Sarcomul Kaposi (SC) este cea mai frecventă tumoare malignă la pacienții cu infecție cu HIV. Primele observații ale dezvoltării simultane a sarcomului Kaposi și a pneumoniei pneumocystis în tânărul MSM din 1981 au dus la apariția primei descrieri a SIDA. Această boală este numită după dermatologul maghiar Moritz Kaposi. care a descris prima dată forma "clasică" a sarcomului Kaposi cu mai mult de 100 de ani în urmă.
Versiunea clasică a sarcomului Kaposi se dezvoltă la persoanele mai în vârstă sănătoase, care provin din regiunea Mediteranei de Est. În versiunea clasică, elementele SC sunt cel mai adesea localizate numai pe pielea de la nivelul extremităților inferioare, ceea ce îl ușurează să-l deosebească de sarcomul Kaposi asociat cu HIV.
Spre deosebire de varianta clasica, elementele sarcomului Kaposi asociat cu HIV pot aparea pe orice parte a pielii si a membranelor mucoase. Procesul patologic poate implica ganglioni limfatici și organe interne, incluzând stomacul, intestinele, plămânii și ficatul.
Cursul SC asociat cu HIV poate fi foarte diferit - de la stabil, când se dezvăluie elemente mici care nu se schimbă de ani de zile, până la extrem de agresive, ceea ce poate duce la moartea pacientului în câteva luni.
În plus, odată cu apariția terapiei antiretrovirale, cursul clinic al SC sa schimbat. Formele non-tratate HAART rezistente la SC cu un curs agresiv malign, care duc adesea la moartea pacientului, sunt rare astăzi.
HHV-8 este transmis în principal cu saliva, dar poate fi transmis și sexual, vertical (de la mamă la făt) și transfuzie de sânge.
În unele regiuni, în special în Italia și Africa Centrală, HHV-8 a infectat până la 50% din populație. Rolul exact al HHV-8 în patogeneza SC este neclar. Transportatorii HHV-8 nu dezvoltă neapărat SC. Un rol specific poate fi jucat de interacțiunea HHV-8 cu alți viruși, în special cu virusul HIV-1. posibil, de asemenea cu HHV-6 și HSV-1.
În rândul persoanelor infectate cu HIV, Marea Britanie se dezvoltă preponderent printre MSM; La femeile infectate cu HIV, copii și hemofilici, Marea Britanie este rară. Imunodeficiența și (sau) o cantitate mică de celule T CD4 servește ca un declanșator pentru apariția și progresia ulterioară a SC. Cu toate acestea, pentru dezvoltarea SC, nu este necesară prezența imunodeficienței severe. SK este una dintre mai multe boli indicative de SIDA care pot apărea la pacienții cu un statut imunitar relativ conservat.
În plus, există, deși rareori, cazuri de dezvoltare a SC cu un curs foarte agresiv în câteva săptămâni sau luni după declanșarea ART. Cu IC asociat cu VHVIS. de multe ori există o apariție rapidă a focarului în plămâni. Factorii de risc par să fie niște niveluri ridicate de viremie HIV și HHV-8.
SC asociat cu HIV nu are site-uri de localizare preferate. Elementele pot apărea pe orice parte a pielii, precum și pe membranele mucoase ale gurii, organelor genitale și conjunctivei. Boala, de regulă, începe cu apariția asimptomatică a mai multor pete violet (roșu-violet) sau noduli. Elementele au tendința de a se răspândi de-a lungul liniilor Langer (linii de extensibilitate maximă a pielii corespunzătoare aranjamentului fasciculelor de fibre de colagen).
După cum sa menționat deja, dezvoltarea ulterioară a bolii poate fi diferită. Unii pacienți nu schimbă elementele de ani de zile, altele rapid (în câteva săptămâni) cresc și se răspândesc. Creșterea rapidă a focarelor tumorii cauzează adesea durere, iar pielea din jurul focului ca urmare a hemoragiilor devine o culoare galben-verde.
În centrul tumorii lărgite se pot forma focare de necroză cu ulcerații. Nodurile tumorale sângerau ușor. Plăcile și nodurile se îmbină adesea, care pot fi însoțite de un edem sever cauzat de limfostază.
În cavitatea orală, focurile sunt adesea localizate pe cerul solid. La început, apare eritemul violet, apoi se formează plăci sau noduri predispuse la ulcerații.
Focile de SC apar pe organele genitale externe, incluzând penisul preput și penisul glancului.
Rezoluția SC foci se manifestă nu numai printr-o diminuare a dimensiunii lor, ci și printr-o schimbare a culorii - de la întuneric la roșu aprins. Cu toate acestea, unele modificări pot rămâne pe viață. Pe locul focarelor rezolvate ale sarcomului Kaposi, hiperpigmentarea gri-maronie sau brun-deschis rămâne adesea. Este cauzată de depunerea hemosiderinei și, eventual, de o creștere a activității melanocitelor pe fundalul procesului inflamator. Lymphedema poate persista și de ani de zile.
diagnosticare
Diagnosticul formei cutanate de SC este de obicei stabilit de imaginea clinică și de aspectul elementelor. Cu toate acestea, în toate cazurile îndoielnice se recomandă efectuarea unei biopsii (incisionale sau excizionale) pentru confirmarea histologică a diagnosticului.
Diagnosticul diferențial include alte boli maligne (limfom și angiosarcomul cutanate) și boli infecțioase (cum ar fi sifilis și Angiomatoza bacteriană). Examinarea histologică a relevat celule fusiforme și vasele de sânge nou formate lumeni căptușită celule endoteliale atipice. Extravasculare adesea găsit culcat celule roșii din sânge, hemosiderina si fibroza.
La examinarea oricărui pacient cu SC se recomandă stabilirea stadiului bolii, efectuând o serie de studii.
- Examinarea medicală completă (examinați membranele mucoase ale gurii și ale organelor genitale!).
- Examinarea cu ultrasunete a cavității abdominale.
- Gastroduodenoscopia și colonoscopia (ambele proceduri sunt obligatorii pentru detectarea focarelor pe membranele mucoase).
- Radiografia organelor toracice (pentru a elimina forma pulmonară a SC).
Dacă sarcomul Kaposi este detectat pentru prima dată la un pacient infectat cu HIV care nu a primit încă medicamente antiretrovirale, este necesară începerea ART. Pacienții care au început să primească ART în stadiile incipiente ale Regatului Unit, chimioterapia suplimentară este necesară numai în 20% din cazuri. Toți pacienții care primesc ART care nu asigură supresia completă a încărcăturii virale, este necesară optimizarea regimului ART. Trebuie depuse toate eforturile pentru a preveni întreruperea ART. Cu o scădere a încărcăturii virale a virusului HIV în plasmă sanguină și cu debutul recuperării sistemului imunitar, în multe cazuri focarele SC se opresc în creștere sau chiar au fost complet rezolvate fără tratament specific.
Rezultatele experimentelor in vitro și pe animale au confirmat faptul că PI au un efect antiproliferativ direct asupra focarelor CS. Cu toate acestea, nu există recomandări specifice pentru alegerea unui regim ART pentru pacienții cu SC. IP nu este necesar, deoarece schemele de focare SC sunt de asemenea observate atunci când se utilizează schemele INNRT. Pe fundalul terapiei ART se îmbunătățește răspunsul imun humoral împotriva HHV-8.
ART ca singura metodă de tratament nu este recomandată tuturor pacienților. Cu flux rapid sau simptomatic, precum și cu leziuni ale organelor interne, se recomandă combinarea ART cu chimioterapia cu citostatice.
chimioterapie
Indicațiile pentru chimioterapie progresează rapid pentru Marea Britanie, înfrîngerea organelor interne, limfedemul, buzunarele persistente ale SK ARV, în special, dezvoltarea UK pe fundal VSVIS.
În mod alternativ, daunorubicina lipozomală (Daunozom®), care este încă mai puțin eficace decât Kelix®, poate fi utilizată. Rețineți că formele non-lipozomale și nepigilate ale doxorubicinei nu sunt bioechivalente.
În plus față de doxorubicină și daunorubicină, paclitaxel (Taxol®) este, de asemenea, eficace în sarcomul Kaposi. Cu toate acestea, paclitaxelul este mai toxic pentru măduva osoasă și aproape întotdeauna provoacă alopecie completă (căderea părului), adesea după prima administrare (este necesar să se avertizeze pacienții despre aceasta). Paclitaxelul trebuie prescris numai dacă există o progresie a focarului SC pe fondul tratamentului cu Kelixom® sau în cazurile în care nu este posibil să se prescrie Kelix® sau Daunoz®.
Mai multe studii necontrolate au stabilit de asemenea eficacitatea docetaxelului (Taxotere®).
Trebuie remarcat faptul că taxanii pot intra în interacțiuni semnificative cu medicamentele antiretrovirale.
taxani suplimentare pentru tratamentul refractar doxorubicină SC poate fi aplicat etoposid oral, irinotecan și regimuri chimioterapice ABV, care a fost menționat anterior. Rezultatele unui studiu retrospectiv efectuat in Kenya a aratat ca, chiar si gemcitabina destul de promițătoare pentru tratamentul sarcomului Kaposi.
imunoterapie
O frecvență acceptabilă a remisiunii a fost, de asemenea, realizată cu tratamentul cu interferon. Cu toate acestea, în tratamentul cu interferoni, frecvența răspunsurilor clinice pare să fie oarecum mai scăzută decât cea cu doxorubicina lipozomală pegilată. Mecanismul de acțiune al interferonilor în SC nu este pe deplin înțeles. Pe lângă acțiunea imunomodulatoare, interferonii pot induce apoptoza în celulele SC. Este important să rețineți că eficacitatea depinde de starea imună. La pacienții cu un număr de CD4> 400 μl -1, rata de remisie pentru terapia cu interferon este mai mare de 45%, în timp ce la pacienții cu număr de celule CD4 <200 мкл –1 она составляет всего 7%. Возможно, существуют дополнительные прогностические факторы, определяющие ответ на интерферонотерапию, например, эндогенные уровни интерферонов, которые повышаются на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.
Tratament local
Avantajele sunt tolerabilitatea bună și costul redus. În funcție de mărimea și localizarea leziunilor aplica mijloace de mascare machiaj, crioterapie, introducerea în buzunarele de derivați ai alcaloizilor vinca IC sau interferoni, radioterapie moale cu raze X radioterapie fascicul de electroni accelerați, radioterapie fractionata folosind kobalta60, imiquimod.
Pentru tratamentul limfedemului cu CK este foarte important să se poarte lenjerie de compresie (ciorapi elastici).
Sarcomul Kaposi este extrem de sensibil la iradiere. Elementele cutanați sub formă de pete și plăci răspunde bine la radioterapie moi razele X intr-o doza zilnica de 4-5 Gy (de 3 ori pe săptămână, până la doza totală de 20-30 Gy). Când-mare SC focare GUVERNAMENTALE care implica edem, recomandat luchevuyuterapiyu accelerată cu fascicul de electroni (2 Gy / zi, de 5 ori pe săptămână, până la o doză totală de 40 Gy).
Deoarece CS este o boală sistemică multifocal, intervenție chirurgicală limitată biopsie excizie diagnostic si indepartarea paliativ formațiunilor mici pentru a elimina defectele cosmetice. Deoarece înfrângerea se raspandeste adesea adânc în țesutul din jur, care aparent se intampla neobservat, traumatisme locale cauzează adesea apariția unor noi leziuni (fenomenul Koebner), iar după excizia vatra trebuie să se aștepte noi - în același loc sau în apropiere. Preveni astfel de recidive ajută radioterapie: pentru a ajunge la celulele tumorale de raspandire de-a lungul patului vascular, zona de iradiere trebuie să se extindă dincolo de tumora la 0,5-1,0 cm.
Noi abordări ale tratamentului
Având în vedere patogeneza Regatului Unit pentru tratamentul acesteia, au fost propuse noi medicamente, inclusiv agenți antivirali (virostatici), citokine și inhibitori ai angiogenezei. Descrierile scurte sunt prezentate mai jos.
• Interleukina-12 - inalta frecventa studii de răspuns clinic în faza II, în care citokina este administrată în asociere cu doxorubicină lipozomică.
• Sirolimus (și everolimus) - noi imunosupresoare utilizate în transplantologie. Rezultate bune clinice s-au obținut în studii necontrolate cu utilizarea acestor medicamente pentru tratamentul SC la pacienții cu HIV-negativ după transplant renal. Se presupune că aceste medicamente inhibă angiogeneza în nodurile tumorale, blocând producerea factorului de creștere endotelial vascular.
• Bevacizumab - una din primele teste ale acestui anticorp monoclonal la factorul de creștere endotelial vascular a fost identificat eficacitate moderată a acestui preparat împotriva sarcomului Kaposi. In prezent sub bevacizumab studiu in asociere cu doxorubicină lipozomică.
• Imatinib (Glivec) - se presupune că activarea factorului de creștere derivat din trombocite (factorul de creștere derivat din trombocite, PDGF) a receptorului și c-kit joacă un rol important în creșterea leziunilor SK la pacienții cu SIDA.
• Sorafenib (Nexavar®) este un blocant oral al kinazei Raf aprobat pentru tratamentul cancerului renal avansat. Cazuri separate de utilizare în IC.
• Metaloproteinazele matrice (MMP) joacă un rol în metastazarea tumorilor; expresia lor prin celulele sarcomului Kaposi este mult îmbunătățită. Au fost obținute rezultate foarte încurajatoare din studiul de fază II a formei de dozare a halofuginonei pentru aplicare topică).
• Retinoidele (tretinoina, izotretinoina, acitreina) pot suprima proliferarea celulelor tumorale ale SC. Au fost realizate numeroase studii cu derivați diferiți de acid retinoic. Cu toate acestea, eficacitatea acestora este scăzută. Prin urmare, va fi nevoie de mult efort pentru a obține aprobarea acestor medicamente pentru tratamentul SC.
Note și note de subsol
Enciclopedia despre HIV și hepatită
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: