alte medicamente cu acțiune antimetabolică, cum ar fi 6-metilpurină, tioguanină, care au o acțiune farmacodinamică aproape de imaran. Dozările utilizate sunt cunoscute, respectiv, 2,5-3 mg / kg greutate corporală pentru 6 MP și pentru imunoglobulină și puțin mai puțin, 2 mg / kg greutate corporală pentru tioguanină.
Încercările de a trata cu endoxan. de obicei, pe cale orală, 50-100 mg, dau aproximativ aceleași rezultate sau mai bine (Finch et al.), dar cu efecte toxice secundare mai semnificative. Ca și în cazul oricărei terapii imunosupresoare, tratamentul trebuie să dureze câteva luni și să se oprească când trombocitele abordează figura normală.
În unele cazuri de corticoizi. utilizarea medicamentelor imunosupresoare duce la o scădere a dozei de cortizon la pacienții tratați cu acest medicament pentru o lungă perioadă de timp și prezintă semne clare de hipercorticism terapeutic.
Nu există experiență extensivă în legătură cu utilizarea actinomicinei S, care, într-un număr mic de cazuri, a dat aparent rezultate speleoculare (Baldini). Cu toate acestea, efectele toxice secundare foarte importante limitează indicația acestui medicament (Martin et al.).
Recent, derivații vinca rosea, vinblastina și în special vincristina (Marmont și co-Harrington) au pătruns în terapia formelor rezistente de purpură trombocitopenică idiopatică. Acestea sunt utilizate în doze ușor mai mici decât în cazul maladiilor maligne, adică 1/20 mg / kg din greutatea corporală a vinblastinei și 0,5 mg / m2 vincristină la fiecare 2 sau chiar 3-4 săptămâni. În unele cazuri, cu rezistență prelungită la alte metode, s-au obținut remisiuni complete sau chiar parțiale, cu o reducere a numărului de trombocite și dispariția completă a semnelor clinice de purpură. Dacă după 2-3 injecții nu există semne de remisie, trebuie să renunțați la aceste medicamente. Acțiunea farmacodinamică, care determină creșterea trombocitelor, este un subiect de discuție. Este posibil ca ambele medicamente să aibă un efect imunosupresor, dar vincristina a condus la un efect suplimentar de stimulare asupra trombocitopoiezei centrale.
Ținând cont de rezultate bune. am obținut și în cazurile de purpură dislobulinemică este necesar să recunoaștem efectul imunosupresiv care afectează leziunile inflamatorii ale peretelui vascular.
Conform unor date mai noi (Finch et al.), Cele mai bune rezultate sunt obținute în cazuri cronice, evoluția cărora durează mai mult de 4 luni; dar daca este inca posibil sa obtii rezultate bune inainte de 8 luni, dupa 12 luni rezultatele sunt rareori bune sau mediocre si dupa 18 luni se constata esecuri.
Recent, sa făcut o încercare în Clinica de Hematologie București să vizeze imunosupresia, cu scopul de a distruge macrofagele prin intermediul trombocitelor încărcate in vitro cu Vincristine sau Vinblastine. În cazurile în care această metodă a fost utilizată, s-au obținut rezultate evidente, dar trecătoare, iar în forme recurente s-au produs recăderi.
În plus față de aceste trei metode principale de tratament. că, în secvența corectă și aplicarea corectă dă rezultate eficiente în cele mai multe forme de purpură trombocitopenică idiopatică, în unele cazuri, rezistente la toate aceste metode, au făcut încercări la alte tratamente, care au fost apoi respinse. De exemplu, tratamentul cu heparină sau dicumarol (Cohen) avut efect ipoteza că diminuează efectul reacțiilor antigen-anticorp, în special datorită gemarina acțiunii anticomplementară a fost respinsă de mai mult că sunt cunoscute cazuri de trombocitopenie după heparină (Natelson și colab., Fratantoni și colab. ); un tratament anticoagulant poate da unele efecte în acele cazuri în care există un proces, și diseminată trombotsitopeniziruyuschey coagulare intravasculară.
Trimiteți-le prietenilor: