Boala de reflux gastroesofagian (GERD) din ultimele decenii a atras atenția cercetătorilor. Acest lucru se datorează importanței clinice și prevalenței răspândite a bolii la nivel mondial: o medie de 40-45% dintre rezidenții țărilor industrializate notează simptomul principal al GERD - o arsură la stomac recurentă. În special, aproximativ 45% din populația din Statele Unite experimentează arsuri la stomac cel puțin o dată pe lună și 7% în fiecare zi. În rândul locuitorilor din diferite regiuni ale Rusiei, prevalența GERD este de până la 40-60% [1].
GERD - o boală cronică recidivantă și esofagian având manifestări vnepischevodnymi caracteristice și o varietate de modificări morfologice ale mucoasei esofagului cauzate de reflux retrograd în ea conținutul gastric sau gastro-intestinale [2]. Cauza imediată a GERD este refluxul gastroesofagian (GER). reflux gastroesofagian se numește aruncare involuntară a conținutului gastric sau intestinal in esofag. Există două forme de reflux: un GER fiziologic, care nu cauzează esofagită; și patologice GER, ceea ce duce la deteriorarea mucoasei esofagiene cu dezvoltarea esofagita de reflux. GER fiziologica apare la persoanele sanatoase de orice varsta, de obicei, după o masă, se caracterizează prin frecvență joasă (nu mai mult de 20-30 de episoade pe zi), durata redusă (mai puțin de 20), absența simptomelor clinice. Patologica ERT apare în orice moment, se caracterizează prin frecvență mare (mai mult de 50 de episoade pe zi, durata totală care depășește 1 oră pe zi) duce la deteriorarea țesutului înconjurător pentru a forma și manifestări esofagiene vnepischevodnyh, adică la dezvoltarea GERD.
În prezent, GERD este considerată o boală asociată cu afectarea activității motorii a esofagului și a stomacului. Rolul principal în patogeneza GERD slăbirea antireflux îi aparține funcția de barieră a sfincterului esofagian inferior din cauza scăderii tonusului sau episoade de relaxare crește spontan. Alți factori în dezvoltarea bolii sunt o încălcare a clearance-ului chimic și volumetric al esofagului, adică capacitatea "auto-curățării" sale de conținutul acid al stomacului; și, de asemenea, un efect dăunător asupra mucoasei gastrice reflyuktata esofagian (acid clorhidric, pepsina, acizi biliari). GERD de dezvoltare contribuie la obezitate, stres, creșterea presiunii intra-abdominale din cauza sarcinii sau postura mai forțată, în special de aprovizionare (utilizarea de alimente grase, alcool, ciocolata, bauturi cu cafeina, etc.), utilizarea de medicamente, care reduc tonusul muscular neted (nitrați, blocante canale de calciu, agenți b-adrenergici, teofilină), etc. [3,4].
Manifestările clinice ale GERD sunt foarte diverse și numeroase. Se obișnuiește să se izoleze simptomele esofagiene și extraezofageale [3,4]. Simptomele esofagiene includ: arsuri la stomac, rahitism, regurgitare, durere în regiunea epigastrică sau în spatele sânului, disfagie, singurătate (trecerea dureroasă a alimentelor prin esofag). Pirozisul este cel mai caracteristic simptom care apare la 83% dintre pacienți și provine din expunerea prelungită la acid (pH<4) желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода [4]. Особенностью изжоги при ГЭРБ является зависимость от положения тела: при наклонах туловища вперед или в положении лежа она усиливается. Реже встречающимися симптомами ГЭРБ являются чувство тяжести, переполнения желудка, раннего насыщения, вздутие живота, возникающие во время или после приема пищи.
Simptomele esofagiene (atipice) sunt prezentate în principal prin plângeri, care indică implicarea organelor bronhopulmonare, cardiovasculare și ORL în proces.
Prin manifestările bronhopulmonare includ tuse cronică, mai ales noaptea, boli pulmonare obstructive, pneumonia, apneea nocturnă paroxistică. [5] Numeroase studii externe și interne au arătat un risc crescut de morbiditate din astm bronșic, și severitatea cursului său la pacienții cu GERD [4,6]. In acest ERT patologice tratate ca un declanșator atacuri de astm, in special in timp de noapte, deoarece scade frecvența înghițirii mișcărilor, și, prin urmare, crește efectul de acid asupra mucoasei esofagiene care provoacă bronhoconstricție microaspiration datorită mecanismului și neuroreflex.
Manifestările cardiovasculare ale GERD includ dureri în piept similare anginei pectorale care apar din dischinezia hipermotorică a esofagului (esofagospasm secundar) [4].
Simptomele otolaringiene ale GERD sunt cele mai numeroase și mai diverse. Acestea includ senzația de durere, comă, corp străin în gât, transpirație, dorința de a "curăța gâtul", răgușeală, tuse paroxistică. În plus, GERD poate fi cauza sinuzitei recurente, otitei medii, faringitei, laringitei, care nu sunt supuse terapiei standard [7].
În același timp, mulți pacienți cu GERD nu sunt tipici, ceea ce cauzează atât dificultăți în diagnosticare, cât și erori în terapie. Majoritatea acestor pacienți se adresează otorinolaringologilor sau terapeuților cu plângeri tipice pentru patologia otorinolaringologică, cardiacă sau bronhopulmonară cronică; în timp ce ei nu au nici o plângere de arsuri la stomac, regurgitare, durere în inimă etc., care să permită suspectarea GERD. Aceasta se datorează prezenței unei forme diferite a bolii, denumită reflux faringolaringian (FLR), cauzată de faptul că GER penetrează proximal prin sfincterul esofagian superior [8].
Epiteliul faringelui și laringelui este mai susceptibil la acțiunea dăunătoare a secreției gastrice și mai puțin protejate, comparativ cu epiteliul esofagului. Există 4 barieră fiziologică, protejarea tractului respirator superior de efectul dăunător al reflux: sfincterului esofagian inferior, clearance-ul esofagian, rezistenta tesutului esofagian, sfincterul esofagian superior. În plus, una dintre cele mai importante mecanisme de aparare mucoasei esofagiene împotriva acțiunii dăunătoare a acidului clorhidric este o enzimă - anhidrazei carbonice, care catalizeaza hidratarea de dioxid de carbon, având ca rezultat formarea de bicarbonat [9]. O pompă activă pompează bicarbonatul în spațiul extracelular, unde neutralizează acidul clorhidric de reflux. Mucoasa laringelui este determinată de nivelul scăzut al anhidrazei carbonice; în plus, această enzimă este absentă în 64% din probele de țesut prelevate de la pacienții cu FLR [10]. Ca urmare a conținutului de acid al stomacului și pepsina, fiind în faringe și laringe, mult mai inactivat. În acest sens, GOR, pătrunzând prin sfincterul esofagian superior, nu va fi niciodată considerate fiziologice, astfel încât chiar și un singur episod de scădere a pH-ului<4 в гортаноглотке диагностируется как ФЛР.
Cele mai frecvente simptome sunt răgușeală FLR, care se găsește la 71% dintre pacienți, tuse - la 51%, un nod în gât - 47%, dorința de a „clar gâtlej“ - 42% [8]. Toate simptomele de mai sus nu sunt specifice, așa cum se poate produce cu infecțiile virale respiratorii acute, de încărcare a crescut de voce, alergii, fumatul și consumul excesiv de alcool, etc. ceea ce face ca diagnosticul să fie dificil. Se crede că FLR poate juca un rol important în patogeneza unor astfel de boli ca laringelui noduli falduri vocali, tulburări funcționale ale aparatului vocal, ulcere de contact si granuloame, edem Reinke [11]. Efectele directe asupra mucoasei reflyuktata deosebit de mare în partea din spate a gâtului, astfel încât ulcerul de contact și granulomul sunt de obicei localizate în voce procesează cartilagii aritenoid. Influența FLR asupra dezvoltării și cursul unor boli, cum ar fi papilomatoza recurente respiratorii, stenoza cicatrice, tumori maligne ale laringelui, rămâne dezbătut [12-14], cu toate acestea, ca și problema participării reflux în patogeneza bolilor cronice ale nasului și sinusurilor paranazale. Se crede că un posibil mecanism pentru a explica asocierea dintre FLR și sinuzita cronică include iritația mucoasei nazale și agenți bacterieni cronice, adeziunea la mucoasă. Cu toate acestea, nici o diferenta semnificativa in rata de detectie a continutului stomacului acide in orofaringe la pacientii care sufera de rinita vasomotorie, și la voluntari sănătoși [15]. Deși există dovezi de reflyuktata detectare de înaltă frecvență în nazofaringe la pacienții cu rinosinuzita cronică [16] și de alți cercetători [17] cred că de reflux nu joacă un rol important în patogeneza acestei boli. Bazele fiziologice ale posibilei influențe a FLR la inflamație cronică a tubului Eustachio, ceea ce conduce la otita medie, și în cele din urmă identificate și dezbătute. Un mecanism posibil poate fi inflamarea mucoasei nazofarigelui, ceea ce duce la obstrucția tubului Eustachio, deși poate fi, de asemenea, din cauza reflexului vagal, transmis de la capătul distal al esofagului prin nervul glosofaringian.
„Standardul de aur“ pentru diagnosticul de GERD este monitorizarea pH-esofagiana a esofagului, care permite să se determine tipul de reflux (acid sau alcalin), numărul total de episoade de reflux în timpul nopții și durata acestora (la pH normale esofagian este 5,5-7,0, în cazul de reflux - pH mai mic de 4 sau mai mult 7), comunicarea cu aportul alimentar, poziția corpului. Spre deosebire de diagnosticul GERD, în prezent nu există un "standard aur" clar pentru diagnosticarea FLR. Cei mai mulți medici se bazează pe totalitatea plângerilor pacientului, modificări ale laringelui în timpul laringoscopiei, metode suplimentare de cercetare care să confirme reflux, precum și la schimbări în manifestările clinice, ca răspuns la tratamentul empiric. De la metodele de diagnostic FLR instrumentale sunt cel mai informativ monitorizarea esofagiana pH cu utilizarea simultană a două sonde (faringiene și esofagiene) și impedancemetry intraesophageal [18]. Cu toate acestea, până acum lumea nu a făcut nici o cercetare, care să acopere un număr suficient de voluntari sănătoși, ceea ce ar permite să stabilească standarde de performanță pentru diagnostic precis al FLR cu faringelui de măsurare pH-ului și a esofagului, care este extrem de dificil ca diagnostic instrumental al bolii și posibilitatea de orice fel cercetarea medicală controlată.
În ciuda diferenței dintre simptomele clinice, principiile principale ale tratamentului cu GERD și FLR sunt similare și se desfășoară în mai multe direcții: modificări ale stilului de viață, terapie medicamentoasă, corecție chirurgicală.
Schimbările în stilul de viață includ: normalizarea greutății corporale; reducerea exercițiilor fizice, asociată în special cu înclinarea înainte a trunchiului; sfaturi dietetice - frecvent mese despicate, ultima masa nu mai târziu de câteva ore înainte de culcare, eliminarea sau sever restricționat utilizarea de ciocolată, cafea, ceai, suc si alte bauturi care contin cafeina, precum și produsele care cresc flatulență, alimente calde și picant și alții; refuzul de a fuma, consumul de alcool; posibil - restrângerea sau eliminarea medicamentelor care cresc aciditatea gastrică sau reduce tonusul muscular neted (nitrați, teofilina, antagoniști de calciu, și altele.).
Terapia cu medicamente GERD include utilizarea de medicamente antiacide și alginate, medicamente care afectează motilitatea tractului gastrointestinal (prokinetice) și medicamente antisecretorii.
Cu toate acestea, tratamentul medical atât pentru GERD cât și pentru FLR trebuie făcut ținând seama de faptul că factorul etiologic esențial al patologiei este lipsa barierului antireflux. Aciditatea conținutului gastric poate fi normală sau chiar redusă, i. E. dezvoltarea bolii se datorează în principal ingestiei conținutului gastric într-un sit non-fiziologic pentru aceasta. În acest sens, este recomandabil să se utilizeze alginați, care reduc în scurt timp aciditatea conținutului stomacului. Singurul medicament din acest grup, care a apărut recent în Rusia, este Gaviscon ("Reckitt Benkizer Halsker", Marea Britanie).
Substanțele active din Gaviscon sunt alginatul de sodiu, carbonatul acid de sodiu și carbonatul de calciu. Mecanismul de acțiune al medicamentului este de natură fizică, nu este absorbit în sângele sistemic. Gaviscon ingerare reacționează rapid cu conținutul gastric acid, formând un gel vâscos solid de alginat sau alginat „plută“, având un pH substanțial neutru, care se află pe suprafața conținutului stomacului și previne acidul Marcat, pepsina si bila in esofag. În comparație cu antacidele simple și alte produse alginate, "pluta" rămâne în partea superioară a stomacului mult mai mult. Acest lucru se datorează faptului că de bicarbonat de sodiu reacționează cu acid clorhidric pentru a forma bule de dioxid de carbon „impregnare“ „plută“ alginat, conferindu-i o flotabilitate. Ca urmare, Gaviscon a aruncat în mod eficient previne continutul stomacului in esofag, nu se schimba aciditatea conținutului stomacului, și nu interferează cu procesul digestiv. Mai mult, gelul poate însuși în esofag, protejând astfel mucoasa inflamată favorizează vindecarea ei [19]. De droguri este permis să over-the-contra concediu de la farmacie pentru pacienții cu vârste mai mari de 6 ani. Din cauza lipsei de efecte sistemice Gaviscon aprobat, de asemenea, pentru utilizarea la femeile gravide și mamele care alăptează, și a demonstrat eficacitate ridicată în tratamentul GERD la femeile gravide [20]. Gaviscon utilizat la copii 6 la 12 ani de 5-10 ml pentru copii de peste 12 și adulți numește 10-20 ml după mese și la culcare. Durata tratamentului este de 2 săptămâni sau mai mult.
În cazul eficacității insuficiente a tratamentului sau în cazurile severe, în plus față de antiacide sau alginați prescrise prokinetics, H2-antihistaminice (H2), inhibitori ai pompei de protoni. Prokinetics duce la restabilirea stării fiziologice a esofagului, promova abilitatile motorii, ceea ce duce la o evacuare accelerată a conținutului gastric și crește tonusul sfincterului esofagian inferior. H2-blocanții și inhibitorii pompei de protoni inhibă producerea de celule parietale de acid clorhidric, precum și pepsină; dar blocanții H2 în ultimii ani au fost utilizați mult mai puțin frecvent datorită efectului lor sistemic și eficacității mai scăzute comparativ cu inhibitorii pompei de protoni.
Terapia FLR de droguri ar trebui sa fie mai agresiv si decat tratamentul GERD, care se datorează faptului că laringele este mai susceptibil la reflyuktata efecte daunatoare decat esofagul consumatoare de timp.
Indicații pentru tratamentul chirurgical al GERD si FLR nu sunt rezultate ale tratamentului conservator timp de 6 luni, si viata in pericol conditii, cum ar fi laringospasm, stenoza cicatrice a laringelui, astm, leziuni precanceroase si cancerul de laringe. Chirurgia folosit în general fundoplicatură Nissen, al cărui scop este de a restabili sfincterul esofagian inferior [21].
Trimiteți-le prietenilor: